2026年医保知识考试试题库及参考参考答案

2026年医保知识考试试题库及参考参考答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家医保局、财政部联合印发的《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于（）元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年（）元。A.640；380B.670；410C.700；420D.720；430参考答案：B解析：2026年居民医保财政补助在2025年640元的基础上新增30元至670元，个人缴费同步从380元提高至410元，同步巩固居民医保住院待遇保障水平，政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。2.职工医保在职职工个人账户划入标准统一调整为本人参保缴费基数的（），单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。A.2%B.3%C.3.5%D.4%参考答案：A解析：按照职工医保门诊共济保障改革要求，在职职工个人缴费部分（缴费基数的2%）全部划入个人账户，单位缴费部分不再划入个人账户，全部进入统筹基金用于门诊统筹、住院等待遇保障。3.2026年职工医保门诊统筹政策范围内年度支付限额不低于统筹地区在职职工年平均工资的（），基层医疗卫生机构门诊报销比例不低于（）。A.2%；50%B.3%；60%C.5%；50%D.6%；60%参考答案：C解析：根据门诊共济改革落地要求，2026年全国所有统筹地区职工医保门诊统筹年度限额不低于在职职工年平均工资的5%，基层医疗机构报销比例不低于50%，二级及以上医疗机构按梯度递减，引导群众基层首诊。4.跨省异地长期居住人员办理医保异地就医备案后，在备案地就医的报销比例执行（）标准。A.参保地规定的本地就医同级别医疗机构报销比例B.备案地就医报销比例下浮10%C.参保地规定的本地就医报销比例下浮10%D.就医地规定的本地就医报销比例参考答案：A解析：2026年跨省异地就医直接结算政策明确，异地长期居住人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）备案后，在备案地定点医疗机构就医执行参保地同级别医疗机构报销比例，不再降低报销比例；临时外出就医人员按参保地规定执行相应的转诊转院下浮比例，下浮比例不超过10%。5.下列医疗费用中，纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.境外就医产生的费用B.健康体检产生的费用C.急诊抢救产生的符合政策的医疗费用D.美容整形产生的费用参考答案：C解析：《社会保险法》明确，应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的费用不纳入医保基金支付范围，健康体检、美容整形等非疾病治疗类项目不属于医保支付范围，急诊抢救符合政策的费用按规定纳入报销。6.2026年国家医保谈判药品“双通道”管理机制要求，谈判药品在定点医疗机构和定点零售药店执行（）的报销政策。A.医疗机构报销比例高于零售药店10%B.统一C.零售药店报销比例高于医疗机构5%D.零售药店报销比例低于医疗机构10%参考答案：B解析：“双通道”管理的核心是保障谈判药品供应，患者在定点医疗机构和定点零售药店购买纳入“双通道”管理的谈判药品，执行统一的支付范围、统一的医保支付标准、统一的报销政策，保障患者用药可及性。7.居民医保大病保险起付线原则上不超过统筹地区上一年度居民人均可支配收入的（），政策范围内支付比例不低于（）。A.50%；60%B.50%；70%C.30%；60%D.30%；70%参考答案：A解析：2026年大病保险政策明确，居民大病保险起付线按不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%确定，政策范围内费用报销比例不低于60%，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。8.医保电子凭证的激活主体是（），参保人可通过国家医保服务平台APP、定点医药机构渠道等激活使用。A.国家医保局B.省级医保部门C.市级医保部门D.定点医疗机构参考答案：A解析：医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，是参保人办理医保业务的唯一身份凭证，全国统一、跨场景互认，激活后可实现扫码就医购药、异地就医备案、医保查询等全业务办理。9.下列关于医保基金使用监管的说法，错误的是（）。A.定点医药机构不得诱导、协助他人冒名就医购药B.参保人不得利用医保待遇转卖药品套取基金C.定点零售药店可以为参保人套取个人账户资金提供便利D.医保行政部门有权查阅、记录定点医药机构的财务、医疗服务相关资料参考答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点医药机构不得为参保人员利用医保待遇套取基金提供便利，不得串换药品、诊疗项目骗取基金，违规行为将面临追回基金、处骗取金额2倍以上5倍以下罚款、解除服务协议等处罚。10.2026年DRG/DIP支付方式改革覆盖所有统筹地区全部符合条件的定点医疗机构，其中DRG是指（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按床日付费参考答案：B解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费，DIP（Diagnosis-InterventionPacket）即按病种分值付费，两种支付方式均是医保基金打包付费的核心方式，引导医疗机构规范诊疗行为、控制不合理费用。11.生育医疗费用报销不包含下列哪项费用（）。A.生育的检查费、接生费、手术费B.生育住院期间的床位费、药费C.计划生育手术的医疗费用D.新生儿护理费用参考答案：D解析：生育医疗费用覆盖女职工生育或职工实施计划生育手术的政策范围内医疗费用，包含检查、接生、手术、住院、药品等费用，新生儿护理费用属于新生儿医保参保后保障范围，不纳入生育医疗费用报销。12.参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限达到男满（）年、女满（）年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工医保待遇。A.25；20B.30；25C.20；15D.全国统一为20；20参考答案：A解析：目前职工医保累计缴费年限由各统筹地区按国家要求确定，全国多数地区执行男满25年、女满20年的标准，部分地区根据本地基金运行情况略有调整，参保人退休时不足缴费年限的可一次性补缴或按年缴费至规定年限后享受退休医保待遇。13.参保人因外伤住院，经核实存在第三方责任人但第三方责任人不支付或者无法确定第三方责任人的，医疗费用由（）先行支付，医保部门有权向第三方责任人追偿。A.个人全额承担B.基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业保险参考答案：B解析：《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基金先行支付后有权向第三人追偿。14.2026年国家医保药品目录中，甲类目录药品的报销政策是（）。A.全部纳入报销范围，按参保地规定的比例报销B.个人先自付10%后再按比例报销C.个人先自付20%后再按比例报销D.不予报销参考答案：A解析：医保药品目录分为甲类、乙类，甲类目录是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，全部纳入政策范围内费用，按规定比例报销；乙类目录是可供临床治疗选择使用、疗效确切、比甲类目录药品价格或治疗费用略高的药品，个人先自付一定比例后再纳入政策范围按比例报销。15.下列哪种情形参保人可以申请医保医疗费用手工报销（）。A.在境外就医的费用B.未办理异地就医备案在非定点医疗机构急诊抢救的费用C.应当由工伤保险支付的费用D.美容整形产生的费用参考答案：B解析：手工报销适用于因急诊抢救未直接结算、异地就医备案后因系统故障无法直接结算、新生儿参保前的政策范围内医疗费用等情形，非疾病治疗、工伤保险支付范围、境外就医等费用不属于医保报销范围，不予手工报销。16.医疗救助的重点救助对象不包含（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.灵活就业参保人员参考答案：D解析：医疗救助面向困难群众实施分类救助，重点救助对象包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，对其经基本医保、大病保险报销后的个人负担政策范围内费用按规定给予救助，灵活就业人员按其参保的险种享受相应医保待遇，不属于医疗救助默认重点救助对象。17.长期护理保险制度2026年实现试点城市全覆盖，其保障对象主要是（）。A.所有参保职工B.因年老、疾病、伤残导致重度失能的参保人员C.所有参保居民D.80岁以上高龄老人参考答案：B解析：长期护理保险重点解决重度失能人员的基本护理保障需求，对符合评定标准的重度失能参保人员，其接受符合规定的机构或居家护理服务产生的费用按规定比例报销，2026年试点阶段优先覆盖职工医保参保人群，逐步向居民医保参保人群拓展。18.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，下列哪种做法符合医保管理规定（）。A.串换诊疗项目将非医保项目纳入医保报销B.超量开药、重复开药C.核验参保人医保凭证，做到人证相符D.分解处方、分解住院提高医保结算额度参考答案：C解析：定点医疗机构提供医保服务时应当严格核验参保人员身份，严禁冒名就医、串换项目、过度诊疗、分解住院等违规行为，对未核验身份导致基金流失的，由医疗机构承担相应责任。19.城乡居民医保集中参保缴费期原则上为每年（），在集中缴费期参保缴费的人员，次年1月1日起享受全年居民医保待遇。A.9月1日至12月31日B.1月1日至3月31日C.6月1日至8月31日D.全年均可缴费参考答案：A解析：居民医保按年度参保缴费，集中缴费期为每年第四季度（9月至12月），正常参保人员缴费后次年全年享受待遇，未在集中期缴费的人员参保设有3个月待遇等待期，特殊群体（新生儿、困难群众等）不设等待期。20.参保人若发现医保基金违法违规使用行为，可通过全国统一的医保服务热线（）进行举报，经查实后按规定给予举报奖励。A.12333B.12345C.12393D.12320参考答案：C解析：12393是全国统一的医疗保障服务热线，承担医保政策咨询、业务查询、投诉举报等功能；12333是人力资源和社会保障服务热线，12345是政务服务便民热线，12320是卫生健康服务热线。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026年我国多层次医疗保障体系的构成包含以下哪些层次（）。A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助参考答案：ABCD解析：我国构建以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障体系，覆盖不同人群的多元化医疗保障需求。2.下列关于职工医保个人账户使用范围的说法，正确的有（）。A.可用于支付参保人本人在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用B.可用于支付参保人本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用C.可用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的个人负担费用D.可用于支付家庭成员参加居民医保、职工大额医疗费用补助等的个人缴费参考答案：ABCD解析：职工医保门诊共济改革后，个人账户使用范围拓展，实现家庭共济，可用于参保人本人及配偶、父母、子女的政策范围内就医购药个人负担费用、参保缴费费用，但不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等非医疗保障范畴支出。3.异地就医备案类型包含以下哪些类别（）。A.异地安置退休人员备案B.异地长期居住人员备案C.常驻异地工作人员备案D.异地转诊人员、异地急诊抢救人员备案参考答案：ABCD解析：异地就医备案分为长期备案和临时备案两类，长期备案包含异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作三类，临时备案包含异地转诊、急诊抢救、其他临时外出就医备案，备案后可实现异地就医费用直接结算。4.下列属于医保基金使用欺诈骗保行为的有（）。A.定点医药机构虚构医药服务、伪造医疗文书票据套取基金B.参保人冒用他人医保凭证就医购药C.参保人利用医保待遇转卖药品、接受返还现金实物等不当利益D.定点医药机构为非定点医药机构提供医保结算服务参考答案：ABCD解析：以上行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为，违规主体将面临行政处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。5.2026年医保支付方式改革的主要付费方式包含（）。A.按疾病诊断相关分组（DRG）付费B.按病种分值（DIP）付费C.按床日付费、按人头付费D.按项目付费（仅适用于不宜打包付费的特殊病例）参考答案：ABCD解析：2026年全国范围内建立以DRG/DIP为主体的多元复合式医保支付方式，针对精神病、安宁疗护等长期住院病例按床日付费，针对基层门诊服务按人头付费，针对特殊复杂病例保留按项目付费，实现支付方式对所有医疗服务场景全覆盖。6.下列人员中，参加2026年城乡居民基本医疗保险时，个人缴费部分由政府按规定给予全额或定额资助的有（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.持证残疾人参考答案：ABCD解析：居民医保参保资助政策对特困人员给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口给予定额资助（资助标准不低于个人缴费标准的80%），对持证残疾人、低保边缘家庭成员等其他困难群体按各地政策给予相应参保资助，确保困难群众应保尽保。7.医保谈判药品“双通道”管理的“双通道”是指通过哪两个渠道供应谈判药品，保障患者用药需求（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.药品生产企业直送D.线上电商平台参考答案：AB解析：“双通道”是指将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构形成互补，解决部分谈判药品在医疗机构“进院难”问题，两个渠道执行统一的医保支付政策。8.下列项目中，基本医疗保险不予支付的有（）。A.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术B.各种减肥、增胖、增高项目C.各种健康体检、预防保健性诊疗项目D.各类器官或组织移植的器官源或组织源（除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外）参考答案：ABCD解析：按照《基本医疗保险诊疗项目范围》规定，以上非疾病治疗类、特需服务类项目均不纳入医保基金支付范围，符合条件的预防性疫苗等公共卫生项目由公共卫生资金承担。9.参保人通过国家医保服务平台APP可办理的医保业务包含（）。A.异地就医备案B.医保缴费记录、消费记录查询C.医保个人账户家庭共济绑定D.医保药品目录、诊疗项目目录查询参考答案：ABCD解析：国家医保服务平台是全国统一的医保线上服务入口，可实现跨省异地就医备案、个人参保信息查询、缴费记录查询、个人账户共济绑定、医保目录查询、定点医药机构查询等全流程线上服务，实现“一网通办、跨省通办”。10.2026年长期护理保险的服务形式包含（）。A.医疗机构护理B.养老机构护理C.居家上门护理D.社区日间照料护理参考答案：ABCD解析：长期护理保险鼓励参保人根据自身需求选择适合的护理服务形式，覆盖机构护理、居家护理、社区护理等多元场景，重点支持居家护理服务，减轻重度失能人员家庭照护负担。三、判断题（共10题，每题1分，对打√，错打×）1.2026年居民医保住院费用政策范围内支付比例稳定在70%左右，职工医保住院费用政策范围内支付比例稳定在80%左右。（）参考答案：√解析：国家医保局明确要求稳定住院待遇水平，不得随意降低参保人住院报销比例，职工医保住院政策范围内报销比例整体稳定在80%左右，居民医保稳定在70%左右。2.参保人办理异地就医备案后，只能在备案地的定点医疗机构就医，不能在其他统筹地区就医直接结算。（）参考答案：×解析：异地长期居住人员备案后，可在备案地所有开通跨省直接结算的定点医药机构就医购药，同时支持在参保地就医直接结算，不影响参保地原有待遇。3.职工医保个人账户里的资金归个人所有，可以结转使用和继承。（）参考答案：√解析：职工医保个人账户本金和利息归个人所有，当年未使用完的资金可结转下一年度继续使用，参保人死亡的个人账户余额可依法继承。4.参保人参加商业健康保险的，可以不参加基本医疗保险。（）参考答案：×解析：基本医疗保险是国家法定的保障性制度，参保人应按规定参加基本医疗保险，商业健康保险是基本医疗保险的补充，不能替代基本医疗保险。5.定点零售药店可以将生活用品、保健品等串换成医保药品为参保人刷医保卡结算。（）参考答案：×解析：定点零售药店串换非医保物品结算属于欺诈骗保行为，一经查实将面临追回基金、罚款、解除服务协议等处罚。6.新生儿出生后90天内按规定办理居民医保参保缴费的，自出生之日起享受出生当年的居民医保待遇。（）参考答案：√解析：新生儿参保“落地险”政策明确，出生后90天内参保缴费的，待遇追溯至出生之日，无需缴纳等待期费用，保障新生儿医疗需求。7.基本医疗保险统筹基金可以用于支付参保人在境外就医发生的医疗费用。（）参考答案：×解析：《社会保险法》明确境外就医费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。8.大病保险对特困人员、低保对象等困难群众取消年度最高支付限额。（）参考答案：√解析：困难群众大病保险倾斜政策明确，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线，进一步减轻困难群众高额费用负担。9.医保电子凭证只能在参保地使用，不能跨省使用。（）参考答案：×解析：医保电子凭证全国统一标准、跨地区互认，可在全国所有开通医保电子凭证应用的定点医药机构使用，支持跨省异地就医直接结算。10.参保人不得重复享受职工医保和居民医保待遇，不得重复报销医疗费用。（）参考答案：√解析：基本医疗保险遵循“就高不重复”原则，参保人同一时间段内不得同时参加职工医保和居民医保，不得重复报销同一笔医疗费用，重复参保的人员需按规定保留一个参保关系，清理重复参保关系。四、案例分析题（共2题，每题30分）1.案例：某市参保居民张某，2026年3月因突发心梗在居住地B省某三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案，住院总费用12万元，其中政策范围内费用10万元；张某为低保对象，所在统筹地区居民医保三级医院住院报销比例为65%，临时异地就医未备案的政策范围内费用下浮10%报销；居民大病保险起付线为1.3万元，政策范围内费用报销比例65%，低保对象大病保险起付线降低50%、报销比例提高10个百分点、取消封顶线；医疗救助对低保对象经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人负担费用按70%比例救助。请计算张某本次住院总共可享受的医保报销金额，并说明政策依据。参考答案：张某本次住院符合急诊抢救异地就医政策，按规定享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，具体报销金额计算如下：（1）基本医保报销：张某属于临时急诊异地就医未备案，按政策报销比例下浮10%，即三级医院报销比例为65%×（1-10%）=58.5%；政策范围内费用10万元，基本医保报销金额为100000×58.5%=58500元；基本医保报销后政策范围内个人负担金额为100000-58500=41500元。（10分）（2）大病保险报销：张某为低保对象，大病保险起付线降低50%，即起付线为13000×50%=6500元；报销比例提高10个百分点，即报销比例为65%+10%=75%；可纳入大病保险报销的费用为41500-6500=35000元，大病保险报销金额为35000×75%=26250元；大病保险报销后政策范围内个人负担金额为41500-26250=15250元。（10分）（3）医疗救助报销：低保对象政策范围内个人负担费用按70%救助，即医疗救助金额为15250×70%=10675元。（5分）总报销金额=58500+26250+10675=95425元，