危重患者护理全面指南

危重患者护理全面指南识别·评估·护理·预防汇报人护理培训组课程导览01危重识别与评估快速识别危重信号，建立系统评估框架02系统化护理措施覆盖各系统核心护理要点与操作规范03并发症预防与安全聚焦常见并发症预防与安全转运危重识别与评估01早识别，早干预从危重信号识别到系统评估，建立护理第一道防线从危重信号识别到系统评估，建立护理第一道防线早期识别危重信号早识别是危重护理的第一道防线，错过窗口期将显著增加救治难度危重患者的共同特征——生命体征不稳定、器官功能进行性恶化、随时可能发生病情突变核心判断危重患者的共同特征——生命体征不稳定、器官功能进行性恶化、随时可能发生病情突变MEWS早期预警评分≥5分提示恶化风险快速量化的识别工具——涵盖心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识水平五项维度MEWS评分工具说明评分

≥5分

提示恶化风险，需提高监测频率并通知医生传统判断依赖经验，系统评分使识别更客观可重复，减少漏判MEWS五项观察维度心率与收缩压反映循环功能状态呼吸频率最早发生变化的敏感指标体温与意识提示感染或中枢受累ABCDE系统化评估采用ABCDE评估法

可确保评估全面有序，避免遗漏关键环节A气道检查气道是否通畅，有无分泌物、异物或舌后坠阻塞B呼吸观察呼吸频率、节律、血氧饱和度及双肺呼吸音C循环评估心率、血压、末梢循环及尿量，判断灌注是否充分D神经通过GCS评分与瞳孔检查判断意识水平E暴露全面暴露检查皮肤、管路及潜在损伤部位按ABCDЕ顺序逐项排查，先保命后查因，病情变化随时复评先保命后查因按ABCDE顺序逐项排查，优先处理危及生命的紧急问题动态评估优于单次评估，病情变化随时复评生命体征与意识监测危重患者监测需

持续、动态、标准化

，单次数值意义有限，趋势变化更关键危重患者监测需

持续、动态、标准化，单次数值意义有限，趋势变化更关键核心监测指标持续监测动态观察标准化记录呼吸频率病情恶化的敏感先兆，异常常早于血氧下降尿量成人每小时低于0.5ml每公斤提示灌注不足GCS评分总分15分，≤8分提示昏迷瞳孔大小、对光反射变化提示颅内病变进展异常值短时间内复测确认，避免仪器误差误判所有监测数据完整记录，为病情趋势判断提供依据系统化护理措施02系统思维，精准施策覆盖呼吸、循环、神经等核心系统的护理要点覆盖呼吸、循环、神经等核心系统的护理要点呼吸系统护理要点气道管理关键操作4项保持气道通畅定时评估分泌物量与性状导管固定机械通气患者防止移位与意外拔管吸痰规范无菌原则，每次≤15秒，吸引前后充分给氧氧浓度调节根据血气分析与医嘱，避免氧中毒与二氧化碳潴留人工气道护理要点3项气囊压力维持合适范围，保证通气并减少黏膜损伤湿化充分防止痰痂形成堵塞导管床头抬高30至45度，降低误吸与呼吸机相关性肺炎风险循环系统护理要点循环护理的核心是

维持有效组织灌注

，而非单纯追求血压数值循环护理核心在于维持有效组织灌注为目标，全程动态评估与调整察循环状态监测综合监测心率、血压、中心静脉压及末梢循环状态灌注判断皮肤温度、色泽与毛细血管充盈时间液体管理遵医嘱精准执行，记录每小时出入量血管活性药经中心静脉通路给药并严密监测血压波动容量管理核心出入量平衡是危重患者循环稳定的基石动态调整联动分析：尿量、中心静脉压与血压联动，动态调整补液速度神经系统护理要点神经系统变化往往

隐匿而迅速

，需高频评估及时捕捉

危险信号意识进行性下降瞳孔不等大——出现即须立即报告处置神经系统护理，贵在高频评估与及时捕捉，每个细节都关乎患者预后。察核心观察四要素意识进行性下降是颅内压增高的危险信号瞳孔两侧不等大提示脑疝早期，须立即报告肌力动态对比双侧肌力变化语言反应关注应答质量与定向力改变体位管理颅脑损伤或颅内压增高者，卧床抬高床头15至30度促进静脉回流操作禁忌避免一切可使颅内压骤升的操作：剧烈翻身、过度吸痰、情绪激动镇静患者需定期评估镇静深度，防止镇静过深影响神经判断营养支持与液体管理危重患者代谢处于高分解状态，营养支持宜早不宜迟营养支持3项尽早启动血流动力学稳定后尽早启动肠内营养，保护肠道屏障功能体位与监测鼻饲时提高床头30至45度，每4小时回抽评估胃残留量不耐受调整肠内营养不耐受者及时调整为肠外营养，保证能量供给液体管理1项精准调控液体管理遵循量出为入原则，结合每日称重与出入量精准调控配方遵医嘱控制输注速度每日体重评估体位管理与皮肤护理危重患者因制动、感觉障碍及组织低灌注，是压疮高危人群体位管理原则翻身与皮肤护理要点无禁忌者优先抬高床头，兼顾呼吸与误吸预防常规每

2小时

协助翻身一次，翻身时避免拖、拉、推造成剪切力损伤肢体摆放保持功能位，防止关节挛缩与足下垂骨隆突处使用减压敷料或气垫床，分散局部压力每次翻身时系统检查皮肤，重点关注骶尾部、足跟、枕部与器械压迫部位保持皮肤清洁干燥，失禁患者及时清理并涂抹皮肤保护剂并发症预防与安全03预防为先，安全至上聚焦常见并发症预防与危重患者安全转运聚焦常见并发症预防与危重患者安全转运呼吸机相关性肺炎预防集束化策略·手卫生与体位严格手卫生接触气道及呼吸管路前后必须洗手床头抬高抬高床头30至45度，持续维持而非间断执行标准路径集束化策略·拔管与吸引每日评估拔管尽早撤离呼吸机，缩短通气时间声门下吸引导管使用带声门下吸引的气管导管，按需清除分泌物完整执行集束化策略·口腔与管路规律口腔护理每4至6小时一次，使用氯己定溶液降低定植菌冷凝水倾倒呼吸管路冷凝水及时倾倒，防止逆流入气道冷凝水管理压疮与深静脉血栓预防压疮预防3项翻身减压定时翻身，减轻局部皮肤持续受压，是预防压疮的基础措施。皮肤护理保持皮肤清洁干燥，及时清理汗液、分泌物，避免潮湿与摩擦刺激。营养支持加强营养供给，改善全身状况，为皮肤修复与组织愈合提供保障。深静脉血栓预防4项早期活动病情允许时尽早下床活动，促进下肢血液回流，降低血栓形成风险。机械预防使用间歇充气加压装置或梯度压力袜，辅助静脉回流。药物预防遵医嘱使用抗凝药物，从凝血机制层面阻断血栓形成。严密观察观察下肢皮温、色泽、肿胀度及双侧腿围差异，及时发现异常。统筹预防制动共同危险因素动态调整危重患者安全转运4评估·准备·途中监护·交接闭环护航第一步评估病情稳定判断，权衡获益与风险，做好应急预案第二