病历质控试题及答案

病历质控试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.主诉的书写要求中，字数一般不超过多少字？A.15B.20C.25D.304.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时5.三级医师查房制度中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时6.出院记录应当于患者出院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当日7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.1周C.2周D.1个月8.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时9.电子病历归档时间为患者出院后多长时间内？A.3天B.7天C.15天D.30天10.手术安全核查的三方主体不包括以下哪类人员？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师11.以下不属于病历书写基本原则的是？A.客观B.真实C.美观D.及时12.病案首页主要诊断的选择原则不包括？A.对患者健康危害最大B.住院时间最长C.花费医疗资源最多D.诊断名称最规范13.病危患者的病程记录应当至少多长时间记录一次？A.每天B.每2天C.每3天D.每4天14.手术记录原则上应当由谁书写？A.手术者B.第一助手C.进修医师D.麻醉医师15.病历封存时，应当由谁保管封存后的病历？A.患者家属B.医疗机构C.卫生行政部门D.第三方公证机构16.以下不属于现病史书写内容的是？A.发病情况B.诊治经过C.过敏史D.病情演变17.医嘱单上的“取消”操作，应当由谁签名确认？A.开具医嘱的医师B.执行医嘱的护士C.护士长D.科主任18.住院病案首页的填报责任人是？A.管床医师B.科主任C.病案编码员D.质控医师19.以下哪种情形属于丙级病历？A.缺出院记录B.上级医师查房记录未签字C.现病史记录不完整D.主诉字数超过25字20.医疗纠纷诉讼中，医疗机构拒绝提供病历的，应当承担什么责任？A.无责任B.过错推定责任C.公平责任D.次要责任单项选择题答案1.C依据《病历书写基本规范（2010版）》第17条2.B依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条3.B依据《病历书写基本规范（2010版）》第17条4.C依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条5.B依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条6.A依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条7.B依据《医疗质量安全核心制度要点》8.B依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条9.D依据《电子病历应用管理规范（试行）》第23条10.D依据《手术安全核查制度》11.C依据《病历书写基本规范（2010版）》第3条12.D依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第12条13.A依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条14.A依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条15.B依据《医疗机构病历管理规定（2013版）》第24条16.C过敏史属于既往史范畴17.A依据《病历书写基本规范（2010版）》第28条18.A依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第5条19.A依据全国统一病历质量评定标准，缺入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、手术记录之一的直接判定为丙级病历20.B依据《民法典》第1222条，医疗机构隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定其存在过错二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历质量三级管控体系包括以下哪些层级？A.科室一级质控B.医务部门二级质控C.病案管理部门三级质控D.卫生行政部门四级质控E.第三方机构质控2.以下属于入院记录必备内容的有？A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查E.初步诊断3.以下属于病程记录范畴的有？A.上级医师查房记录B.会诊记录C.术前讨论记录D.麻醉记录E.出院记录4.手术相关病历记录的质控要点包括？A.术前讨论记录涵盖手术指征、手术方案、风险预案B.手术记录在术后24小时内完成C.手术安全核查表三方签字完整D.术后首次病程记录在术后即刻完成E.麻醉记录内容完整、签字规范5.死亡病例讨论记录应当包括以下哪些内容？A.患者姓名、性别、年龄、住院号B.入院日期、死亡日期、死亡原因C.参与讨论人员的发言意见D.最后讨论结论E.家属是否同意尸检的意见6.病案首页填写的质控要点包括？A.主要诊断选择符合规范B.主要手术及操作选择正确C.诊断、手术编码匹配分组逻辑D.患者基本信息、住院信息填写完整E.费用信息准确无误7.以下属于丙级病历判定标准的有？A.缺首次病程记录B.缺手术记录C.入院记录在入院24小时后完成D.伪造、涂改病历E.死亡病例未在规定时间内讨论8.病历书写的基本要求包括？A.使用蓝黑墨水或碳素墨水B.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.不得刮、粘、涂掩盖或去除原来的字迹D.实习医务人员书写的病历无需上级医师审核E.病历记录应当有书写人员的签名及日期9.以下属于主观病历资料的有？A.病程记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.疑难病例讨论记录E.检验报告单10.医疗机构以下哪些病历管理行为不符合规定？A.拒绝为患者提供客观病历复印服务B.患者出院后1个月仍未完成电子病历归档C.病历丢失D.未经患者同意，向保险公司提供其全部病历资料E.为科研需要，匿名使用患者病历信息多项选择题答案1.ABC2.ABCDE3.ABCDE依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条，出院记录、麻醉记录均属于病程记录范畴4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCD选项E属于乙级病历判定项8.ABCE实习医务人员书写的病历需经注册的上级医师审核签字后方可生效9.ABCD检验报告单属于客观病历范畴10.ABCD匿名使用患者病历信息用于科研无需经过患者同意，符合合规要求三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.实习医师书写的病历无需上级医师审核签字即可归档。2.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。3.手术记录特殊情况下可由第一助手书写，无需手术者签字。4.患者出院时，医疗机构应当将出院记录的副本交付给患者或其家属。5.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。6.病历书写出现错字时，可以用修正液涂改后重新书写。7.主诉的字数一般不超过20字，能够确切反映患者主要病情即可。8.现病史记录可以涵盖与本次就诊疾病无关的既往患病情况。9.电子病历归档后，如需修改，应当由医务部门授权后在保留原记录的前提下进行修改，并标注修改人、修改时间、修改理由。10.死亡病例讨论记录只需记录讨论的最终结论，无需记录参与人员的个人发言意见。11.为提高诊疗效率，所有医嘱均可先执行后补录。12.病案首页的主要诊断可以选择患者本次住院过程中合并的慢性基础疾病。13.会诊意见记录只需附在病历中即可，无需在病程记录中体现会诊意见的落实情况。14.患者死亡后，家属要求复印全部病历的，医疗机构应当提供包括主观病历在内的所有病历的复印服务。15.科室一级病历质控应当在患者出院前完成，重点检查病历的完整性、规范性、准确性。判断题答案1.×解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.√依据《病历书写基本规范（2010版）》第22条3.×解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名确认。4.√依据《医疗机构病历管理规定（2013版）》第19条5.×解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.×解析：病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.√8.×解析：与本次疾病无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段单独记录，不得混杂在本次疾病的演变描述中。9.√依据《电子病历应用管理规范（试行）》第24条10.×解析：死亡病例讨论记录应当详细记录每位发言人的具体发言内容，不得仅记录总结性结论。11.×解析：仅抢救急危患者时可下达口头医嘱，其余情况下均需先开具书面/电子医嘱后执行。12.×解析：主要诊断应当选择本次住院的核心原因，即对健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病，除非本次住院仅针对基础疾病进行治疗。13.×解析：医师应当在病程记录中记录会诊意见的执行情况，对未采纳的会诊意见应当说明理由。14.×解析：依据《医疗机构病历管理规定（2013版）》，患者家属仅可复印客观病历，主观病历应当在发生医疗纠纷时由医患双方共同封存，不可单独复印给家属。15.√四、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）案例1患者王某，男，72岁，因“咳嗽咳痰伴喘息10年，加重3天”于2024年3月10日14:00收入呼吸内科，既往有高血压病史5年。管床医师为规培医师，因当日科室收住患者较多，于2024年3月11日16:00完成入院记录书写，入院记录中主诉写为“反复咳嗽咳痰喘息10年，加重伴头晕3天”，现病史未记录高血压相关诊疗情况，首次病程记录仅列明“1.慢阻肺急性加重2.高血压2级”的诊断，未书写诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。主治医师于3月14日才首次查房，且未书写查房记录。患者3月17日出院，出院记录中出院医嘱仅写“不适随诊”，病案首页主要诊断选择为“高血压2级”。请结合病历质控相关规范，指出该份病历存在的质控问题，说明判定依据，并提出整改措施。案例1参考答案（一）存在的质控问题及判定依据（10分）1.入院记录超时完成：入院时间为3月10日14:00，入院记录完成时间为3月11日16:00，超过24小时法定时限，违反《病历书写基本规范（2010版）》第17条，属于丙级病历判定项。2.主诉书写不规范：主诉中“头晕”并非本次入院的主要就诊原因，核心症状为慢阻肺急性加重，且字数超过20字，不符合主诉书写要求。3.现病史记录不完整：未记录与本次住院相关的高血压病史诊疗情况，未说明基础疾病对本次疾病诊疗的影响，违反《病历书写基本规范（2010版）》第17条。4.首次病程记录内容缺失：未包含诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划三项核心内容，违反《病历书写基本规范（2010版）》第22条，属于乙级病历判定项。5.主治医师首次查房超时且无记录：主治医师未在入院48小时内完成首次查房，且未书写查房记录，违反《三级医师查房制度》及病历书写相关要求。6.出院医嘱不规范：未列明出院带药、后续治疗方案、复诊时间等核心内容，仅写“不适随诊”，不符合出院记录书写规范。7.主要诊断选择错误：本次住院的核心原因是慢阻肺急性加重，对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，应当选为主要诊断，选择“高血压2级”作为主要诊断违反《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，将直接影响DRG/DIP分组准确性，存在医保基金拒付风险。（二）整改措施（5分）1.对管床规培医师及带教医师进行约谈，按照医院病历质控管理规定予以绩效处罚，组织科室全员重新学习《病历书写基本规范》及病案首页填写规则，考核合格后方可独立书写病历。2.落实科室一级质控出院前核查责任，由科室质控员重点核查入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、出院记录的完成时限及内容完整性，不合格病历不得办理出院手续。3.建立规培医师病历书写带教考核机制，所有规培医师书写的核心病历文档必须经带教医师审核签字后方可进入下一步流程，杜绝规培医师独立完成的病历无审核的情况。案例2患者李某，女，52岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2024年4月2日入住普外科，拟行腹腔镜下胆囊切除术。术前讨论记录仅记录“术者认为患者具备手术指征，无手术禁忌，拟行腹腔镜下胆囊切除术”，无其他参与讨论人员的发言内容。手术于4月3日开展，手术记录由进修医师书写，术者未签字，术后连续3天无病程记录，手术安全核查表仅签署麻醉医师姓名，手术医师及巡回护士均未签字。患者4月8日出院，病案首页手术操作编码填写为“开腹胆囊切除术”，与实际手术方式不符。请指出该份病历存在的质控问题，分析风险隐患，并提出防范措施。案例2参考答案（一）存在的质控问题（7分）1.术前讨论记录不规范：仅记录术者个人意见，未记录麻醉医师、护理人员等其他参与讨论人员的发言内容，未涵盖手术风险评估、应急预案等核心要素，违反《术前讨论制度》及《病历书写基本规范》要求。2.手术记录不符合要求：由进修医师书写后术者未签字确认，无法证明手术记录内容的真实性，违反《病历书写基本规范（2010版）》第22条关于手术记录的书写要求。3.术后病程记录缺失：术后连续3天无病程记录，未体现患者术后病情变化、诊疗措施落实情况，违反病程记录书写要求，属于乙级病历判定项。4.手术安全核查记录签字不全：缺手术医师及巡回护士签字，无法证明手术安全核查的三个核心节点均已落实，违反《手术安全核查制度》。5.手术操作编码错误：将腹腔镜下胆囊切除术填写为开腹胆囊切除术，与实际诊疗行为不符，违反《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，属于编码严重错误。（二）风险隐患（4分）1.医疗安全风险：术前讨论不充分、手术安全核查流程未落实，可能导致手术部位错误、手术方式错误等严重医疗不良事件，威胁患者生命安全。2.医疗纠纷风险：一旦患者术后出现并发症，缺失的病历记录、不规范的手术记录将导致医疗机构无法举证，依据《民法典》第1222条将直接推定医疗机构存在过错，承担全部赔偿责任。3.医保拒付风险：手术操作编码错误将直接导致DRG分组错误，轻则被医保部门拒付相关费用，重则被认定为欺诈骗保，面临医保基金损失金额2-5倍的罚款。（三）防范措施（4分）1.严格落实手术分级管理及术前讨论制度，所有二级以上手术必须开展术前讨论，讨论记录必须如实记录所有参与人员的发言内容，由科主任审核签字后方可安排手术。2.手术相关文书实行“双人核查制”，手术记录必须由术者签字确认，手术安全核查表必须在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个节点由三方共同签字确认，无签字的不得进入下一流程。3.病案编码员在编码前必须核对手术记录、麻醉记录等原始病历资料，确认手术操作方式后再进行编码，建立编码错误溯源追责机制，对编码错误的责任人予以处罚。案例3患者张某，男，34岁，因车祸外伤于2024年5月1日22:00送入我院急诊科，入院时已呈失血性休克状态，医务人员立即开展抢救，最终因伤势过重于5月2日00:30宣告临床死亡。管床医师因工作繁忙，于5月3日09:00才补写抢救记录，记录中仅写“给予抢救措施，抢救无效死亡”，未记录具体的抢救时间、用药名称、剂量、给药途径、病情变化等内容。死亡病例讨论于5月12日才组织开展。家属5月4日要求复印全部病历，医疗机构仅提供了客观病历复