院感暴发风险排查记录表

院感暴发风险排查记录表一、使用说明这张表的价值不在于“填完”，而在于“触发行动”——每一处“不符合”都必须转化为限时整改闭环。本表适用于全院各临床、医技科室的医院感染暴发风险排查，由医院感染管理科（以下简称感控科）牵头组织，科室感控小组具体执行。排查频次按风险等级动态调整：普通病区每季度全覆盖1次，ICU、新生儿室、手术室、血透室、内镜中心等重点科室每月1次；出现聚集性感染病例、耐药菌暴发苗头或环境卫生学监测连续超标时，立即启动专项排查，不限频次。排查实行“一科一表、一患一档”，排查人需在表内签署姓名、记录具体量化结果，不得填写“基本符合”“大致达标”等模糊结论。涉及患者隐私的信息（如姓名、住院号、电话）使用脱敏格式：姓名记“张某某”、住院号记“ZY-XXXX”、电话记“138******”。每次排查结束后24小时内，科室将本表复印件交感控科备案，原始件科室留存至少3年。感控科在5个工作日内对I、II级风险项进行现场复核，复核结果纳入科室月度感控绩效考核。二、排查项目与判定标准院感暴发极少由单一因素引发，而是多个失效点在同一时段叠加的结果，因此排查必须覆盖手卫生、消毒、隔离、环境、废物、侵入性操作、抗菌药物、耐药菌八条主线。每条排查项按“排查内容→量化合格线→预警阈值→高风险阈值→处置动作”展开，排查人员需逐项核实并记录实测值或观察值，不得凭印象勾选。（一）手卫生排查内容：手卫生依从率、手卫生设施配置、干手用品、手套使用规范性。手卫生依从率：采用直接观察法，由经过培训的感控护士或专职人员隐蔽观察，每科室每次观察不少于30个手卫生时机（查房接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）。合格线：依从率≥80%。预警阈值：60%～79%。高风险阈值：<60%。处置动作：依从率<60%时，科室24小时内组织全员手卫生再培训，感控科48小时内组织暗访复查，复查仍<60%由分管院长约谈科主任、护士长。手卫生设施配置：每床配备1瓶快速手消毒剂（含醇量60%～95%），效期在瓶体标识内；治疗车、查房车、病历车每车配1瓶挂式手消；洗手池与床位数比≤1:2（普通病房）、≤1:1（ICU），水龙头为非手触式（感应式或脚踏式）。不合格项：手消空瓶未及时补充、洗手池无皂液或干手设施。处置：当日补齐，并纳入每周设施巡查表。干手用品：必须使用一次性擦手纸或灭菌毛巾，禁止公用毛巾、白大褂擦手。一次性擦手纸抽纸盒每48小时更换，空盒不得重复填塞。手套使用：接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜或破损皮肤时应戴一次性医用橡胶检查手套，操作结束脱手套后必须立即手卫生，严禁戴手套代替洗手、戴同一副手套连续接触不同患者。（二）消毒灭菌排查内容：压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒剂浓度、灭菌物品包装与存放、消毒效果监测。压力蒸汽灭菌器：每锅次物理监测（温度、压力、时间记录）合格；每包外化学指示胶带变色合格；植入物每批次加放包内化学指示卡并做生物监测，生物监测合格后方可放行；每周至少1次嗜热脂肪杆菌芽孢生物监测，B-D试验每日首锅执行。生物监测阳性时处置：该灭菌器立即停用，召回当日所有灭菌物品，查找原因（装载过密、冷空气残留、蒸汽饱和不足），连续3次生物监测合格后方可重新启用。低温灭菌（过氧化氢等离子体/环氧乙烷）：每锅次化学指示卡变色合格；每天至少1次生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢）；环氧乙烷灭菌物品解析时间≥12小时（60℃通风条件下），残留量≤20mg/m³。严禁将油剂、粉剂、液体使用过氧化氢等离子体灭菌。消毒剂浓度监测：含氯消毒剂每日现配现用，使用测试卡比对浓度：普通环境和物表擦拭浓度500mg/L，血液/体液/呕吐物/排泄物污染时浓度2000mg/L，结核分枝杆菌污染时5000mg/L。戊二醛使用前浓度监测：使用中浓度≥1.8%（连续使用≤14天，每天监测）；邻苯二甲醛（OPA）浓度≥0.3%（连续使用≤14天）。消毒剂过期或浓度不达标：立即更换，50升范围内已消毒物品重新处理。灭菌物品包装与存放：棉布包装无破损、无污渍，有效期7天（环境温度24℃以下、湿度<70%）；纸塑袋/皱纹纸有效期180天；无纺布有效期14天。存放于清洁、干燥、通风良好的无菌物品柜，距地≥20cm、距墙≥5cm、距天花板≥50cm。过期或包装破损物品视为污染，重新灭菌。消毒效果监测：使用中灭菌用消毒剂染菌量应无菌生长；皮肤黏膜消毒剂染菌量≤10CFU/mL，致病性微生物不得检出；消毒内镜菌落数≤20CFU/件，灭菌内镜无菌。（三）隔离措施排查内容：多重耐药菌隔离、空气隔离、飞沫隔离、接触隔离执行情况。多重耐药菌（MDRO）隔离：MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA等目标菌检出后，临床科室需在接到微生物报告2小时内下达“接触隔离”医嘱，24小时内落实单间隔离或同类病原体患者集中安置；床旁悬挂蓝色接触隔离标识；配备专用听诊器、血压计、体温计、止血带，用后立即清洁消毒；听诊器膜面每次使用后75%酒精擦拭，袖带每周清洗1次；患者转科、外出检查前通知接收科室做好防护。隔离解除条件：连续2次（间隔>24小时）主动筛查培养阴性或感染治愈。空气隔离（肺结核、麻疹、水痘、播散性带状疱疹）：患者安置于负压病房（换气次数≥12次/h）或通风良好单间；进入人员佩戴N95口罩（佩戴前做密合性测试）；门保持关闭；转运患者时患者佩戴医用外科口罩，转运人员佩戴N95。飞沫隔离（流感、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、新型冠状病毒感染）：单间或同病种集中；近距离（≤1米）操作或接触时佩戴医用外科口罩；患者咳嗽、打喷嚏时使用纸巾或肘部遮挡。接触隔离（艰难梭菌、诺如病毒、疥疮、大面积烧伤感染）：单人单间优先；进入房间前穿一次性隔离衣、戴手套，离开房间前脱去并洗手；患者出院或转科后终末消毒使用5000mg/L含氯消毒剂或2000mg/L过氧乙酸擦拭所有表面。（四）环境清洁与消毒排查内容：高频接触表面、空气净化、水系统、清洁工具管理。高频接触表面（门把手、床栏、呼叫器、开关面板、输液架、床头柜、卫生间扶手）：普通病区每日清洁消毒2次，ICU/新生儿室每日3次，污染时随时消毒。ATP生物荧光检测合格线≤250RLU；荧光标记法清除率≥90%。预警阈值：ATP250～500RLU或清除率80%～89%；高风险阈值：ATP>500RLU或清除率<80%。处置：预警时加倍频次并培训保洁人员；高风险时当日重新擦拭，感控科48小时内复查。空气净化：洁净手术室、洁净ICU每季度检测尘埃粒子数（手术区≥95%置信度下百级手术间0.5μm粒子≤3.5×10³个/m³）和沉降菌（百级手术间≤0.2CFU/30min·φ90皿，千级≤0.75CFU/30min，万级≤1.5CFU/30min）；非洁净区域通风每天≥2次，每次≥30分钟；使用循环风紫外线空气消毒器的病房每季度检测紫外线灯管辐照强度≥70μW/cm²。沉降菌或尘埃粒子超标：该手术间停用，更换高效过滤器，连续3次复测合格后开放。水系统：口腔科手机水路、牙椅水路每月监测菌落数≤500CFU/mL；透析用水细菌数≤100CFU/mL、内毒素≤0.25EU/mL；供水系统军团菌非检出状态（培养阴性）。超标处置：立即停止诊疗操作，采用500mg/L含氯消毒剂冲洗管路30分钟，复测合格后恢复。清洁工具（拖把、抹布、地巾）：分区使用（病房、办公区、卫生间颜色区分），用后集中清洗消毒，拖把头每1个房间或每20m²更换1次；抹布每1个患者单元或每2m²更换1次。严禁拖把、抹布混区反复浸泡于同一桶内。（五）医疗废物管理排查内容：分类收集、锐器盒、交接转运、暂存点。分类收集：感染性废物（黄色专用包装袋）、损伤性废物（锐器盒）、病理废物（红色包装袋）、药物性废物（褐色包装袋）分开放置，不得混装；包装袋或锐器盒外贴中文标签，标注产生科室、废物类别、产生日期。符合率100%，发现混装1件即视为不合格。锐器盒：盛装至3/4满时封口，严禁满溢；封口后不可再次打开；锐器盒一次性使用，不得倾倒、再利用。锐器盒放置高度距地面≤1.2m，便于投放。交接转运：科室与医疗废物专职人员双向交接签字，记录重量、类别、时间（精确到分钟，24小时制）；转运路线避开清洁区、食堂、药房；转运车专用密闭，每日消毒2次。医疗废物在科室暂存≤24小时，在院内暂存点≤48小时。暂存点：远离医疗区、食品加工区、人员密集区和生活垃圾存放点，距离交通要道>20m；设防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏、防雨水设施；地面和1.0m高的墙裙防渗处理；清洗废水排入医疗废水消毒系统。（六）侵入性操作相关感染预防排查内容：中央血管导管（CVC/PICC）、呼吸机、导尿管、手术部位感染防控。中央血管导管：置管时最大无菌屏障（术者戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖大无菌单）；穿刺点首选锁骨下静脉，避开股静脉；置管后每日评估留置必要性并记录，无指针者24小时内拔除；敷料更换：透明敷料每7天更换1次（污染、潮湿、卷边随时换），纱布敷料每2天更换；输液接头每次连接前用75%酒精棉片用力擦拭15秒以上。CLABSI目标发生率<1.5例/千导管日；超过2例/千导管日时，感控科会同科室进行个案分析并制定专项干预措施。呼吸机相关肺炎（VAP）：如无禁忌，床头持续抬高30°～45°；每日进行自主呼吸试验评估撤机可能性；口腔护理每6～8小时使用0.12%氯己定溶液（或生理盐水）擦拭；呼吸机管路冷凝水及时倾倒，禁止倒流入患者气道；湿化器使用无菌水，每日更换；管路污染时及时更换，不需定期更换（除非破损或污染）。VAP目标发生率<8例/千机械通气日。导尿管相关尿路感染（CAUTI）：严格无菌导尿操作；每日评估留置必要性，无指针者24小时内拔除；尿袋位置低于膀胱水平，但不得接触地面；尿袋3/4满时放尿，放尿前用消毒液消毒放尿口；尿袋每7天更换，集尿袋与导尿管连接处不应频繁断开；保持引流系统密闭。CAUTI目标发生率<3例/千导尿管日。手术部位感染（SSI）：术前备皮确需去除毛发者，于术前即刻使用剪毛器剪短，严禁使用剃刀刮毛；术中核心体温维持≥36℃，使用加温毯、输液加温装置；预防性抗菌药物在切皮前30～60分钟输注（万古霉素、氟喹诺酮类可在120分钟内），手术时间>3小时或失血量>1500mL时追加1剂；术后24小时内停用预防性抗菌药物（心脏手术可延长至48小时）。SSI发生率按NNIS风险指数分层统计，Ⅰ类切口感染率≤0.5%（三级医院≤0.5%），出现1例Ⅰ类切口感染即启动该术者围手术期流程回顾。（七）抗菌药物管理与耐药菌监测排查内容：治疗性使用抗菌药物送检率、使用强度、耐药菌主动筛查与隔离。送检率：治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率：全院≥50%，特殊使用级（如万古霉素、碳青霉烯类、替加环素）≥80%，限制使用级≥40%。未达标：感控科联合药学部每月通报科室送检率倒数前3名，连续2个月未改善者暂停相应抗菌药物使用权限1周。抗菌药物使用强度（DDDs）：全院≤40DDDs/100人·天（三级综合医院）；单科室目标值由药学部按专业核定。超出10%预警，超出20%由医务科组织处方点评并约谈科室。耐药菌主动筛查：ICU、新生儿室、血液科、移植病房新入院患者24小时内留取鼻前庭拭子（MRSA）、直肠拭子或肛周拭子（CRE、VRE）进行培养；筛查阳性者立即实施接触隔离，并安排单间或同类集中；同一病区7天内新发3例及以上同种耐药菌定植或感染时，启动II级风险响应，对环境物表增加采样频次（每周2次），并组织流行病学调查。（八）重点科室专项排查排查内容：ICU、新生儿室、手术室、血透室、内镜中心关键风险点。ICU：每床单元面积≥9.5m²，床间距≥1.2m；每2张床配1套洗手设施；三管（CVC、呼吸机、导尿管）每日评估记录完整；多重耐药菌患者床旁放置一次性手套、隔离衣、专用听诊器；环境物表高频接触面每日消毒3次，ATP检测≤250RLU。新生儿室：暖箱内壁每日使用清水擦拭（不得使用含氯消毒剂直接擦拭，防止氯残留刺激），外壁及可疑污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭，暖箱水槽每日更换无菌水并干燥；奶具一人一用一消毒，送消毒供应中心灭菌或煮沸15分钟；配奶操作在专用配奶间，奶粉开封后有效期内使用；暖箱和辐射保暖台终末消毒采用1000mg/L含氯消毒剂或2000mg/L过氧乙酸擦拭后，再用无菌水彻底清洁。手术室：层流手术间每季度检测尘埃粒子和沉降菌（标准同前）；接台手术间隔时间≥自净时间（百级手术间自净时间≥10分钟，万级≥20分钟，负压手术间≥30分钟）；术前30分钟开启净化系统；术中门保持关闭，限制人员数量（百级手术间除手术人员外参观人数≤3人）；连台手术之间对手术床、无影灯把手、麻醉机面板等高频接触面用500mg/L含氯消毒剂擦拭。血透室：透析用水细菌数≤100CFU/mL，内毒素≤0.25EU/mL，每月监测1次；透析液细菌数≤200CFU/mL，内毒素≤0.5EU/mL，每月监测1次；透析机每班次消毒1次；阳性区（乙肝、丙肝、梅毒、HIV分区）透析设备、物品、人员严格分离，不得交叉使用；复用透析器严格按照规范清洗消毒并做废物登记。内镜中心：清洗消毒流程遵循“预处理→酶洗→漂洗→消毒→终末漂洗→干燥”六步，多酶洗液一镜一换，不得重复使用；消毒内镜使用邻苯二甲醛消毒≥5分钟（或2%戊二醛≥10分钟），灭菌内镜使用过氧化氢等离子体或环氧乙烷；终末漂洗水采用无菌水或经0.2μm过滤器过滤水；消毒后内镜垂直悬挂储存于清洁柜内，储存时间≤24小时（超过需重新消毒）；每季度对内镜监测菌落数≤20CFU/件，检出致病菌或菌落数超标立即停用该内镜并追溯清洗消毒全部环节。三、风险分级与响应分级的意义是让资源集中到最可能暴发的环节，而非平均用力。排查出的问题按风险程度分为I、II、III三级，每级对应不同的启动权限、上报时限和处置强度，所有响应动作必须留痕可追溯。（一）I级（红色预警：疑似暴发或重大感染风险）判定标准（满足任意1项即启动）：同一病区或科室7天内发生3例及以上同种同源病原体感染或疑似感染（培养结果病原体相同且药敏谱相似，或未培养但临床表现高度一致）；发生1例罕见、新发或烈性传染病病原体院内感染（如肺鼠疫、霍乱、埃博拉病毒、中东呼吸综合征、新亚型流感）；出现1例可预防性严重不良事件：如灭菌物品生物监测阳性且已用于临床、透析用水检出内毒素严重超标导致热原反应、使用后消毒内镜检出分枝杆菌且多名患者出现感染体征；手术部位感染出现3例及以上同种病原体或同一术者连续2例；环境卫生学监测（空气、水、物表）发现真菌如曲霉、毛霉等条件致病菌大面积污染。启动权限：医院感染管理委员会主任（院长或分管副院长）。处置原则：上报时限：2小时内向属地卫生健康行政部门和疾控中心电话报告，12小时内书面报告（表格见附件应急联络表）。隔离控制：立即暂停相关区域收治新患者（除急救外），封闭可能导致传播的病房、手术间、治疗区域；患者单间隔离并在24小时内完成流行病学调查采样（患者标本、环境标本各不少于10份）。现场处置：感控科、医务科、护理部、微生物室、总务科成立联合处置小组，4小时内召开首次会议，明确感染源、传播途径、易感人群；采取针对性消毒措施（污染区域使用2000mg/L含氯消毒剂或过氧乙酸擦拭，作用时间≥30分钟；空气消毒使用过氧化氢干雾或紫外线循环风）。病原学追踪：所有相关标本送具备资质的CDC或上级医院微生物室做同源性分析（PFGE或MLST或WGS），5个工作日内出结果。整改闭环：每日16:00前向院领导汇报当日新发情况，连续7天无新发方可申请解除预警；解除后1个月内每周开展1次复查，形成暴发调查报告归档。（二）II级（橙色预警：聚集性趋势或单项高风险缺陷）判定标准（满足任意1项即启动）：同一病区7天内发现2例同种病原体感染（未形成明确同源性）；同一病区7天内新发3例及以上多重耐药菌定植或感染；关键环境卫生学监测连续2次超标（如透析用水细菌数连续2次>100CFU/mL、洁净手术室沉降菌连续2次超过标准值）；压力蒸汽灭菌器生物监测阳性但尚未发现相关感染病例；手卫生依从率连续2次监测<60%或重点科室消毒器械清洗质量抽检不合格率>20%。启动权限：医院感染管理科主任。处置原则：上报时限：6小时内报分管副院长和医务科、护理部、相关科室主任。隔离控制：对感染或定植患者实施接触隔离，单间或同类集中，24小时内完成病原学筛查（同病区其他患者高危部位采样）；暂停相关器械或污染区域的使用（如灭菌器停用、透析机停止透析、超标手术间封闭消毒）。现场处置：感控科24小时内完成现场调查并出具整改通知单，明确责任人、整改措施、时限（一般缺陷3天，严重缺陷24小时）；对涉及器械重新进行灭菌或更换，对超标区域加倍消毒频次。病原学追踪：感染病例标本送微生物室做药敏和初步同源性筛查（如重复序列PCR），必要时间隔48小时二次采样。整改闭环：整改完成后48小时内感控科现场复核，复测结果转阴或达到合格线后方可恢复使用；连续3次复查合格后降级关注。（三）III级（黄色预警：单项一般缺陷或低风险隐患）判定标准（满足任意1项即启动）：手卫生设施不完善（如手消空瓶超过2个、洗手池缺皂液或干手设施）；医疗废物分类混装1处、锐器盒3/4满未封口；环境清洁ATP检测单次超标（>250RLU但≤500RLU）；灭菌物品包装破损、过期未及时处理；消毒剂浓度不达标（单次）；侵入性操作评估记录缺失、引流系统密闭性不良等。启动权限：科室感控小组组长（科主任或护士长）。处置原则：上报时限：24小时内报感控科备案，填写《院感风险缺陷整改单》。现场处置：责任人立即整改（如补充手消、重新分类废物、重新擦拭并复测ATP、更换消毒剂、重新包装灭菌）；无法立即整改的设定72小时整改期限。整改闭环：整改完成后由科室感控护士现场复核并记录，感控科在抽查中验证；同一科室1个月内同类III级缺陷重复出现≥3次，自动升级为II级风险处理。四、排查流程与闭环管理排查-整改-复查-销号必须形成闭环，否则问题会周期性回到原点。本流程按PDCA循环运行，每次排查结果全部录入感控信息化系统（或纸质台账），实现可追踪、可统计、可审计。（一）计划（P）每年12月15日前，感控科根据上一年度监测数据、暴发事件回顾、新颁布规范要求，编制下一年度《院感暴发风险排查计划》，明确每月重点排查科室和主题（如1月流感季重点查呼吸道隔离、3月开春重点查洁净系统、6～9月高温高湿重点查消毒剂、透析用水、医疗废物）。排查前7天，感控科下发排查通知（含排查项目、方法、频次、所需采样器材清单）至相关科室；排查人员分为2人一组（1名感控专职人员+1名被查科室感控护士），执行交叉互查。（二）执行（D）排查人员于现场逐项核对本表第二部分所列内容，能当场采样检测的（ATP、浓度测试卡、紫外线辐照计）当场出数据填入表格；需实验室检测的（微生物培养、内毒素）由微生物室在接收标本后48～72小时内出具结果，感控科将结果回填。排查中发现I、II级风险者，立即按第三部分响应流程执行，不得等待排查结束。排查全程使用移动终端拍照留证（脱敏处理），照片编号与排查表序号一致，统一保存于感控科服务器，每季度刻盘归档。（三）检查（C）每季度最后一周为“复查周”，感控科对上季度所有I、II级风险整改项进行100%现场复核，III级风险项按30%比例随机抽查；复核内容包括整改措施落实、复测数值、责任人签名、时限达成情况。每半年由医院感染管理委员会组织1次综合评审，将排查发现的问题按“结构-过程-结果”三个维度进行根因分析，形成《半年院感风险排查分析报告》。（四）改进（A）针对根因分析中暴露的系统性缺陷（如保洁人员培训不足、消毒设备老化、布局流程不合理），感控科在30天内提交整改方案，需明确经费预算、责任部门、完成时限。连续2个周期排名末尾且无明显改善的科室，由院长约谈科室第一责任人，并将约谈记录纳入医师定期考核和护士层级晋升。每年修订1次本排查表，删除