核素治疗不良反应处置共识（2025版）

核素治疗不良反应处置共识（2025版）第一章总则1.1目的规范各类核素内照射治疗相关不良反应的风险评估、预防、识别、分级处置、剂量调整与随访管理，降低严重不良事件发生率，保障核素治疗安全，统一核医学科不良反应上报流程。1.2基本原则前置风险评估优先：治疗前基线评估器官功能、骨髓储备、肾功能、肝功能、肿瘤负荷、过敏史，预判不良反应风险，落实预防性干预。分级处置：按CTCAE分级实施分层处理；1-2级对症处理，密切监测；3级暂停治疗；4级紧急抢救并永久评估是否终止后续疗程。多学科协同：严重不良反应启动核医学、急诊、血液、肾内、消化、重症医学MDT会诊。全程记录与上报：所有不良反应及时记录，达到严重不良事件标准按院内及国家药品/器械不良事件系统上报。患者宣教：治疗前告知不良反应类型、预警症状、自我监测要点及紧急就医指征。1.3治疗前基线评估项目实验室：血常规、网织红细胞、肝肾功能、电解质、尿常规、肿瘤标志物；PRRT需额外查24h尿肌酐清除率。影像：甲状腺、肾脏、骨、肿瘤病灶评估；必要时肾显像评估肾功能。病史采集：既往放化疗史、骨髓功能、肾功能损伤史、过敏史、基础疾病。知情同意：明确告知短期、远期放射相关不良反应。第二章全身常见不良反应及处置2.1骨髓抑制（最常见迟发不良反应，²²³Ra、¹⁷⁷Lu、⁸⁹Sr、PRRT高发）临床表现：白细胞/中性粒细胞、血小板、血红蛋白下降，多出现于治疗后2～6周，存在剂量依赖性。1级：对症，每周复查血常规，无需药物干预。2级：G-CSF升白支持；血小板降低可口服促血小板生成药物，密切监测。3级：暂停下一疗程；G-CSF、TPO等药物治疗；隔离防护，预防感染出血；每周2次复查血常规；待恢复至≤2级后评估减量。4级：急诊入院；预防性抗感染；血小板/红细胞输注；延迟或永久终止核素治疗。预防要点：基线骨髓功能差、既往多程放化疗者降低核素活度；每次治疗前必须复查血常规。2.2全身乏力、疲劳综合征临床表现：治疗后数天至数周出现乏力、倦怠，可伴随食欲下降。1～2级：营养支持、休息、适度活动，纠正贫血与电解质紊乱。3级：对症支持治疗，评估是否合并骨髓抑制、肾损伤；必要时推迟下一疗程。4级：住院全面评估，暂停核素治疗。2.3消化道不良反应（恶心、呕吐、腹泻、食欲减退）多见于PRRT、¹³¹I大剂量、²²³Ra治疗。预防：高危患者治疗前预防性使用5-HT3受体拮抗剂止吐。1级：清淡饮食，口服补液，对症观察。2级：止吐、止泻药物，口服补液盐，监测电解质。3级：静脉补液，胃肠保护，禁食评估；暂停后续治疗。4级：住院，静脉营养支持，MDT会诊。第三章器官特异性放射性损伤不良反应处置3.1肾脏放射性损伤（PRRT/¹⁷⁷Lu重点关注）机制：放射性药物经肾脏排泄，肾小管累积辐射损伤。

预防：PRRT治疗时氨基酸输注肾脏保护；充分水化；基线肾功能差者降低活度或排除治疗。1级：水化，停用肾毒性药物，定期复查肾功能、尿微量白蛋白。2级：肾内科会诊，严格水化，暂停下一疗程。3/4级：永久终止PRRT/¹⁷⁷Lu治疗，肾内科长期随访护肾治疗。3.2唾液腺损伤（¹³¹I治疗分化型甲状腺癌典型不良反应）临床表现：腮腺/颌下腺肿痛、口干、味觉减退、唾液腺纤维化。预防：¹³¹I给药后含柠檬片、无糖口香糖刺激唾液分泌；足量饮水冲刷。急性肿痛（1～2级）：非甾体抗炎药、局部冷敷、人工唾液。3级严重肿胀：短期糖皮质激素；评估感染，必要时抗感染。远期慢性口干：人工唾液、唾液腺保护治疗，长期口腔随访。3.3放射性甲状腺炎（¹³¹I甲亢/甲癌治疗早期）表现：颈部胀痛、甲状腺触痛、一过性甲亢加重，多发生于¹³¹I后1～7天。1～2级：NSAIDs，β受体阻滞剂控制心率；避免按压颈部。3级：糖皮质激素，心电监护，内分泌科协同处理，警惕甲亢危象。3.4肺部放射性损伤（高活度¹³¹I肺转移患者）高危人群：大量肺转移病灶，¹³¹I大量肺部摄取。预防：治疗前评估肺转移负荷，控制¹³¹I活度。急性放射性肺炎：咳嗽、气短、低氧；胸部CT评估；糖皮质激素+氧疗；暂停后续¹³¹I治疗。第四章急性即刻不良反应（给药期间/给药24h内）4.1超敏反应（输注型核素药物如PRRT多见）分级处置：1级：皮疹瘙痒，减慢输注速度，抗组胺药，严密监测。2级：荨麻疹、血管水肿，停止输注；激素+抗组胺药；再次治疗前预用药。3/4级（喉头水肿、低血压、休克）：立即停止给药，肾上腺素、吸氧、抢救；永久禁止再次使用该核素药物。4.2类癌危象（PRRT治疗神经内分泌肿瘤特有）表现：突发潮红、严重腹泻、支气管痉挛、低血压，多见于激素分泌型神经内分泌肿瘤，给药后12～48h内。

处置：立即停止输注；静脉生长抑素类似物、糖皮质激素、补液抗休克；气道保护；ICU支持；高危患者治疗前预用生长抑素预防。4.3药物外渗立即停止输注，保留静脉针，标记外渗范围；通知核医学医师、辐射防护人员；局部冷敷，抬高患肢，记录外渗剂量；评估皮肤、软组织损伤；严重皮肤坏死请整形外科会诊；记录辐射污染处置。第五章特殊不良反应5.1肿瘤flare反应（骨转移核素治疗：⁸⁹Sr、²²³Ra）治疗后2～7天短暂骨痛一过性加重，为肿瘤局部炎症水肿，需要和病理性骨折鉴别。1～2级：加强镇痛（NSAIDs、阿片类），对症止痛，宣教告知为一过性反应。3级：加强镇痛，影像学排除骨折；必要时短期激素。5.2膀胱辐射刺激（¹³¹I）尿频、尿急、膀胱黏膜刺激。预防：大量饮水，频繁排尿，减少膀胱内放射性滞留；避免憋尿。对症：水化、碱化尿液。第六章疗程暂停、减量、终止标准减量：出现2级骨髓抑制、肾损伤、消化道毒性，恢复后下一疗程核素活度下调20%～33%。暂停治疗：3级不良反应，暂停，待恢复至≤2级，MDT评估是否继续。永久终止核素内照射治疗（任一）发生4级骨髓抑制、肾毒性、肺损伤、严重超敏、类癌危象；减量后再次发生≥3级相同不良反应；不可逆器官功能损伤。第七章不良反应监测与随访方案¹³¹I甲状腺治疗：治疗后1周、1月、3月复查甲功、血常规；唾液腺症状长期随访。PRRT/¹⁷⁷Lu：每次治疗前查血常规、肾功能；每疗程后2周、4周复查；肾显像定期评估。骨靶向核素（²²³Ra、⁸⁹Sr）：治疗后每周血常规，连续6周；骨痛评估。第八章不良反应上报与质控管理建立核素治疗不良事件登记台账，记录事件时间、症状、分级、处置、转归。严重不良事件（3级及以上、危及生命）：院内上报，按国家要求上报药品/放射性药物不良事件。科室定期复