前列腺癌筛查、诊断与根治性局部治疗总结2026

前列腺癌筛查、诊断与根治性局部治疗总结20263.指南3.8初始局部治疗在与多学科团队（包括泌尿外科医师、放射肿瘤科医师、肿瘤内科医师、病理科医师和放射科医师）讨论所有可选方案之后，应采用共同决策的方式做出管理决策，权衡每种治疗方式的获益与副作用，并结合患者的观点与偏好。3.8.1主动监测尽管所有可及的根治性治疗手段都伴随显著的不良副作用，但对未经治疗、经筛查检出的ISUPGG1–3期前列腺癌患者，随访15年记录到的死亡率仅为7%。因此，主动监测（AS）策略旨在减少局限性ISUPGG1以及可能包括GG2前列腺癌患者的过度治疗，同时不损害治愈机会。一项系统评价总结了AS的可及数据。各方案在患者选择、随访策略以及转为主动治疗的标准方面并不完全一致，尽管存在显著重叠。文献中最常用的标准（基于标准系统穿刺活检）包括：ISUP1级、cT1c或cT2a、PSA＜10ng/ml（低危病变），且PSA密度＜0.15ng/ml/cc。在有指征时加入MRI及额外靶向穿刺，可减少监测失败（19%vs35%；p=0.02），并在2年随访时减少进展为ISUPGG2癌症的患者比例（9.9%vs23%；p=0.048）。因此，在接受系统穿刺联合MRI靶向穿刺后符合AS条件的男性不需要确证性穿刺。然而，对于仅基于系统穿刺或仅基于MRI靶向穿刺而入选的患者，排除取样误差仍然很重要。越来越多的认识是，AS可扩展至其他人群。在ProtecT随机对照试验（RCT）中，1643名患者被随机分配至三个组别之一：接受RP或体外放射治疗（EBRT）的主动治疗组，或主动监测（AM）组，目前已有15年结局报告。随访仅包括PSA监测和DRE，定义进展的标准较为宽松，且不采用MRI或计划重复活检。入组时的分类并不准确，这一点已由以下事实证实：在随机化后12个月内接受RP的男性中，组织学显示50.5%为ISUPGG≥2，28.5%为pT3或pT4期疾病。尽管如此，AM在15年时与主动治疗同样有效（癌症特异性生存[CSS]，AM组96.9%vsRP组97.8%、EBRT组97.1%；p=0.53），但代价是转移进展风险增加（分别为9.4%vs4.7%和5.0%）。因此，可以明确，具有有利ISUPGG2癌症（PSA<10ng/ml、<ct2b，且阳性针数少）的男性也可考虑延迟治疗。而穿刺活检中携带导管内或浸润性筛状腺癌、肉瘤样癌、小细胞癌、前列腺外侵犯或脉管侵犯的男性不应考虑此选项。随访策略基于系列PSA（至少每6个月一次）、直肠指检和MRI（至少每年一次），并包括标准的重复穿刺。然而，已发现若干因素与低再分级率和较长的无进展生存（PFS）相关：基线MRI阴性或随访期间重复MRI阴性、低PSA密度、低PSA速率（PSAV），或在AS期间的确证性或重复穿刺中活检阴性（即完全未发现癌）。STRATCANS（分层癌症监测）基于Cambridge预后分组（CPG；CPG1为ISUPGG1且PSA<10、cT1-2；CPG2为ISUPGG2或PSA10-20且cT1-2）、PSA密度（<0.15vs≥0.15）与MRI可见性（基于进展风险）的组合，将患者分为三组。这可用于个体化随访强度（随风险升高，随访间隔分别为18–12–6个月，MRI分别为36–18–12个月，且最低风险层级不进行标准重复穿刺）。这与以下数据一致：在AS期间重复MRI显示疾病稳定（PRECISE3）且PSA密度低（<0.15）的患者进展率极低，因此可省略重复穿刺。只要患者知情同意、预期寿命>10年且疾病保持惰性，即可继续留在AS中。患者对继续AS的焦虑，最好在考虑转为主动治疗之前通过心理支持来管理。在考虑主动治疗之前，PSA变化或MRI变化应触发进一步检查，包括再次穿刺活检。出现导致预期寿命降至10年以下的其他合并症时，应与患者重新讨论，并可能决定将其转为观察等待（WW）策略。3.8.2根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术（RP）的目标是根除前列腺癌，同时保留控尿功能；并在技术与肿瘤学均可行的情况下，尽可能保留勃起功能。在一项随机对照试验中，与等待观察相比，RP是唯一显示出对总生存与癌症特异性生存有益处的局限性前列腺癌治疗。只要患者预期寿命至少达到10年，且充分知晓随着年龄增长尿失禁风险会相应增加，就不应仅因年龄因素而拒绝为其实施该手术。来自SPCG-4的数据以及一项预先计划的亚组分析（PIVOT）突显了在中危疾病男性中RP相较于WW的获益。只要肿瘤未固定且未侵犯尿道括约肌，对于高危和局部晚期前列腺癌患者，实施RP联合或不联合扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）是合理的第一步。这一点尤为重要，因为PSMAPET/CT成像能够识别出许多转移性疾病患者。在构成高危疾病的各个要素中，局限于前列腺的ISUPGG4/5腺癌在RP后预后尚可。此外，穿刺标本与手术大体标本的格里森评分（GS）常出现降级现象。随访10年时，癌症特异性生存率高达88%。PSA>20ng/ml与10年癌症特异性生存率介于83%至91%之间。cT3N0期前列腺癌行根治性前列腺切除术与切缘阳性以及pN+和/或远处复发风险增加相关。回顾性病例系列显示10年癌症特异性生存率介于85%至92%之间。一项纳入1360名接受多模式治疗的高危患者的大型回顾性多中心队列研究，突显了该高危组内部的显著异质性。10年总癌症特异性生存率为91.3%：仅有1个危险因素者（即ISUPGG>3、cT分期高于cT2，或PSA>20ng/ml）为95%；同时具有cT3–4与PSA>20ng/ml者为88%；三项危险因素均存在者为79%。尿失禁是所有接受手术患者关注的问题，系统评价与荟萃分析发现，术前MRI上所见的膜部尿道长度每增加1mm，均能改善RP术后早期恢复控尿的情况。术前MRI测得的膜部尿道长度更长，是RP术后1个月内恢复控尿的独立预后因素，并在12个月时仍具预后价值。因此，RP术中尽可能保留尿道长度，很可能最大化早期恢复控尿的机会。术前通过MRI测量尿道长度也可能有助于向患者说明术后早期控尿的相对可能性。对于大多数局限性前列腺癌男性，保留神经（NS）的RP可安全实施，保留盆腔丛的副交感神经分支可能有助于保留勃起功能。一项纳入19项研究的系统评价分析了用于选择保留神经手术的参数，发现单一临床与影像学因素对前列腺包膜外侵犯（EPE）的预测能力较差，因而对判断是否适合保留神经手术的能力也较差。然而，纳入mpMRI的列线图表现更好。多参数MRI可能有助于选择保留神经的手术方式，因为其检测pT3a期的特异度较高（0.91；95%CI：0.88–0.93），但敏感度较低（0.57；95%CI：0.49–0.64）。术中进行手术切缘评估，例如冰冻切片检查（NeuroSAFE）技术，可在术中系统评估手术切缘，从而在检出阳性切缘时进行调整，以降低手术切缘阳性率（比值比[oddsratio，OR]：0.68；95%CI：0.51–0.91）。NeuroSAFEPROOF试验以随机前瞻性方式评估了该技术，结果显示术后3个月时的尿控有所改善，但在6个月时无显著差异；勃起功能障碍评分从中度（国际勃起功能指数[IIEF-5]9.7分）改善至轻至中度（IIEF-5评分12.7分），但代价是肿瘤学控制变差（无复发或无需治疗的比率从对照组的93%降至NeuroSAFE组的86%）。3.8.3盆腔淋巴结清扫扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）范围包括切除髂外动脉和静脉表面的淋巴结、位于闭孔神经头侧与尾侧的闭孔窝内淋巴结，以及髂内动脉内侧与外侧的淋巴结；该术式可检出转移淋巴结灶（通常为少量微小转移，现代影像学难以发现），从而提供准确的分期信息。对于这一操作是否也能改善临床结局，学界曾有浓厚兴趣。然而，一项荟萃分析显示，在根治性前列腺切除术（RP）同期行盆腔淋巴结清扫（PLND）并不能改善包括生存在内的肿瘤学结局。此外，两项RCT显示，与局限盆腔淋巴结清扫术相比，ePLND在无生化复发生存方面并无获益。在进一步随访后，其中最大规模RCT的后续报告确实证实ePLND可降低远处转移的发生率，同时确认ePLND对生化复发或局部盆腔淋巴结复发的发生没有影响。这一发现似乎与切除的淋巴结数量或切除的受累淋巴结数量无关，因为局限清扫组与扩大清扫组之间这些数量相似。另一方面，ePLND与并发症风险增加相关：8%的患者需要引流淋巴囊肿，且血栓栓塞性疾病风险增加。在ePLND之后接受术后盆腔放疗者，发生淋巴水肿的可能性也高于单独接受其中任一治疗者。因此，临床医师在推荐扩大盆腔淋巴结清扫前，应与患者充分沟通：该术式获益尚存在不确定性；通过扩大清扫检出少量淋巴结微转移可能带来的潜在价值、对术后管理的影响，以及扩大清扫相关的风险与损害。3.8.4根治性前列腺切除术后的辅助治疗前列腺外侵犯与手术切缘阳性与复发风险增加相关。然而，对于术后PSA不可测的患者，一项荟萃分析提示辅助放疗（ART）与早期挽救性放疗（SRT）（在PSA>0.5ng/ml之前）在无事件生存方面提供相似的结局。对于存在不良病理特征的患者，即ISUP分级分组（GG）4-5级和pT3/4期伴或不伴切缘阳性，由于在上述荟萃分析中代表性不足，仍建议在控尿功能恢复后，立即对手术床进行辅助外照射放疗（EBRT）。3.8.5根治性放疗剂量递增的调强放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT）是EBRT的标准治疗方案，因其毒性低于三维适形放疗（3D-CRT）技术。然而，使用这些技术时，器官移动在肿瘤控制与治疗毒性两方面都成为关键问题。因此，需在某种形式的影像引导放疗（IGRT）（通常为金标记物或锥形束CT）下实施，从而可实时显示并校正器官移动。采用该组合时，严重晚期副作用（>3级）的发生率为直肠2–4%、泌尿生殖（GU）道2–6%。一项比较前列腺癌治疗过程中暴露与未暴露于放疗患者的观察性研究的系统评价与荟萃分析显示，膀胱（OR：1.39）、结直肠（OR：1.68）和直肠（OR：1.62）发生第二原发癌的风险增加，在5年与10年滞后时间内的风险相似。10年内的绝对风险较小（1–4%），但尤其应与较年轻男性讨论。随机对照试验显示，将剂量提升至74–80Gy范围，将放疗剂量提升至74～80Gy区间，可显著改善10年无生化复发生存率以及前列腺癌特异性生存率。对于中危和高危前列腺癌患者，一项非随机但设计良好的倾向性匹配回顾性分析（共纳入42,481例患者）提供了证据，支持其在总生存期（OS）方面的获益。对磁共振成像（MRI）上可见的优势病灶进行局部加量照射（focalboost）也可能带来获益，同时耐受性良好并可改善生化无进展生存。分割放疗利用了正常组织与肿瘤组织在脱氧核糖核酸修复能力上的差异。增殖缓慢的细胞对单次分割剂量增加更为敏感，而前列腺癌被认为增殖率低，因此大分割（hypofractionation，HFX）已被探索。一项关于中等大分割（定义为每次分割2.5–3.4Gy）治疗临床局限性前列腺癌的Cochrane综述纳入11项研究（n=8278），中位随访72个月，显示前列腺癌特异性生存几乎无差异或没有差异（风险比[HR]：1.00），毒性相似；而剂量递增的中等大分割未能改善无进展生存，却与胃肠道（GI）毒性增加相关，因此不推荐使用。超大分割（ultra-HFX）使用更大的单次分割剂量，理想情况下需要立体定向体部放疗（SBRT）。在治疗以中危为主的局限性病变时，其生化控制与常规分割相当。然而，存在对更高级别泌尿生殖毒性的顾虑，对于存在严重既往下尿路症状（国际前列腺症状评分[IPSS]>19）和/或伴或不伴中叶增生的流出道梗阻的患者，应避免超大分割。在PACE-B试验中，将5次分割SBRT共36.25Gy的极端大分割方案与常规分割放疗方案进行比较，纳入T1-2期、ISUPGG1（8%）、ISUPGG2（92%）且PSA<20ng/ml的患者。该试验不允许使用雄激素剥夺治疗。5年放射肿瘤学/毒性分级（RadiationOncology/Toxicitygrading，RTOG）发生率相似，尽管2级或以上泌尿生殖毒性略有增加（3.2%vs5.5%）。更值得注意的是，5年生化控制率相当。生物可降解隔离物植入术是指使用液体凝胶或球囊来增加前列腺与直肠之间的距离，从而减少到达直肠的放射剂量。在显著的3级及以上胃肠道（急性或晚期）事件方面未观察到差异，肠道相关生活质量也无统计学差异（风险差=−0.16，95%CI：−0.38至0.06，p=0.15）。置入操作存在学习曲线，只应由具备经直肠超声与经会阴操作经验的团队实施，并配备完善的审核报告制度。雄激素剥夺治疗（ADT）与各种形式放疗的联合已被广泛研究，在多种情形下使用此类联合模式治疗都有极强的证据支持。一项个体患者数据荟萃分析纳入12项试验、10853名患者，中位随访超过11年。ADT的使用明确与生化复发、转移复发、无转移生存（MFS）和总生存的显著改善相关。ADT的获益与放疗剂量、年龄和风险分组无关。对于中危疾病，4–6个月的短疗程为最优；而高危患者需要1–3年的更长疗程。对于局限性高危前列腺癌患者，剂量递增的IMRT（可能包括盆腔淋巴引流区）和/或近距离治疗（brachytherapy，BT）加量是一种选择。长期ADT，通常为2–3年，是必须的。ADT的疗程必须考虑体能状态、合并症以及不良预后因素的数量。3.8.6近距离放射治疗低剂量率（low-doserate，LDR）近距离治疗使用永久性放射性粒子植入前列腺，作为单一疗法，是符合有利中危疾病（低瘤负荷GS3+4）且尿功能良好（定义为IPSS<12且最大尿流率>15ml/min）患者的一种选择。已证实10年无复发生存率可达85%。既往接受过经尿道前列腺电切术（TURP）的患者可以接受近距离治疗而不增加泌尿毒性风险，但需充分注意剂量分布。推荐采用最小通道TURP（minimalchannelTURP），在前列腺后外侧保留至少1cm的前列腺组织边缘围绕TURP后尿道缺损，且TURP与近距离治疗之间应至少间隔3个月，以便充分愈合。尽管被视为一种低影响的治疗方式，仍有部分患者在植入后出现显著的泌尿系统并发症，如尿潴留（1.5–22%）、植入后需接受TURP（占8.7%的病例）和尿失禁（0–19%）。约40%的患者在3–5年后出现勃起功能障碍。LDR可作为EBRT的加量照射（boost），用于不良中危和高危患者的剂量递增，联合12个月ADT。10年时PSA无进展生存从70%改善至85%，但对无转移生存或总生存无影响。该方案与晚期3级及以上泌尿生殖毒性增加相关（18%vs8%），并出现2例治疗相关死亡。泌尿毒性主要与尿道狭窄和尿失禁的发生有关。高剂量率近距离放疗（HDRBT）是将放射源临时置入前列腺内实施照射。高剂量率近距离治疗与至少45Gy的EBRT联合，作为中危或高危前列腺癌的剂量递增方法。其生活质量变化与单纯高剂量EBRT相似。一项针对非随机对照试验的系统评价以及人群研究数据提示，EBRT联合HDR近距离治疗的结局优于单纯EBRT。3.8.7其他局部治疗选择一些新模式作为微创操作被开发出来，目标是在肿瘤学安全性相当的前提下减少毒性、改善功能结局。这些疗法主要是在一些患者群体中进行评估的，而我们现在认识到，就肿瘤控制而言，这些患者不太可能从治疗中获益。3.8.7.1冷冻治疗冷冻疗法已用于前列腺癌的全腺体治疗，既可作为初始治疗，也可作为挽救性治疗。对于局限性前列腺癌男性，全腺体冷冻手术作为根治性治疗选择的肿瘤学结局缺乏前瞻性对照数据，多数研究为随访时间短的非对照单臂病例系列。全腺体冷冻手术的主要不良反应为勃起功能障碍（18%）、尿失禁（2–20%）、尿道组织脱落（0–38%）、直肠疼痛与出血（3%），以及直肠尿道瘘形成（0–6%）。3.8.7.2高强度聚焦超声治疗高强度聚焦超声（HIFU）治疗由换能器发出的聚焦超声波构成，通过机械效应、热效应以及空化效应造成组织损伤。数据显示，对高危局限性病变接受全腺体治疗的患者，长期肿瘤学结局不佳，这使其不能被视作已确立的根治性治疗方案的合理替代。此外，预期的功能结局改善亦未实现，12%的患者出现尿失禁，61%出现勃起功能障碍。3.8.7.3局灶治疗PSA筛查与MRI的结合使更小的单灶肿瘤得以被识别。这一点，加上过度治疗的风险以及全腺体治疗的后果，促使人们研究局灶治疗（focaltherapy），目标是在消融肿瘤的同时保留神经血管束、括约肌和尿道。问题仍然存在：这些较小的单灶肿瘤中，究竟哪些（如果有的话）真正需要接受治疗。前瞻性登记研究数据证实治疗相关毒性低（无需使用尿垫的控尿率下降4%；治疗后IIEF下降0.4分）。肿瘤学结局尚不明确，缺乏随机对照数据。关于局灶HIFU后肿瘤学结局的最大病例系列纳入1379名患者，中位随访32个月（65%为D'Amico中危，28%为高危）。在该研究中，允许重复一次局灶HIFU，18%的患者接受了再次局灶HIFU治疗。若发现PSA连续升高则行MRI，若MRI可疑则建议穿刺活检。80%的患者至少接受过一次随访MRI，44%接受过随访穿刺活检。主要结局为无失败生存（FFS），定义为出现需要全腺体挽救治疗的癌症证据。7年时，中危和高危癌症的FFS分别为68%和65%。目前，局灶治疗只应在临床试验或设计良好的前瞻性登记研究的框架内实施。3.9局部晚期前列腺癌：T3–4N0、M0来自采用传统影像的T3期疾病患者接受RP的回顾性病例系列数据显示，15年癌症特异性生存率（CSS）超过60%，10年总生存率（OS）超过75%。对于cT3b–T4期疾病，前列腺癌队列研究显示10年癌症特异性生存率超过87%，总生存率65%。对于接受放疗的患者，加用3年辅助ADT后总生存与无病生存显著更优。手术与放疗策略的对照数据仍有待获取。3.10根治性前列腺切除术后持续性前列腺特异性抗原5%至20%的患者在RP后仍可检测到PSA（最常定义为术后4–8周内PSA≥0.1ng/ml）。这常与不良预后相关：74%出现进一步PSA进展，转移与死亡风险增加。与PSA复发一样，PSMAPET/CT是检出转移最敏感的影像手段。由于缺乏随机对照试验，挽救性放疗对持续性PSA患者的获益仍不明确。一项在SRT与不放疗之间进行1:1倾向性评分匹配的研究提示获得阳性结果：整体队列中，根治术后10年总生存率，挽救放疗组86.6%，无放疗组72.6%（p＜0.01）。不良结局由放疗前PSA水平、标本中存在ISUPGG4以及pT3b状态所驱动。加用ADT可能改善无进展生存。可及数据提示，RP后PSA持续存在的患者可能从早期积极的综合治疗中获益；然而，缺乏前瞻性随机对照试验使得难以给出确定的推荐。3.11cN1期前列腺癌的治疗在pN+前列腺癌患者中，早期辅助ADT已被证明可达10年癌症特异性生存率80%。对于接受ePLND的pN+前列腺癌患者，盆腔放疗联合长期ADT似乎有益，至少可改善局部控制，并可能改善生存。一项纳入5项研究的系统评价评估了cN1M0期前列腺癌的治疗。结果提示，与单纯ADT相比，局部治疗（放疗或RP）联合ADT在总生存与癌症特异性生存两方面均具优势。STAMPEDE多臂随机对照试验的分析还评估了对极高危局限性或cN1疾病使用阿比特龙醋酸酯或多西他赛强化系统治疗的效果。该研究的两项随机对照试验报告了在初发高危/局部晚期M0疾病，或原发根治性治疗后复发且具有高危特征的患者中，在标准治疗（SOC）基础上加用阿比特龙醋酸酯的结果。在传统影像下，39%的患者（n=774）为N1期。这些患者中有71%在长期ADT之外接受了放疗。一项纳入1974名患者的荟萃分析显示无转移生存改善（6年时82%vs69%）及总生存改善（HR：0.60；p<0.001），提示在cN1患者中，除前列腺及全盆腔放疗外，联合阿比特龙（2年）与ADT（3年）应作为标准治疗。评估多西他赛在该人群中作用的一项类似分析未显示相似的获益。表1局限性前列腺癌管理的推荐意见分组推荐意见推荐强度期待管理对预期寿命<10年（基于合并症与年龄）的无症状患者，提供观察等待。强低危疾病对预期寿命>10年的低危疾病患者，采用主动监测管理。强有利中危疾病向经筛选的ISUPGG2疾病患者提供主动监测（AS），例如4型成分<10%、PSA<10ng/mL、≤cT2a、影像上病变范围小且活检中肿瘤范围小（≤3针阳性且为ISUPGG2、每针癌累及≤50%），或具有其他单个中危疾病要素且影像上病变范围小、活检范围小者，需接受转移进展风险可能增加。弱有利中危疾病对于纳入AS方案的ISUPGG2低肿瘤负荷患者，若监测期间实施的重复非磁共振成像（MRI）系统穿刺显示阳性针数>3针，或ISUPGG2疾病单针最大癌累及>50%，则应重新分级。弱有利中危疾病向预期寿命>10年的患者提供RP。强有利中危疾病向该侧包膜外病变风险低的患者提供保留神经手术。强有利中危疾病向排尿功能良好且属NCCN有利中危疾病的患者提供低剂量率（LDR）近距离治疗。强有利中危疾病向患者提供IMRT/VMAT联合IGRT，总剂量76–78Gy或中等大分割（4周内60Gy/20次或6周内70Gy/28次），联合短期ADT（4–6个月）。强有利中危疾病在采用常规分割IMRT/IGRT（每次1.8–2.0Gy）时，向MRI定义的前列腺内优势肿瘤提供局灶加量，同时确保不超过危及器官（OrganatRisk）剂量限值。弱有利中危疾病对有利中危患者，在考虑尿功能状况后，提供超大分割IMRT/IGRT或立体定向体部放疗，采用5次36.25Gy（前列腺40Gy）或隔日7次42.7Gy。弱不利中危疾病ISUPGG3疾病患者应排除于AS方案之外。强不利中危疾病向患者提供IMRT/VMAT联合IGRT，总剂量76–78Gy或中等大分割（4周内60Gy/20次或6周内70Gy/28次），联合短期ADT（4–6个月）。强不利中危疾病在采用常规分割IMRT/IGRT（每次1.8–2.0Gy）时，向MRI定义的前列腺内优势肿瘤提供局灶加量，同时确保不超过危及器官剂量限值。弱不利中危疾病向排尿功能良好且属NCCN不利中危疾病的患者提供低剂量率（LDR）近距离治疗加量联合IMRT/VMAT+IGRT，并联合短期ADT（4–6个月）。弱不利中危疾病向排尿功能良好且属NCCN不利中危疾病的患者提供高剂量率（HD