等级医院评审自评报告模版(3篇)

等级医院评审自评报告模版(3篇)第一篇本医院为三级甲等综合医院，核定床位1200张，实际开放床位1187张，设有临床科室32个、医技科室12个、行政职能科室21个，现有在岗职工1976人，其中卫生专业技术人员1682人，高级职称237人，博士研究生42人、硕士研究生289人，拥有省级临床重点专科5个、市级临床重点专科12个，2023年门急诊量182.3万人次、出院病人7.62万人次、手术量3.14万台次。本次自评严格对照《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则要求，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各科室负责人为成员的评审自评工作领导小组，下设医疗质量、医疗安全、服务管理、教学科研、行政后勤、党建行风6个专项自评组，明确各组职责分工、评审节点及质量要求，按照“科室自查、专项检查、全院汇总、整改提升、二次复核”的流程开展全维度、全覆盖式自评，累计梳理评审条款636条，其中核心条款72条、重点条款189条、一般条款375条，自评结果为达标条款598条、基本达标条款32条、未达标条款6条，综合达标率94.03%，核心条款达标率100%，符合三级甲等综合医院评审申报基本条件。一、医院功能与任务落实情况医院坚持公益性定位，严格落实政府指令性任务，2023年承担突发公共卫生事件应急救治、对口支援、乡村振兴医疗帮扶、重大活动医疗保障等各类指令性任务47项。应急救治方面，完善突发公共卫生事件应急体系，组建涵盖重症医学、感染性疾病、呼吸与危重症、急诊医学等专业的应急医疗队伍12支共186人，配备移动CT、负压救护车、车载呼吸机等应急设备127台套，全年参与突发公共卫生事件应急处置11起，累计派出医护人员239人次，救治患者142人，其中重症患者27人，救治成功率92.59%。对口支援方面，与3家县级医院、6家乡镇卫生院建立对口支援关系，全年派驻副主任医师及以上职称人员42人，累计驻点服务1276天，开展新技术新项目21项，培训基层医务人员3600余人次，帮助受援单位新建临床专科2个，受援医院三四级手术占比较上年提升8.7个百分点，门急诊量增长12.3%。重大活动保障方面，完成省市两会、马拉松赛事、高考、重大项目开工仪式等医疗保障任务29次，派出保障人员174人次，未发生一起保障失误。医院服务半径覆盖本市及周边3个地市共12个县域，服务人口约820万，能够提供常见病、多发病、疑难危重症诊疗服务，具备应对突发公共卫生事件的能力，承担区域内医疗救治、技术指导、人才培养、科研创新等核心功能。2023年疑难危重症患者占比达38.7%，三四级手术占比达62.4%，平均住院日6.8天，均符合区域医疗中心功能定位要求。二、党建与行风建设情况医院党委严格落实党委领导下的院长负责制，健全党委会、院长办公会议事规则，明确“三重一大”事项决策程序，2023年召开党委会42次，研究重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额资金使用等事项89项，决策流程合规、记录完整。加强基层党组织建设，下设党支部29个，实现临床医技科室党支部全覆盖，严格落实“三会一课”、主题党日、组织生活会、民主评议党员等制度，全年发展党员27名，其中业务骨干占比85.19%，创建党员先锋岗36个、党员责任区21个，基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用得到充分发挥。行风建设方面，严格落实医疗卫生行风建设“九项准则”，建立健全医德医风考核、医患沟通、投诉处理、廉洁风险防控等制度，常态化开展医德医风教育、警示教育，2023年组织行风专题培训12次，覆盖全体职工，开展廉洁风险点排查，梳理高风险岗位37个，完善防控措施62项。设立投诉接待中心，开通线上线下投诉渠道，全年受理患者投诉127起，投诉办结率100%，患者满意度96.8%。严肃查处行业不正之风，全年处理违规违纪人员3名，给予党纪政务处分2人，清退违规款项12.7万元，医务人员主动上交红包189人次共计27.6万元，全部冲抵患者住院费用。三、医疗质量与安全管理情况建立院、科、组三级医疗质量管理体系，医院质量与安全管理委员会下设医疗质量、护理质量、院感质量、药事管理、病案管理等11个专业委员会，各临床科室成立质控小组，配备专职质控员，明确各级质控职责。制定年度医疗质量与安全管理目标，将核心制度落实、质量指标监测、不良事件上报等纳入科室绩效考核，实行月度检查、季度通报、年度考核。严格落实18项医疗质量安全核心制度，重点强化首诊负责、三级查房、手术分级、病历书写、查对、危急值报告等制度执行。2023年抽查运行病历1200份、终末病历8000份，病历书写优良率97.2%；抽查手术患者3200例，手术分级管理符合率99.1%，术前讨论制度落实率100%，手术安全核查率100%；危急值报告及时率99.8%，临床处置率100%。加强医疗质量指标监测，建立质量指标数据库，定期开展分析评价，2023年监测重点质量指标42项，其中住院患者死亡率0.32%、手术患者死亡率0.11%、重返手术室再手术率0.28%、住院患者压疮发生率0.03%、院内跌倒发生率0.07%，均优于国家三级综合医院平均水平。医院感染管理方面，落实院感防控主体责任，配备专职院感人员14名，各科室配备兼职院感联络员，建立院感监测预警系统，开展全院综合性监测和目标性监测，2023年医院感染发生率1.21%，一类切口手术部位感染率0.35%，多重耐药菌感染检出率6.8%，均控制在标准范围内。加强重点科室、重点环节院感防控，对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心等重点部门实行常态化督查，全年开展院感培训18次，培训医务人员2400余人次，应急演练4次，未发生重大院感暴发事件。药事管理方面，落实药品集中采购政策，2023年国家组织药品集中采购中选品种使用率达92%，高值医用耗材集中采购使用率达88%，药占比26.7%，耗占比18.2%，均符合管控要求。加强合理用药管理，建立处方点评、医嘱点评制度，全年点评门诊处方4.8万张、住院医嘱1.2万份，不合理用药发生率0.87%，较上年下降0.32个百分点。加强抗菌药物管理，住院患者抗菌药物使用率38.2%，使用强度32.1DDDs，门诊抗菌药物使用率8.7%，均达到国家规定标准。护理质量方面，实行护士分层管理，全院注册护士782名，床护比1:0.66，重症监护室床护比1:2.8，新生儿病房床护比1:1.8，均符合配置标准。落实优质护理服务，全院优质护理服务病房覆盖率100%，深化责任制整体护理，为患者提供基础护理、病情观察、治疗、康复指导、心理护理等全流程服务。2023年患者护理满意度97.2%，护理不良事件上报率1.2‰，其中严重护理不良事件发生率0.03‰，护理质量持续提升。四、服务流程与体验提升情况优化门诊服务流程，推行分时段预约诊疗，预约精确到30分钟，2023年门诊预约率达78.3%，其中专家门诊预约率91.2%。设置一站式服务中心，提供导诊、咨询、预约、退费、证明打印等服务，减少患者跑腿次数。推行“先诊疗后付费”“门诊慢特病线上结算”“异地就医直接结算”等便民措施，门诊平均候诊时间从2022年的42分钟缩短至28分钟，平均缴费时间从12分钟缩短至3.5分钟。改善住院服务，推行住院服务中心集中办理入院、出院手续，实行出院结算“床旁办”“线上办”，2023年出院患者平均结算时间从1.2小时缩短至15分钟。加强膳食营养服务，根据患者病情定制个性化膳食，住院患者膳食满意度93.5%。完善无障碍设施，设置无障碍卫生间、无障碍电梯、无障碍通道，配备轮椅、平车等辅助器具，满足特殊患者需求。加强医患沟通，落实医患沟通制度，明确沟通内容、时机及要求，推行“医患沟通谈话室”制度，保障患者知情权、选择权。设立患者权益维护岗，定期开展患者满意度调查，2023年共开展满意度调查12次，收集患者意见建议327条，已整改落实312条，整改率95.4%。五、教学科研与人才培养情况医院作为某医学院校非直属附属医院，承担临床医学、护理学、影像学等专业的临床教学任务，2023年接收实习医学生426名、住院医师规范化培训学员187名，完成理论教学1.2万学时、临床带教3.6万学时。加强教学基地建设，拥有住院医师规范化培训专业基地17个，其中省级重点专业基地3个，2023年住培学员结业考核通过率94.2%，位居全省前列。科研工作方面，2023年获批各级科研项目72项，其中国家自然科学基金3项、省级科研项目18项，科研经费累计达1280万元；发表SCI论文87篇、中文核心期刊论文124篇，出版专著12部；获省部级科技进步奖2项、市级科技进步奖8项，授权发明专利9项、实用新型专利37项。建设省级重点实验室1个、市级临床医学研究中心5个，科研平台支撑能力持续增强。人才培养方面，制定人才发展规划，实施“高层次人才引进计划”“青年人才培养计划”，2023年引进高层次人才12名，其中学科带头人3名；选派67名中青年骨干赴国内外知名医院进修学习；培养省级有突出贡献中青年专家2名、市级拔尖人才4名，人才队伍结构持续优化，整体素质不断提升。六、医院管理与运行效率情况加强财务资产管理，严格执行财经法律法规，建立健全财务管理制度，实行全面预算管理，2023年预算执行率96.7%。加强成本核算与控制，开展DRG付费改革，建立DRG质控体系，2023年DRG组数达687组，时间消耗指数0.87、费用消耗指数0.92，均优于全省平均水平，医院运行效率持续提升。设备与后勤管理方面，建立健全医疗设备采购、验收、维护、报废全生命周期管理制度，2023年新增医疗设备247台套，设备完好率98.2%，大型设备检查阳性率达78.5%，符合配置使用标准。加强后勤保障管理，推行后勤服务社会化改革，完善水、电、气、暖、消防、安保等后勤保障体系，2023年开展消防安全检查12次，应急演练6次，未发生重大安全事故。信息化建设方面，建成集成平台、电子病历、HIS、LIS、PACS、EMR等核心信息系统，电子病历应用水平达到五级，医院信息互联互通标准化成熟度达到四级甲等。推进智慧医院建设，上线互联网医院，提供在线问诊、处方流转、药品配送、检查检验结果查询等服务，2023年互联网医院服务量达12.6万人次。加强网络安全管理，落实等级保护2.0要求，完成核心信息系统等级保护测评，全年未发生重大网络安全事件。七、存在问题与整改措施自评过程中发现的主要问题包括：一是部分临床专科能力有待提升，省级临床重点专科数量偏少，部分亚专科发展滞后，疑难危重症救治能力需进一步加强；二是科研创新能力不足，国家级重大科研项目偏少，科研成果转化能力较弱；三是人才队伍结构有待优化，高层次学科带头人不足，青年人才储备不够；四是后勤精细化管理水平有待提升，部分老旧设施设备老化，节能降耗空间较大。针对上述问题，医院制定专项整改方案，明确整改责任、整改时限及整改目标：一是实施专科能力提升工程，制定“十四五”专科发展规划，重点扶持心血管、神经、肿瘤、重症等优势专科，打造区域医疗中心，到2025年新增省级临床重点专科3个，亚专科设置覆盖率达90%以上；二是强化科研创新激励，完善科研评价体系，加大科研投入，每年科研投入占业务收入比例不低于2%，加强科研平台建设，推进产学研医深度融合，提升科研成果转化效率；三是加大人才引育力度，修订人才引进优惠政策，建立青年人才培养导师制，每年引进高层次人才不少于10名，培养青年骨干不少于30名，逐步优化人才队伍结构；四是推进后勤精细化管理，实施老旧设施设备更新改造计划，推行节能降耗技术应用，建立后勤服务质量考核体系，提升后勤保障效率与服务质量。第二篇本次二级甲等综合医院评审自评工作由医院领导班子牵头，对照《二级综合医院评审标准（2022年版）》共7章66节321条评审标准，按照“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在内涵”的原则，组织全院各科室开展为期3个月的全面自查自评。医院为县级二级综合医院，核定床位600张，实际开放582张，设临床科室18个、医技科室8个、行政职能科室14个，在岗职工872人，其中卫生技术人员721人，高级职称89人，中级职称267人，本科及以上学历人员占比68.4%，2023年门急诊量78.6万人次、出院病人3.24万人次、手术量1.02万台次。自评结果显示，321条评审标准中，达标298条、基本达标20条、未达标3条，综合达标率92.83%，核心条款全部达标，符合二级甲等综合医院评审要求。一、医院功能定位与公益性落实医院作为县域医疗中心，承担全县及周边部分地区基本医疗服务、急诊急救、公共卫生、基层医疗机构技术指导等功能任务。2023年，医院落实分级诊疗制度，与12家乡镇卫生院、3家社区卫生服务中心建立紧密型医共体关系，组建医共体管理委员会，实行人员、财务、业务、信息、药械、绩效考核“六统一”管理，全年下派医务人员146人次，开展坐诊、查房、手术、培训等服务，帮助基层医疗机构新建康复科、儿科门诊2个特色专科，基层就诊率较上年提升6.9个百分点，双向转诊通道畅通，上转患者1872人次、下转康复期患者964人次。落实公共卫生服务任务，2023年完成居民健康档案管理、老年人健康体检、慢性病管理、儿童预防接种等公共卫生服务项目，累计服务居民12.7万人次；承担全县突发公共卫生事件应急救治任务，组建应急医疗队5支共62人，配备应急物资储备库1个，储备药品、器械、防护用品等物资320余种，全年参与突发公共卫生事件处置7起，救治患者89人，圆满完成任务。巩固健康扶贫成果与乡村振兴有效衔接，落实脱贫人口、低保对象、特困人员等困难群体医疗保障政策，实行“先诊疗后付费”“一站式结算”，2023年救治困难群体患者1.27万人次，减免医疗费用187.3万元；派驻驻村第一书记1名、医疗队员4名，帮扶联系村开展健康宣教、义诊等活动，全年累计服务村民3200余人次。二、医疗质量安全体系建设建立健全医疗质量管理组织体系，成立医院质量与安全管理委员会，下设医疗、护理、院感、药事、病案、输血6个质量管理委员会，各临床科室成立质量控制小组，配备专兼职质控人员，形成院、科、个人三级质控网络。制定医疗质量安全管理制度27项，明确各级各类人员质量安全职责，将质量安全指标纳入科室绩效考核，考核结果与科室绩效分配、评优评先、职称晋升挂钩。严格执行医疗质量安全核心制度，制定18项核心制度实施细则及考核标准，定期开展督导检查，2023年组织核心制度专项检查12次，抽查运行病历600份、终末病历3600份，病历合格率96.8%；检查手术科室10个，手术分级管理符合率98.7%，术前讨论、手术安全核查、风险评估制度落实率均为100%；检查临床科室危急值报告制度执行情况，危急值报告及时率99.6%，临床处置记录完整率98.9%。加强重点部门、重点环节质量管理，对急诊科、ICU、手术室、产房、新生儿病房、消毒供应中心等重点部门实行重点管控，每月开展专项检查，及时排查整改质量安全隐患。2023年重点部门质量检查共发现问题72项，已全部整改完成，整改率100%。加强手术安全管理，严格执行手术分级授权管理，开展手术医师能力评价，全年评价手术医师126名，动态调整手术权限12人次；加强麻醉质量控制，麻醉医师配备满足临床需求，麻醉相关死亡率为0，麻醉并发症发生率0.12%，控制在较低水平。医院感染防控方面，配备专职院感人员6名，各科室设兼职院感联络员，建立院感监测系统，开展全院综合性监测和重点部门目标性监测，2023年医院感染发生率1.12%，一类切口手术部位感染率0.41%，多重耐药菌感染率7.2%，均符合标准要求。加强手卫生管理，开展手卫生培训及考核，医务人员手卫生依从率从2022年的78%提升至91%。开展院感防控知识培训，全年组织培训10次，覆盖全体医务人员，培训考核合格率98.5%。药事管理方面，落实国家基本药物制度，基本药物使用占比达52.3%，符合二级医院要求。加强药品质量管理，建立药品采购、验收、储存、调配、使用全流程管理制度，特殊药品实行“五专”管理，全年未发生药品质量安全事件。开展处方点评和合理用药监测，全年点评门诊处方2.4万张、住院医嘱6000份，不合理用药率1.13%，较上年下降0.4个百分点；抗菌药物临床应用指标全部达标，住院患者抗菌药物使用率40.1%，使用强度34.5DDDs，门诊抗菌药物使用率9.8%。护理管理方面，全院注册护士342名，床护比1:0.59，重症医学科、手术室、产房等重点部门护士配置符合要求。落实优质护理服务，全院优质护理病房覆盖率100%，实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的护理服务。加强护理质量控制，制定护理质量指标18项，每月开展护理质量检查，2023年护理不良事件发生率1.1‰，其中严重不良事件发生率0.02‰，患者护理满意度96.5%。三、医疗服务与流程优化改善门诊服务，推行预约诊疗服务，开通微信公众号、电话、现场等多种预约渠道，2023年门诊预约率达62.7%，分时段预约精确到1小时。设置门诊导诊台，配备导诊人员12名，为患者提供导诊、咨询、轮椅租借等服务；开设一站式服务中心，集中办理诊断证明、医保咨询、退费等业务，减少患者多部门跑路。优化门诊布局，设置内科、外科、妇科、儿科等诊区，实现“诊区候诊、分诊叫号”，门诊平均候诊时间控制在30分钟以内。优化住院服务，设立住院服务中心，统一办理入院登记、床位调配、出院结算等手续，推行出院结算“床旁办”“当日结”，2023年出院患者平均结算时间为20分钟，较上年缩短40分钟。加强住院患者饮食管理，配备营养医师，根据患者病情制定膳食方案，住院患者膳食满意度92.3%。完善便民服务设施，在门诊、住院部设置免费饮水机、充电宝、储物柜等，方便患者就医。加强医患沟通与投诉管理，落实医患沟通制度，明确沟通的内容、方式及要求，对手术、特殊检查、特殊治疗等重点环节实行“双人沟通”“书面告知”，保障患者知情同意权。设立投诉管理办公室，公布投诉电话、意见箱，畅通投诉渠道，2023年受理患者投诉57起，全部按时办结，投诉办结率100%，患者满意度95.7%。定期召开患者座谈会，听取患者意见建议，全年收集意见建议142条，整改落实134条，整改率94.4%。四、教学与人才队伍建设医院承担县卫生职业中专临床教学任务，接收基层医疗机构进修人员，2023年接收实习学生126名、基层进修人员48名，制定教学计划，配备带教老师，完成临床教学任务，实习学生考核合格率98.4%。开展住院医师规范化培训协同工作，作为市级住培基地协同单位，2023年接收住培学员18名，培训质量达标。加强继续医学教育，2023年举办市级继续医学教育项目8项、县级项目16项，院内培训120余场次，覆盖全体卫生技术人员，继续医学教育学分达标率96.2%。选派医务人员到上级医院进修学习，全年共选派36名中青年骨干到省市级医院进修，学习新技术、新业务，回院后开展新技术新项目21项，填补县域技术空白12项。人才队伍建设方面，制定人才发展规划，出台人才引进和培养激励政策，2023年引进医疗卫生专业技术人才62名，其中副高级以上职称3名、中级职称7名；培养县级拔尖人才2名、学科带头人5名、青年技术骨干12名，人才队伍结构持续优化，整体素质不断提升。五、医院管理与运行保障行政管理方面，建立健全现代医院管理制度，制定医院章程，明确党委会、院长办公会议事规则，落实“三重一大”决策制度，2023年召开党委会28次、院长办公会36次，研究重大事项67项，决策程序规范。加强人事管理，实行岗位聘用制度，建立绩效考核分配机制，突出岗位工作量、服务质量、技术能力、医德医风等考核指标，打破“大锅饭”，调动职工积极性。财务与绩效管理方面，严格执行财务制度，实行全面预算管理，加强成本核算，2023年预算执行率95.3%，门诊次均费用增长2.1%，住院次均费用增长1.8%，均控制在合理范围内。推进医保支付方式改革，实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，建立DRG管理体系，加强成本控制，2023年DRG付费运行平稳，医院医疗服务收入占比达32.7%，较上年提升2.4个百分点，收入结构持续优化。后勤与设备管理方面，建立后勤保障管理制度，加强水、电、气、暖、消防、安保等管理，定期开展安全检查，2023年开展消防安全检查12次，隐患整改率100%，未发生重大安全事故。加强医疗设备管理，建立设备台账，定期维护保养，设备完好率97.8%，大型设备配置符合规划要求，检查阳性率达76.2%，设备使用效率较高。信息化建设方面，建成HIS、LIS、PACS、电子病历等信息系统，电子病历应用水平达到四级，实现医院内部信息互联互通。推进“互联网+医疗健康”服务，开通线上挂号、缴费、报告查询等功能，2023年线上服务量达21.3万人次。加强网络安全管理，落实网络安全等级保护制度，完成信息系统等级保护测评，全年未发生网络安全事件。六、存在问题与改进计划自评中发现的主要问题：一是重点专科能力不强，县级重点专科数量少，部分专科技术水平不高，难以满足群众就近就医需求；二是医疗质量精细化管理不足，部分核心制度落实存在薄弱环节，病历书写质量有待进一步提高；三是人才队伍存在短板，高层次人才不足，青年人才流失风险较高，部分科室人员配置紧张；四是医院信息化建设水平有待提升，智慧医疗应用场景较少，数据互联互通深度不够。针对以上问题，医院制定三年改进计划，明确阶段目标和具体措施：一是实施专科能力提升行动，重点打造内科、外科、妇产科、儿科等4个县级重点专科，到2025年争取建成市级重点专科2个，每年开展新技术新项目不少于15项，提升县域诊疗能力；二是深化医疗质量精细化管理，完善质控体系，加强核心制度落实督导，每月开展病历质量专项检查，推行病历书写标准化培训，力争2024年病历优良率达到98%以上；三是完善人才引育留用机制，出台更具竞争力的人才引进政策，建立青年人才培养导师制，提高青年人才待遇，搭建职业发展平台，每年引进专业技术人才不少于50名，培养青年骨干不少于10名；四是加快智慧医院建设，计划2024年完成电子病历五级升级，推进互联网医院建设，拓展线上服务功能，实现检查检验结果互认，提升医疗服务智慧化水平。第三篇本中医医院为三级甲等中医医院，核定床位800张，实际开放792张，设有临床科室26个、医技科室10个、行政职能科室18个，其中国家级中医重点专科3个、省级中医重点专科7个，在岗职工1247人，其中卫生专业技术人员1056人，高级职称168人，博士研究生18人、硕士研究生142人，拥有全国名老中医药专家传承工作室3个、省级名中医工作室5个，2023年门急诊量126.7万人次、出院病人4.89万人次、手术量1.27万台次，中医类别医师占比62.3%，中药饮片处方占比47.6%，中医非药物疗法使用率72.4%。本次自评严格对照《三级中医医院评审标准（2021年版）》及实施细则，成立评审工作领导小组，下设中医药服务功能、医疗质量安全、党的建设、教学科研、行政后勤5个自评工作组，历经科室自查、专项检查、综合评审、整改复核四个阶段，对729条评审条款逐一核查，其中核心条款96条、重点条款218条、一般条款415条，自评达标条款692条、基本达标条款33条、未达标条款4条，核心条款达标率100%，综合达标率94.92%，符合三级甲等中医医院评审标准。一、中医药特色优势发挥医院坚持“中医为主、中西并重、传承创新、全面发展”的办院方向，将发挥中医药特色优势贯穿于医疗服务全过程。完善中医药服务体系，设置脑病科、肺病科、脾胃病科、骨伤科、针灸科、推拿科、康复科等中医特色科室，其中脑病科、骨伤科、针灸科为国家级中医重点专科，肛肠科、妇科、肿瘤科、内分泌科等为省级中医重点专科，专科服务能力辐射周边地市。2023年重点专科门诊量占全院门诊总量的48.2%，出院病人占比52.7%，重点专科龙头作用凸显。加强中医诊疗方案优化，针对60个常见病、多发病制定中医优势病种诊疗方案，每年开展方案实施效果评估并修订完善，2023年优势病种中医治疗参与率达89.3%，中医治疗有效率达92.6%。推广中医非药物疗法，开展针灸、推拿、拔罐、艾灸、刮痧、中药熏蒸、穴位贴敷等42种中医非药物疗法，在全院所有临床科室普及应用，住院患者中医非药物疗法使用率达72.4%，门诊中医非药物疗法人次占门诊总人次的28.7%。强化中药药事管理，规范中药饮片采购、验收、炮制、储存、调配全流程管理，建立中药饮片质量追溯体系，2023年中药饮片合格率达99.2%。加强中药处方点评，制定中药饮片、中成药处方点评制度，全年点评中药处方3.2万张，不合理处方率0.78%，较上年下降0.25个百分点。积极推广使用中药配方颗粒，满足不同患者用药需求，中药处方占门诊处方比例达56.8%。推进中医“治未病”服务，设立治未病中心，配备中医体质辨识、经络检测等设备，开展健康体检、体质辨识、健康干预、养生指导等服务，2023年治未病服务量达8.7万人次，中医体质辨识覆盖人群达6.2万人次。针对老年人、儿童、慢性病患者等重点人群制定中医健康干预方案，开展冬病夏治、膏方调理、四季养生等特色服务，中医“治未病”理念不断普及。加强中医药传承工作，依托全国名老中医药专家传承工作室、省级名中医工作室，开展名老中医药专家学术经验继承工作，2023年培养学术继承人27名，整理名老中医医案2400余例，出版名老中医经验集3部。开展中医药古籍整理研究，整理校注古籍2部，挖掘整理民间中医特色疗法6项，推动中医药活态传承。二、医疗质量与安全管理建立中医药特色医疗质量管理体系，医院质量与安全管理委员会下设中医医疗质量控制中心，负责制定中医医疗质量标准、开展质量监测与评价。各临床科室设立质控小组，配备中医质控员，形成院、科、组三级中医质控网络。制定中医医疗质量考核指标，将中医辨证论治准确率、中药处方合格率、中医非药物疗法使用率、中医优势病种疗效等纳入科室绩效考核，引导科室强化中医药特色。严格落实医疗质量安全核心制度，结合中医医疗特点，细化18项核心制度的中医相关要求，重点强化中医三级查房、辨证论治、中药处方审核、中医诊疗方案执行等制度落实。2023年抽查中医住院病历2400份，中医辨证论治准确率达97.8%，三级中医查房落实率100%，中药处方书写合格率98.3%。加强手术分级管理，中医手术目录梳理规范，中西医结合手术质量管控到位，手术安全核查率100%。加强中医重点专科质量控制，针对国家级、省级重点专科制定专项质量评价标准，每季度开展专项检查，重点评估专科中医药特色、诊疗能力、临床疗效等。2023年重点专科各项质量指标均达标，其中脑病科中风病中医治疗有效率达93.5%，骨伤科骨折患者中医康复参与率达96.2%，针灸科面瘫病治愈率达89.7%，专科优势明显。医院感染管理方面，结合中医科室特点，制定针灸科、推拿科、治未病中心等中医特色科室院感防控规范，加强针灸针、火罐、刮痧板等中医诊疗器具消毒灭菌管理，2023年中医诊疗器具消毒合格率达100%。开展全院院感监测，医院感染发生率1.08%，一类切口手术部位感染率0.32%，均控制在标准范围内，未发生中医诊疗相关院感暴发事件。护理质量方面，推行中医辨证施护，制定28个常见病种的中医护理方案，开展耳穴压豆、穴位按摩、艾灸、中药灌肠等23项中医护理技术，2023年住院患者中医护理技术应用率达68.2%，中医护理措施落实率95.7%。加强中医护理人才培养，培养中医专科护士36名，护理人员中医知识考核合格率96.8%，患者对中医护理满意度达97.3%。三、中医医疗服务流程优化改善中医门诊服务，设置名老中医专家门诊、专科专病门诊、普通门诊三级门诊体系，满足不同患者就诊需求。推行中医预约诊疗，开通名老中医专家门诊线上预约，2023年中医门诊预约率达71.5%，专家门诊预约率达88.6%。优化中药取药流程，设置中药饮片、中成药、中药配方颗粒取药窗口，推行中药饮片代煎、配送到家服务，2023年中药代煎配送量达3.6万剂，患者取药等待时间从45分钟缩短至15分钟。优化中医住院服务，入院时开展中医体质评估，制定个性化中西医结合诊疗方案，住院过程中提供中医非药物疗法、中医护理、中医康复等一体化服务，出院时提供中医康复指导、随访服务。开展中医优质护理示范病房建设，全院示范病房覆盖率达85%，为患者提供具有中医特色的优质护理服务。加强中医药科普宣传，在门诊、住院部设置中医药文化宣传栏，摆放中医药科普资料，定期开展中医药健康讲座，2023年举办中医药科普讲座48场次，受众达1.2万人次。依托“中医药文化进社区、进乡村、进学校、进企业”活动，组织医务人员开展义诊、科普宣传等活动36次，服务群众2.8万人次，中医药文化影响力不断提升。四、教学科研与人才培养作为中医药大学附属医院，医院承担中医学、针灸推拿学、中药学等专业的临床教学任务，2023年接收中医类实习学生268名、住院医师规范化培训学员124名，其中中医类别住培学员97名。加强住培基地建设，拥有中医住院医师规范化培训专业基地15个，其中省级重点专业基地2个，2023年住培学员结业考核通过率93.8%，中医类别学员通过率达95.1%。中医药科研方面，2023年获批各级科研项目58项，其中国家中医药管理局项目2项、省级科研项目12项，科研经费共计786万元；发表SCI论文32篇、中文核心期刊论文87篇，其中中医药相关论文占比82.7%；获省部级中医药科技进步奖3项、市级科技进步奖5项，授权发明专利4项、实用新型专利21项。建设省级中医药重点实验室2个、市级中医临床医学研究中心3个，科研平台支撑能力稳步提升。中医药人才培养方面，实施“岐黄人才”培养计划，加强名老中医药专家学术经验继承、中医临床优秀人才培养、基层中医人才培训等工作。2023年培养全国中医临床优秀人才2名、省级名中医2名、市级名中医5名；选派42名中医骨干赴国内知名中医医院进修学习；开展“西学中”培训，培养中西医结合人才36名，中医药人才队伍规模持续扩大、结构不断优化。五、医院管理与综合保障坚持和加强党对医院的全面领导