2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案

2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025版《医疗质量安全核心制度要点》修订要求，首诊负责制中首诊医师的界定标准是（）A.首个接诊患者的执业医师B.患者挂号对应科室的首位接诊执业医师，含合规开展执业活动的规培医师、进修医师C.患者入院后分配的管床医师D.急诊科室首位接诊的医师答案：B解析：2025版核心制度明确，首诊医师指患者本次就诊流程中，在相应诊疗环节首位接诊的、符合执业资质要求的医师，包括在本机构备案后独立开展执业活动的规范化培训医师、对口支援进修医师；未取得独立执业资质的规培医师、实习医师接诊后，需由其带教的具备资质医师承担首诊责任。2.三级查房制度要求，主任医师（或副主任医师）每周至少查房（）次，查房记录需在查房结束后（）小时内完成A.1；12B.2；24C.2；12D.1；24答案：B解析：2025版核心制度优化了三级查房时效要求：主任医师/副主任医师每周至少查房2次，重点覆盖疑难、危重、新入院、术后3天内及存在医疗安全隐患的患者；查房记录需在查房结束后24小时内由管床医师或查房指定医师书写完成，并由查房医师审核签名。3.按照2025版《病历书写基本规范》修订要求，门（急）诊病历记录的完成时限是（）A.患者就诊结束后6小时内B.患者就诊结束后即刻C.患者就诊结束后12小时内D.当天下班前答案：B解析：新规明确门（急）诊病历需在接诊时即刻完成，记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名，严禁事后补记、追记。4.普通会诊要求受邀科室在发出会诊申请后（）小时内安排具备资质的医师完成会诊，急会诊需在（）分钟内到位A.24；10B.12；10C.24；15D.48；15答案：A解析：会诊制度时效要求：普通会诊（含科间会诊、门诊会诊）受邀方需在24小时内安排主治及以上职称医师完成，会诊记录即刻书写；急会诊（指患者存在生命体征不稳定、病情急剧恶化等紧急情形）受邀医师需在10分钟内到达会诊现场，严禁以未缴费、手续不全等理由延误急会诊。5.急危重症患者抢救完成后，抢救记录需在（）小时内据实补记，记录时间需精确到（）A.6；分钟B.12；小时C.6；小时D.24；分钟答案：A解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救的医护人员姓名及职称、上级医师指导意见等，所有时间节点需精确到分钟，补记内容需注明“补记”字样。6.按照手术分级管理要求，四级手术的术者需具备（）及以上职称，且完成本机构手术资质准入备案A.主治医师B.副主任医师C.高年资主治医师（从事本专业工作8年以上）D.主任医师答案：B解析：2025版手术分级管理制度明确，四级手术、新技术新项目手术、涉及重大器官切除的手术，术者原则上需具备副主任医师及以上职称；高年资主治医师经科室考核、医务部审批通过后，可在上级医师现场指导下开展部分限定范围内的四级手术。7.术前讨论制度要求，四级手术、高龄（≥75岁）患者手术、存在严重基础疾病的患者手术，需在术前（）天完成全科术前讨论A.1B.2C.3D.7答案：A解析：术前讨论完成时限需在手术医嘱下达前，其中四级手术、高危患者手术、非计划再次手术需至少提前1天完成全科范围内的术前讨论，讨论记录需明确手术指征、手术方案、风险预案、术后注意事项等内容，由主持人审核签名。8.死亡病例讨论需在患者死亡后（）天内完成，存在医疗纠纷隐患的死亡病例需在（）小时内完成讨论A.7；24B.7；48C.14；24D.14；48答案：A解析：2025版核心制度调整了死亡病例讨论时限：普通死亡病例需在死亡后1周内完成讨论；尸检病例需在尸检病理报告出具后3天内完成补充讨论；存在医疗纠纷隐患、涉及非正常死亡的病例，需在死亡后24小时内由科主任主持完成讨论，必要时邀请医务部、法务部门人员参与。9.根据病历书写规范要求，入院记录需在患者入院后（）小时内完成，首次病程记录需在入院后（）小时内完成A.24；8B.12；8C.24；12D.48；24答案：A解析：入院记录由管床医师在患者入院后24小时内完成，内容需包含患者一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划；首次病程记录需在入院8小时内完成，其中诊断依据、鉴别诊断需具有针对性，严禁照搬模板。10.查对制度要求，为患者实施手术、输血、给药等操作前，需至少同时使用（）种患者身份识别方式，禁止仅以床号作为识别依据A.2B.3C.1D.4答案：A解析：患者身份识别需同时使用姓名、身份证号/住院号/腕带二维码等两种以上方式，输血、手术、特殊检查、高危药品给药前需实施双人核对，确认信息无误后方可操作。11.手术安全核查需在（）三个环节分别开展，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成A.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前B.患者入手术室前、麻醉实施前、手术开始前C.麻醉实施前、手术切皮前、患者缝合结束后D.患者入手术室时、手术开始前、患者返回病房前答案：A解析：手术安全核查三个固定节点为麻醉实施前、手术开始前（切皮前即刻）、患者离开手术室前，每一个节点核查内容需逐项确认，核查表填写完整后三方签名，严禁提前填写或事后补填。12.临床用血审核制度要求，同一患者一天申请备血量达到（）的，需由科主任核准签发后报医务部审批A.800mlB.1600mlC.2000mlD.1000ml答案：B解析：临床用血分级审核要求：备血量少于800ml的由主治医师及以上职称医师申请，上级医师核准签发；备血量在800ml至1600ml的，由主治医师申请，科主任核准签发；备血量达到或超过1600ml的，由科主任核准后报医务部审批，紧急抢救用血可事后3个工作日内补办审批手续。13.按照2025版病历书写规范要求，电子病历打印后需由相应医师（）确认，严禁代签、漏签A.手写签名B.电子签名C.印章签名D.可由护士代签答案：A解析：纸质打印的电子病历需由记录医师、审核医师在页面指定位置手写签名，电子签名仅在具备可靠电子认证（CA认证）的系统内生效，未取得CA认证的电子病历打印后必须手写签名，签名需清晰可辨。14.疑难病例讨论制度要求，患者入院（）天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重的病例，需开展科室疑难病例讨论A.3B.5C.7D.10答案：C解析：患者入院7天诊断不明确、治疗过程中病情突然加重、出现严重并发症、涉及多学科诊疗的病例，需由科主任或副主任医师以上职称人员主持开展疑难病例讨论，讨论记录需明确下一步诊疗方案，记录在病程中。15.分级护理制度要求，特级护理患者的护理记录需（）记录，一级护理患者至少每（）小时巡视1次A.随时；1B.每小时；2C.随时；2D.每30分钟；1答案：A解析：特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者，护理记录需随时记录患者生命体征、出入量、治疗措施、病情变化；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者，至少每1小时巡视1次。16.新技术和新项目准入制度要求，拟开展的新技术新项目需经过（）审批通过后方可临床应用，实施过程中需建立全程追踪台账A.科室主任B.医务部C.医疗技术临床应用管理委员会D.分管院长答案：C解析：所有首次在本机构开展的医疗新技术、新项目，需经科室初审、医务部形式审查后，提交医院医疗技术临床应用管理委员会，对技术安全性、有效性、人员资质、应急处置能力进行论证，审批通过后方可开展，实施满1年后需进行安全性、有效性评估，决定是否转为常规技术。17.病历书写中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用单线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名B.用涂改液覆盖错字后书写正确内容C.刮除错字后重新书写D.直接将错字涂黑后书写正确内容答案：A解析：病历书写过程中出现错字时，需用红色或蓝黑色墨水单线划错字，不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原字迹，需在错字旁标注正确内容，注明修改时间并签名，上级医师修改下级医师病历时，需注明修改日期并签名。18.值班交接班制度要求，值班医师需在接班后（）小时内完成所辖病房患者的床旁交接，重点交接危重、新入院、术后患者A.1B.2C.0.5D.3答案：A解析：交接班需做到书面交接、口头交接、床旁交接“三到位”，值班医师接班后1小时内完成重点患者床旁交接，交接班记录需双方签字确认，交接班期间发现患者病情变化，由交班医师负责处置，接班医师配合。19.按照抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物需经（）及以上职称医师开具，且需有抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意A.主治医师B.副主任医师C.主任医师D.高年资主治医师答案：B解析：抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，临床应用需经副主任医师及以上职称人员开具处方，且经具有特殊使用级抗菌药物会诊资质的医师（感染科、重症医学科、呼吸科高级职称医师）会诊同意后方可使用。20.信息安全管理制度要求，电子病历系统的修改痕迹需永久保留，修改记录需包含修改人、修改时间、修改内容，患者出院后病历需在（）小时内完成归档A.24B.48C.72D.7答案：C解析：患者出院、转科后，管床医师需在72小时内完成所有出院记录、病程记录、知情同意书等病历资料的整理，经质控医师审核后完成归档，归档后的病历原则上不得修改，确需修改的需提交病历修改申请，说明修改理由，经医务部审批后留存修改痕迹。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.2025版医疗质量安全核心制度包含以下哪些内容（）A.首诊负责制度、三级查房制度B.会诊制度、分级护理制度C.值班和交接班制度、疑难病例讨论制度D.急危重患者抢救制度、术前讨论制度E.死亡病例讨论制度、查对制度F.手术安全核查制度、手术分级管理制度G.新技术和新项目准入制度、危急值报告制度H.病历管理制度、抗菌药物分级管理制度I.临床用血审核制度、信息安全管理制度答案：ABCDEFGHI解析：2025版核心制度在2018版18项核心制度基础上，将原“医患沟通制度”内容融入各制度执行要求，未新增制度条目，明确18项制度为医疗机构医疗质量安全管理的刚性要求，各机构不得随意删减核心制度条目。2.以下属于病历书写基本要求的有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写需使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文C.病历书写需使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABCDE解析：所有选项均为《病历书写基本规范》明确的基本要求，其中需注意：数字使用需执行《出版物上数字用法》，日期采用公历纪年，记录时间采用24小时制。3.以下关于危急值报告的要求，正确的有（）A.检验检查科室发现危急值后，需第一时间通知临床科室，不得由第三方转达B.临床科室接获危急值报告后，需在10分钟内做出处置响应C.危急值报告记录需包含报告时间、报告人、接获人、危急值内容、处置措施D.接获危急值后需立即复述确认信息无误，对结果存疑的需立即重新采集标本复查E.门诊患者危急值需同步通知患者本人或其授权家属，做好记录答案：ABCDE解析：危急值指检验检查结果提示患者可能存在生命危险的异常数值，报告需遵循“谁发现、谁报告，谁接获、谁记录、谁处置”的原则，所有环节需闭环管理，严禁漏报、迟报、处置不及时。4.以下医疗活动中，需要签署书面知情同意书的有（）A.手术、麻醉、输血B.特殊检查、特殊治疗C.临床试验、医疗新技术新项目应用D.患者病情危重、存在生命危险E.自动出院、放弃抢救答案：ABCDE解析：《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》明确，上述情形需向患者或其法定代理人、授权委托人充分告知风险、替代方案等内容，签署书面知情同意书；知情同意书签署需为患者本人，患者不具备完全民事行为能力或无法签署的，由其法定代理人或授权委托人签署，紧急情况下无法取得家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施，记录在病程中。5.关于手术分级管理，以下说法正确的有（）A.手术分为四级，一级手术风险低、过程简单、技术难度低B.医疗机构需建立手术医师资质动态管理台账，每2年开展一次手术资质重新考核C.非计划再次手术需上报医务部，由科主任主持开展术前讨论D.外院邀请本院医师外出手术，需经医务部审批备案，不得私自外出开展手术E.急诊抢救情况下，医师可越级开展手术，术后需在24小时内补办越级手术审批手续答案：ABCDE解析：所有选项均符合手术分级管理制度要求，其中非计划再次手术指同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的非计划再次手术，属于高风险医疗事件，需按不良事件上报流程上报。6.以下关于病程记录的书写要求，正确的有（）A.对病危患者需根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟B.对病重患者，至少2天记录1次病程记录C.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录D.术后患者需连续3天书写术后病程记录，记录患者术后恢复情况E.患者病情变化、调整治疗方案、有创操作后需及时记录病程答案：ABCDE解析：病程记录需反映患者病情演变、诊疗措施调整、疗效评估等内容，严禁复制粘贴前次病程内容导致记录雷同，术后首次病程记录需在手术结束后即刻完成，由参加手术的医师书写。7.输血治疗前需完成的工作包括（）A.完善输血前相关检查，包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染性标志物筛查B.向患者或家属告知输血风险，签署输血治疗知情同意书C.由两名医护人员共同核对患者信息、血型、交叉配血结果、血袋信息D.输血过程中严密观察患者有无输血不良反应，输血开始后15分钟需重点观察E.输血完成后将血袋送回输血科保存24小时备查答案：ABCDE解析：临床输血需严格执行核对流程，输血前需严格掌握输血指征，严禁无指征输血；输血过程中出现不良反应需立即停止输血，按照输血不良反应处置流程处理，上报不良事件。8.三级查房中，主治医师查房的内容包括（）A.对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查B.听取下级医师和护士对病情的汇报，评估诊疗方案执行效果C.决定患者出院、转科、会诊等事项D.核查病历书写质量，纠正下级医师诊疗及病历书写中的错误E.对下级医师进行临床教学指导答案：ABCDE解析：主治医师查房每日至少1次，查房需覆盖所管组所有患者，其中新入院患者需在入院48小时内完成主治医师查房记录，内容需包含对诊断、鉴别诊断的分析，诊疗方案的调整意见。9.以下属于病历范畴的资料有（）A.门（急）诊病历、入院记录、病程记录B.知情同意书、手术及麻醉记录、护理记录C.检验报告、病理报告、医学影像检查资料D.医嘱单、体温单、出院记录E.医患沟通记录、医疗费用清单答案：ABCD解析：医疗费用清单属于收费凭证，不属于病历范畴；其余选项均为法定病历资料，其中门诊病历由患者自行保管的，医疗机构需留存电子版或复印件归档，住院病历由医疗机构统一保管，保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。10.抗菌药物临床应用的基本原则包括（）A.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物B.按照药物的抗菌作用、适应证、体内过程和不良反应选择药物C.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案D.预防性使用抗菌药物需严格把握用药指征，严格控制预防用药时长E.特殊使用级抗菌药物可根据经验直接使用，无需会诊答案：ABCD解析：特殊使用级抗菌药物使用必须经会诊同意，不得随意经验性使用；抗菌药物使用需严格遵循指征，Ⅰ类切口手术预防用药时长不超过24小时，心脏手术等特殊情况可延长至48小时。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.首诊医师对非本专业范畴的患者，可直接让患者到相应科室就诊，无需书写接诊记录。（）答案：×解析：首诊医师对急危重症患者需先行抢救，不得以不属于本专业范畴为由拒绝接诊；对非急危重症患者需评估病情，完成必要的接诊记录后，按照转诊流程联系相应科室接诊，做好交接。2.电子病历系统中，医师可使用其他医师的账号登录系统书写病历，只要最终由实际书写医师签名即可。（）答案：×解析：信息安全制度要求，医师需妥善保管本人系统账号及密码，严禁转借他人使用，所有操作需由本人账号完成，出现账号泄露导致的不良后果由账号持有人承担。3.急会诊时，若会诊医师正在开展其他手术，可安排进修医师或规培医师先到场查看患者。（）答案：×解析：急会诊需由具备独立执业资质、总值班或科室安排的值班医师10分钟内到场，进修医师、未取得独立资质的规培医师不得单独承担急会诊任务。4.患者入院时存在的外伤、皮肤压疮等情况，需在入院记录体格检查中如实描述，必要时拍照留存。（）答案：√解析：入院查体需客观记录患者入院时的皮肤、肢体等状况，避免后续出现压疮、外伤等不良事件时无法界定责任，留存的影像资料需归入病历档案。5.术前讨论中若参与人员意见不一致，需按照职称最高的医师意见确定手术方案，无需记录其他不同意见。（）答案：×解析：术前讨论需如实记录所有参与人员的意见，存在不同意见时需充分讨论，最终由主持人确定手术方案，不同意见需完整记录在讨论记录中。6.危急值接获后，若医师正在进行其他操作，可在操作完成后再查看患者、进行处置。（）答案：×解析：接获危急值后需在10分钟内对患者进行评估，采取相应处置措施，不得延误。7.住院患者的出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。（）答案：√解析：出院记录是患者住院诊疗的总结性资料，需在出院后24小时内完成，交予患者或其家属，同时归档留存。8.护理记录属于护理人员书写的资料，医师无需查看或核对。（）答案：×解析：医师需及时查看护理记录，了解患者生命体征、出入量、护理措施落实情况，对护理记录中反映的病情变化及时处置，确保医护记录一致性。9.开展死亡病例讨论时，需重点总结诊疗过程中的经验教训，提出改进措施，不得对责任人员进行批评。（）答案：×解析：死亡病例讨论需坚持实事求是原则，客观分析诊疗过程中存在的问题，明确责任，提出整改措施，达到持续改进医疗质量的目的。10.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估、反馈制度，病历质量纳入医师绩效考核、职称评审指标体系。（）答案：√解析：病历质量是医疗质量的核心组成部分，需建立院、科两级质控体系，定期开展病历质量督查，督查结果与个人绩效、职称晋升、评优评先挂钩。四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025版三级查房制度中各级医师的查房频次及核心职责。答案：（1）住院医师：每日至少查房2次，上午、下午各1次，对所管患者实行24小时负责制，核心职责包括全面掌握患者病情变化，及时书写病程记录，落实上级医师诊疗意见，观察患者治疗效果，及时向上级医师汇报患者病情异常变化。（2）主治医师：每日至少查房1次，核心职责包括对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不佳的患者进行重点检查，审核下级医师书写的病历，确定患者诊断、治疗方案调整，决定患者会诊、转科、出院等事项，指导住院医师开展诊疗工作。（3）主任医师/副主任医师：每周至少查房2次，核心职责包括解决疑难复杂病例的诊疗问题，审核四级手术、高危患者的诊疗方案，对下级医师进行教学指导，抽查病历书写质量，主持疑难病例、术前病例讨论，评估科室医疗质量安全风险。2.简述病历书写中需要在24小时内完成的记录类型。答案：需在24小时内完成的病历记录包括：（1）入院记录；（2）主任医师/副主任医师查房记录；（3）普通会诊记录；（4）出院记录；（5）死亡记录；（6）手术记录（术后24小时内由术者或第一助手完成）；（7）转入记录（患者转科后24小时内由转入科室医师完成）；（8）有创操作记录（操作完成后24小时内即刻书写）。3.简述急危重患者抢救制度的核心要求。答案：（1）全院各科室需建立急危重患者抢救绿色通道，实行先抢救、后缴费原则，任何科室和个人不得因费用、手续问题延误抢救。（2）抢救过程由现场职称最高的医师统一指挥，所有参与抢救人员需服从指挥，密切配合。（3）抢救过程中用药、输血、操作等需严格执行查对制度，所有口头医嘱需在执行前复述确认，抢救结束后即刻补开医嘱。（4）抢救记录需在6小时内据实补记，记录需包含抢救时间、措施、患者病情变化、参与人员信息等，时间精确到分钟。（5）抢救过程中需及时向患者家属告知病情、抢救措施、风险及预后，签署知情同意书，做好沟通记录。4.简述手术安全核查三个环节的核查重点。答案：（1）麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、腕带信息）、手术部位、手术方式、麻醉方式、术前知情同意书签署情况、麻醉前用药、过敏史、备血情况、影像资料携带情况，确认患者禁食禁水时间，评估麻醉风险。（2）手术开始前（切皮前）：由手术医师主持，三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、手术风险预警内容（如大出血、过敏、脏器损伤等预案准备情况）、抗菌药物皮试及术前30分钟给药情况、植入物准备情况、特殊器械准备情况，确认所有人员知晓手术风险及预案。（3）患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核对患者身份、手术方式、术中出血量、输液输血量、术中用药、引流管放置情况、皮肤完整性、标本送检情况、术后交接注意事项，确认患者生命体征平稳后方可送出手术室。5.简述2025版病历质量评价中单项否决的情形（即直接判定为丙级病历的情况）。答案：存在以下情形之一的直接判定为丙级病历：（1）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录、出院记录等核心记录；（2）病历存在伪造、篡改、涂改，隐瞒患者真实病情或诊疗经过的情况；（3）手术、麻醉、输血、特殊治疗等高危诊疗活动无患者或家属签署的知情同意书；（4）非执业医师或未在本机构备案的医师独立书写病历且无上级医师审核签名；（5）手术记录未记录手术过程、术中出血量、病灶切除情况、植入物信息等核心内容，存在关键信息缺失；（6）记录内容存在明显矛盾，如医护记录不一致、时间逻辑混乱、左右侧手术部位记录错误且未更正；（7）死亡病例未按要求开展死亡病例讨论，无死亡记录；（8）电子病历存在替写、代签，无修改痕迹且无审批记录。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者男性，78岁，因“突发胸痛2小时”到某医院急诊就诊，急诊首诊医师为心血管内科规培医师（已在机构备案独立值班），初步判断为急性心肌梗死，需立即行急诊PCI手术，因患者未带身份证、未缴纳费用，医师要求患者家属先去办理就诊卡、缴费后再启动导管室，等待20分钟后患者突发室颤，经抢救无效死亡。请结合核心制度分析该案例中存在的问题及整改措施。答案：存在的问题：（1）违反首诊负责制要求：首诊医师对急危重症患者未履行先抢救义务，以未办卡、未缴费为由延误抢救时机，首诊医师虽为规培医师但已备案独立值班，需承担首诊责任。（2）违反急危重患者抢救制度：急性心肌梗死属于急危重症，需启动急诊绿色通道，严格执行先抢救、后缴费原则，医院流程设置存在缺陷