院前多发伤创伤急救评分转运交接标准化台账指南（2026版）

院前多发伤创伤急救评分转运交接标准化台账指南（2026版）第一章总则1.1指南编制背景与目的随着我国急救医疗体系的不断完善及创伤救治水平的提升，多发伤患者的生存率与致残率控制已成为衡量区域急救能力的重要指标。在院前急救阶段，快速、准确的伤情评估、科学的急救处置以及高效的信息流转，是连接事故现场与院内创伤中心的关键环节。本指南旨在规范院前多发伤创伤急救评分、转运及交接过程中的台账记录标准，通过标准化、结构化的数据采集，消除院前与院内的信息壁垒，确保创伤患者数据的完整性、连续性与可追溯性，从而为临床决策、质量控制、流行病学统计及公共卫生政策制定提供坚实的数据支撑。1.2适用范围本指南适用于各级急救中心（站）、承担院前急救任务的医疗机构及相关医护人员。适用于所有涉及多发伤（ISS评分≥16分或存在两个及以上解剖部位严重损伤）的院前急救病例。本指南不仅规范纸质台账的填写，更作为院前急救电子病历系统（EMT）及创伤数据中心建设的数据字典标准。1.3编制依据本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《创伤急救体系建设规范》、《院前医疗急救管理办法》等相关法律法规，并结合最新版ATLS（高级创伤生命支持）课程指南、创伤评分标准（AIS-ISS、RTS、GCS等）及医疗卫生信息标准化要求制定。1.4核心原则（1）时效性原则：所有时间节点（如呼救、到达、处置、转运、交接）必须精确到分钟，优先记录实时时间。（2）客观性原则：台账记录应基于客观体征、监测数据及实际操作，避免主观臆断或模糊描述。（3）闭环管理原则：从现场评估到院内交接，每一项处置必须有对应的医嘱、执行记录及效果评价，形成数据闭环。（4）互认互通原则：台账格式与字段设计需满足院内急诊系统直接读取需求，实现“一次采集，多方使用”。第二章基础数据元与信息采集规范2.1患者基础信息采集基础信息是识别患者身份及建立档案的基石。台账必须包含但不限于以下字段：（1）唯一标识码：建议采用“急救派车单号+现场编号”或生成唯一的院前急救ID（UUID），确保该次转运在全流程中的唯一性。（2）患者基本信息：姓名、性别、年龄（实足年龄或出生日期）、身份证号（如可获取）、医保卡号/就诊卡号。（3）联系方式：本人联系电话、家属/联系人电话及关系。（4）患者来源：包括事故现场（具体地址及定位坐标）、下级医院转诊（需注明转诊医院名称、初步诊断、转诊医生）、非医疗场所（如家中、公共场所）。2.2事件与时间轴信息时间轴是评估急救效率的核心指标，需采用24小时制记录：（1）呼救时间：指挥中心接到呼救的时间。（2）出车时间：救护车驶出急救站的时间。（3）到达现场时间：救护车抵达患者身边的时间。（4）接触患者时间：医护人员首次接触患者并开始评估的时间。（5）开展处置时间：开始进行第一项侵入性或非侵入性救治操作的时间。（6）离开现场时间：救护车驶离事故现场的时间。（7）到达医院时间：救护车抵达目标医院急诊科门口的时间。（8）交接完毕时间：完成所有病情与文书交接，并腾空担架床的时间。2.3现场环境与致伤机制多发伤的致伤机制直接影响预后的判断和院内预警级别。（1）事故类型：交通伤（机动车、非机动车、行人）、坠落伤（高度、着地部位）、钝器伤、锐器伤、爆炸伤、挤压伤、烧伤合并创伤等。（2）环境因素：现场是否涉及火灾、烟雾、有毒气体、坍塌、水域等；天气状况；现场被困时长。（3）暴力评估：如涉及人为伤害，需记录暴力性质（械斗、枪击等），并在交接时提醒院内安保及启动创伤绿色通道联动机制。第三章院前创伤量化评分体系记录3.1生理学评分记录规范生理学评分反映了患者当前的生理紊乱程度，是决定转运优先级和启动预警的重要依据。（1）格拉斯哥昏迷评分（GCS）台账需分别记录睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M）的分值及总分。记录要求：若患者因气管插管、面罩重伤等因素无法评分，应在备注栏注明“GCS无法评估（原因）”，并记录基于运动反应的简易评分（MScore）。对于醉酒或伴发癫痫的患者，需特别标注，避免混淆。（2）修订创伤评分（RTS）RTS包含收缩压（SBP）、呼吸频率（RR）和GCS三个参数。编码值转换：台账设计时应支持自动计算或手动录入编码值（0-4分）。例如，收缩压>89mmHg编码为4，0mmHg编码为0。动态记录：RTS应在“首次评估”和“转运途中再次评估”两个时间点分别记录，以反映生理指标的恶化或改善趋势。（3）休克指数（SI）与脉压差休克指数：记录脉率/收缩压的比值。SI>1.0提示明显休克，SI>1.5提示严重休克。脉压差：记录收缩压与舒张压的差值，作为评估血管张力和血容量的辅助指标。（4）疼痛评分对于意识清醒的患者，建议采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）记录全身最剧烈疼痛的部位及分值（0-10分）。3.2解剖学评分与损伤严重度预估（1）AIS-ISS评分预判院前急救人员虽无需进行精确的AIS编码，但需依据解剖部位损伤描述进行ISS预判。部位记录：明确记录头部/颈部、面部、胸部、腹部、盆腔、四肢（含骨盆）、体表等区域的损伤情况。严重度标记：采用“轻、中、重、危”四个等级，或依据简明损伤定级标准（AIS）的1-6分级进行初步标记（如：头部AIS≥3，胸部AIS≥4）。（2）创伤指数（TI）作为快速筛查工具，记录部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五项指标的得分及总分。TI≥17分提示重伤，应列入重点转运对象。3.3综合评分与风险分层（1）创伤与损伤严重程度评分（TRISS）具备条件的急救系统，可结合RTS、ISS、年龄和损伤类型（穿透伤/钝器伤）计算TRISS生存概率（Ps）。台账应预留Ps值录入接口，供院内参考。（2）院前风险分层标签根据上述评分结果，系统或人工判定风险层级：红色（危急）：生命体征不稳，RTS低分，需立即转运并通知院内启动创伤团队。橙色（严重）：潜在生命威胁，ISS预估≥16，需快速转运。黄色（重伤）：单纯骨折或软组织损伤，生命体征平稳。绿色（轻伤）：可行走，生命体征正常。第四章多发伤伤情评估与处置台账4.1初次评估（ABCDE）记录初次评估遵循ABCDEX原则，台账需按顺序记录发现与处置：（1）A（Airway）气道与颈椎保护评估：气道是否通畅？有无异物、呕吐物、声门水肿？有无面部骨折？处置：托下颌、鼻咽/口咽通气管、气管插管、快速诱导序贯插管（RSI）、环甲膜切开/穿刺、颈托固定。记录：操作名称、时间、操作者、导管型号及深度（如插管）、固定方式。（2）B（Breathing）呼吸评估：呼吸频率、深度、对称度；胸廓活动度；听诊呼吸音；有无反常呼吸、连枷胸、开放性气胸。处置：吸氧（浓度、流量）、胸腔穿刺/闭式引流、伤口封闭包扎、辅助通气。记录：SpO2数值（吸氧状态下）、血气分析结果（如条件允许）、呼吸支持方式。（3）C（Circulation）循环评估：脉搏（速率、强弱）、皮肤颜色/温度/湿度、毛细血管再充盈时间（CRT）、血压。处置：建立静脉通道（部位、穿刺次数、导管型号）、液体复苏（晶/胶体种类、剂量、速度）、输血（如院前有血库）、止血带应用（部位、压力、时间）、骨盆带固定、抗休克裤应用。记录：所有静脉用药及液体的精确出入量，止血带使用需特别记录充气时间，并提醒交接人员按时放气。（4）D（Disability）disability/神经功能评估：GCS评分、瞳孔大小及对光反射（左/右）、肢体活动度、感觉平面、脊髓休克征象。记录：瞳孔变化的动态记录，是否存在局灶性神经体征。（4.1）E（Exposure）暴露与环境控制评估：全面查体，去除衣物覆盖，查找隐匿性出血（如背部、臀部）。处置：保暖、覆盖、剪开衣物。记录：全身主要伤口的长、宽、深、出血量、污染程度；骨折部位、畸形、骨擦音、远端血运感觉。4.2次级评估记录在生命体征平稳后进行的从头到足详细检查。（1）病史采集：记录AMPLE史（过敏Allergies、药物Medications、既往病史Pastmedicalhistory、妊娠Pregnancy、最后一餐Lastmeal）及受伤机制细节。（2）体格检查细节：按头面部、颈椎、胸部、腹部、盆腔、背部、会阴、四肢的顺序记录阳性体征。（3）特殊检查记录：FAST（创伤重点超声评估）结果（心包、右上腹、左上腹、耻骨上积液情况）；如院前具备便携式超声或检测设备，需记录图像编号或结论。4.3用药与治疗记录表采用表格形式记录所有医疗行为，确保医嘱-执行-核对的一致性。序号时间药物/处置名称剂量/规格途径频率/流速执行护士核对医生效果评价110:15乳酸钠林格氏液500ml静脉滴注快速张某李某血压回升210:20舒芬太尼10μg静脉推注单次张某李某疼痛缓解310:35气管插管术7.5mm口腔-王某李某气道通畅第五章转运决策与途中监测记录5.1转运决策记录（1）转运指征：明确记录本次转运的医学理由（如：需手术止血、需ICU监护、需CT检查、超出当地救治能力等）。（2）目标医院选择依据：记录选择目标医院的原因（如：最近创伤中心、具备专科能力、有床位、家属意愿等）。（3）转运禁忌症及风险告知：如患者生命体征极度不稳定，需记录“暂不宜转运”的风险评估及已采取的稳定措施。如必须转运，需记录“危重转运知情同意书”签署情况（签署人、关系、时间）。5.2途中生命体征监测转运途中的监测频率应高于常规转运，建议每5-15分钟记录一次，或在病情变化时随时记录。（1）监护参数：心率（HR）、心律、血压（NIBP/IBP）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、呼气末二氧化碳（EtCO2，若插管）、体温（T）。（2）趋势图：电子台账应支持生成上述参数的迷你趋势图，便于交接时快速识别病情波动。（3）事件记录：途中发生的任何事件，如血压骤降、心律失常、呼吸暂停、车辆颠簸、设备故障等，需记录时间、现象及处理措施。5.3途中处置记录延续现场处置的记录逻辑，重点记录：（1）液体管理：累计入量、出量（出血量、尿量、呕吐量）。（2）血管活性药物：药物名称、泵速（μg/kg/min）、调整情况。（3）其他操作：导尿、胃管减压、体位调整、镇痛追加等。第六章院前院内标准化交接台账6.1交接准备与到达通知（1）预警通知：记录“院前通知”的时间、接听方（急诊科分诊/创伤秘书）、通报的简要内容（如“男性，40岁，车祸，重度颅脑损伤，血压80/50，预计15分钟到达”）。（2）预警级别：依据院前评分，明确记录激活的院内响应级别（如：一级启动（全团队候命）、二级启动（小组待命））。6.2SBAR标准化交接模式交接内容应严格遵循SBAR（Situation,Background,Assessment,Recommendation）结构，台账需设计对应模块：（1）S（现状）：患者姓名、年龄、性别。主要致伤机制（如：高坠，3楼）。目前主要生命体征（取最近一次数值）。目前主要危机（如：昏迷、休克、活动性出血）。（2）B（背景）：过敏史、合并症。已给予的重大处置（如：插管、2000ml补液、输血2U）。重要的阴性发现（用于排除诊断，如：颈椎无压痛、胸廓对称）。现场及途中时间轴摘要。（3）A（评估）：院前创伤评分汇总（GCS、RTS、ISS预估）。重点体格检查发现（伤口描述、骨折畸形、瞳孔变化）。目前的生理学异常（酸中毒、凝血障碍迹象）。（4）R（建议）：建议立即进行的检查（如：头颈胸腹CT、FAST）。建议会诊科室（如：神经外科、骨科、胸外科）。建议的通道类型（如：直接送入抢救室红区、直接送入手术室）。6.3实物交接与确认（1）物品清单：记录交接的物品，包括病历资料、院前急救单、心电图条、影像光盘（如有）、随身衣物、贵重物品、断离肢体（注明保存方法）。（2）交接确认签名：必须包含院前交接人员（医生/护士）双签名、院内接收人员（急诊医生/护士）双签名及精确的交接时间戳。（3）争议记录：如交接过程中对病情描述或物品完整性存在异议，需在备注栏实时记录，双方签字确认。第七章质量控制与数据安全7.1台账完整性质控（1）必填项检查：系统或质控员需检查患者ID、主要诊断、生命体征、交接签名等关键字段，缺失率应控制在1%以下。（2）逻辑校验：时间轴逻辑（如“到达医院时间”不能早于“出车时间”）、评分逻辑（如GCS总分应等于E+V+M）、剂量逻辑（如药物剂量应在常规安全范围内）。（3）痕迹管理：所有台账内容的修改必须保留修改痕迹，记录修改人、修改时间及修改前内容，严禁篡改原始数据。7.2数据隐私与安全（1）去标识化处理：在进行数据统计、科研上报时，必须对患者姓名、身份证号、住址等个人隐私信息进行脱敏处理。（2）访问权限控制：台账系统应设置分级权限，急救人员仅可编辑本人创建的记录，质控人员仅可查看审核，管理员拥有数据导出权限。7.3考核指标体系基于台账数据生成以下关键绩效指标（KPI），用于持续改进：（1）反应时间：从呼救到到达现场的时间间隔。（2）现场处置时间：从接触患者到离开现场的时间间隔。（3）院前静脉通道建立率：重伤患者中建立静脉通道的比例。（4）创伤评分完成率：重伤患者中完成GCS/RTS评分的比例。（5）预警准确率：院前启动红色预警且院内确认ISS≥16的比例。（6）交接完整率：SBAR要素齐全且双方签名的比例。第八章数字化台账扩展字段（2026版前瞻）8.1智能化与物联网接口为适应智慧急救发展，台账应预留以下接口字段：（1）可穿戴设备数据：如智能手环传输的连续生命体征数据流ID。（2）5G远程超声/影像ID：关联远程实时传输的影像资料编号。（3）无人机物资投送记录：如通过无人机配送血液、AED等，需记录无人机编号、投送时间、物资批号。8.2区域协同数据标签（1）医保直付标签：是否符合“先诊疗后付费”或医保异地实时结算条件。（2）灾害响应编码：如隶属于某次大型突发事件救援，需关联统一的突发事件响应编码，便于区域级数据汇总。附录A：多发伤院前急救标准化台账（参考模板）模块字段名称数据类型填写说明示例基础信息急救ID字符串系统自动生成，唯一标识EM20260101001派车单号字符串关联指挥中心系统P2026-001234姓名文本必填张三性别选项男/女/未知男年龄数值实足年龄35事故地点文本+坐标精确到门牌号/经纬度xx路与xx街交叉口(121.4,31.2)致伤机制机制类型选项交通/坠落/锐器/钝器/爆炸/其他交通伤损伤部位多选头/颈/面/胸/腹/盆/脊柱/四肢头,胸,四肢现场死亡布尔是/否