危重病人的临床营养

危重病人的临床营养广东省人民医院急危重症医学部叶珩2基本理念ENPN策略3一、营养的一些基本理念能量（糖)供给

合成营养原料利用蛋白质02015糖某些器官、细胞只能利用糖肝糖原85克1)占总热量的50%~70%2)肌糖原350克糖是最主要的能源,储备却很少能源不足时需要糖异生或外源补充。糖异生的原因:氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗，必然使器官功能受损。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质)12人体组成分析01体重与体重丢失02人体测量03肌酐身高指数04血清蛋白浓度05免疫能力06判别分析公式07临床分析08主观全面分析09肌肉功能10危重病人低蛋白血症与多种原因有关:炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白logo提高胶体渗透压,抗休克减少水肿和浆膜腔积液降颅压退黄输新鲜冰冻血浆FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是Ⅴ、Ⅷ)输RBC：提高血液携氧能力11EN肠内营养途径并发症适应证和禁忌证内容及制剂1.鼻胃肠管5.手术胃肠造口2.经皮内镜下胃肠造口3.经皮透视下胃肠造口4.腹腔镜下胃肠造口复尔凯螺旋型鼻肠管如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分

消化功能----肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有

部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合IftheGutFunction,usetheGut!如果肠道有点作用就要利用它0102经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸;完全型肠内营养制剂18氨基酸单体制:无需消化、无残渣。口感差、渗透压高、易腹泻。用于肠功能严重障碍。

短肽类制剂:百普素。稍加消化、无残渣。口感较差、渗透压高、易腹泻。用于肠道吸收功能较差。

整蛋白制剂:口感好、渗透压低。瑞素、瑞高含中链甘油三酯，易吸收，不需肉毒碱，但含钠量少。瑞高，1.5kcal/ml，适用于限制入量病人。瑞先、能全力，含膳食纤维。

也可分为粉剂、溶液。前者要加水。小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺细胞的主要能源物质。参与谷胱甘肽的合成。Gln缺乏可致肠屏蔽功能减退、细菌移位、脂肪肝。SCFA是结肠粘膜细胞的主要能量来源;增加结肠的血流量，保护肠粘膜屏障;促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动;维持结肠的正常结构与功能;抑制消化道肿瘤等。

01Compheretal,199702百普力(PEPTISON)百普素水解乳清蛋白＋氨基酸，MCT＋LCT（1：1)渗透压：410mOsm/L.糖尿病专用型：瑞代：70%缓释淀粉(木薯淀粉+玉米淀粉)30%果糖膳食纤维:1.5g/100ml益力佳肺病专用型:益菲佳。

22EN并发症胃肠道并发症-腹泻水样便3次/天或3次以上1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖腹泻腹胀肠蠕动亢进原因胃肠道并发症-恶心呕吐24恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味放置鼻胃管者，潴留量≤200ml;胃肠造口者，≤100ml。

25PN肠外营养输入标题适应证和禁忌证输入标题输入标题输入标题并发症2途径内容及制剂143早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人需急诊手术、术前不可能实施营养支持者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者急性肾衰存在严重氮质血症严重肝衰,肝性脑病严重高血糖尚未控制29途径中心静脉外周静脉PICC管多瓶串输全合一（TNA)隔膜袋不宜加入其它药物胰岛素宜另一通道脂肪的提供3101目的：①供能；②补充必需脂肪酸（EFA)02（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸)03ω—6ω—3ω—604推荐量：1.0～1.5g/kg(NPC的30～40%)0520～24小时持续缓慢滴注06监测:①血浆脂肪廓清试验07血清甘油三脂水平（≤13mmol/L)长链甘油三酯（LCT)含EFA01010203中链甘油三酯（MCT)LCT+MCT（1：1)可用于特殊病人，如肝功能不良0203力能中-长链脂肪乳、力保肪宁含MCT/LCT。01丙氨酰谷氨酰胺（力太，Dipeptiven),不能单独输注。1.5～2.0ml/kg。

02磷制剂:格利福斯，含磷10mmol/支。

03生长激素:思真，0.2IU/kg/w,最好晚上治疗，糖尿病为相对禁忌症，应避开严重应激后的危重期。

01肉毒碱:左旋卡尼汀，静滴，50mg/kg。

02精氨酸:肠外或肠内途径提供25～30g/d。

03补充微量元素钙、镁：20～30mmol/d，磷：10mmol/d（仅供参考)0102胰岛素抵抗（InsulinResistance)1.肝内糖异生↑肝糖产量>血浆清除2.营养支持（外源性糖补充)更易发生高血糖

（机体利用葡萄糖的能力5mg/kg/min)肝内合成脂肪的原料来源太多:肝脏合成能力下降:过多则将产生代谢紊乱。381糖代谢紊乱2肝内瘀胆3加重呼吸衰竭（消耗更多的氧气、产生更多CO2)4加重循环系统的负担39四、营养策略管理容易方法简便,费用节省。允许添加肠道上皮细胞营养底物、可溶性纤维。保留了胃肠道消化,内分泌免疫功能,改善和维持肠道屏障完整。减少细菌移位。营养物质经门静脉输送到肝脏,有利于蛋白质合成。

解决短肠综合症,胃肠道梗阻、胃肠道功能衰竭。解决肠粘膜萎缩,肠道粘膜屏障异常。增加消耗营养物质的能量。适用于重症胰腺炎、高分解状态、围手术期、重要器官功能不全。

EN的优势PN的优势1TEN是重危病人营养支持的最佳模式2TPN是营养支持的不得已模式3EN+PN是营养支持的妥协模式也是今后一段时间的主要实用模式营养供给量

（1)42非蛋白质热卡

（NPC)01NPC:20～35kcal/kg/day,基本需求量25kcal/kg/d01蛋白质（氨基酸)基础需要量为0.8～1.0g/kg/d,相当于氮量0.15g/kg/d。危重病人：1.2～1.5g/kg/d,相当于氮量0.2～0.25g/kg/d。

01各营养物质总热卡的比例为糖：NPC的50％

～60％;脂肪：NPC的40%～50％热氮比:100～150:1水（一般工作量)：30～40ml/kgNaCl:生理需要量，4.5g/d44各危重症的营养原则重危病人营养支持难点在于:蛋白质的分解代谢难以控制,现有的营养学与药理学的治疗无法使其逆转。单纯的营养支持并不能改善重危病人的营养状态,过高无用且有危害

但短时间缺乏营养支持,在恢复期将需更长时间来纠正营养不良轻症病人在7天内可恢复进食,无需进行PN支持。

EN对轻到中度胰腺炎病是安全、有效、价廉的治疗措施。急性重症胰腺炎稳定后（3～4周)，可经空肠管输入EN制剂。

PN:血清甘油三酯<11.3mmol/L时不会诱发胰腺炎，因此输脂肪乳时应控制血清甘油三酯<4.5mmol/L。不含脂肪乳的PN不应超过2周。

肝、肾功能衰竭:因胃肠功能不良，EN宜减量使用。

增加支链氨基酸（BCAA)比例。蛋白质或氨基酸可予0.6～1.2g/kg/d。热量25～35kcal/kg/d。

葡萄糖输注量<150～180g/d。脂肪<1g/kg/d,宜用MCT/LCT配方。

加入谷氨酰胺、蛋氨酸（800mg/d)、磷等。

首选EN。静脉可只输单一成分,也可透析中的PN。

不透析者:必需氨基酸EEA<0.3～0.5g/kg/d。

急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭:蛋白质或氨基酸可予0.8～1.2g/kg/d，透析时1.2～1.5g/kg/d。

亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、α-酮戊二酸、鸟氨酸有利于合成代谢。葡萄糖:脂肪的热量比为2:1。

首选EN限制水分摄入的病人,可选用1.5kcal/ml的EN配方。

PN:热量20～30kcal/kg/d，选用高浓度制剂，以减少液体量，糖脂比为6:4。

EN及PN要求在24小时均匀输入3214首选EN葡萄糖>5mg/kg/min时，CO2的产生显著增加。COPD：可采用高脂配方的EN（17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物)。适当使用生长激素ARDS：鱼油、抗氧化剂1首选EN2可使用缓释淀粉为碳水化合物制剂3增加脂肪比例（单不饱和脂肪酸占脂肪热量的60%～70%)4膳食纤维20～35g/d01脑出血昏迷患者的营养方案03第一周:EN25～30kcal/kg.d05总热量→脂肪乳→葡萄糖→氨基酸02头24～48小时:PN20kcal/kg.d04第二周:EN30～35kcal/kg.dNPC:25kcal/kg/dX50kg=1250kcalFAT：1250kcalX40%=500kcal20%X250mlX9kcal/g=450kcalGlu：1250kcal－450kcal=800kcal20%X1000mlX4kcal/g=800kcalPro:1250kcal÷100÷16%=78.12