烧伤休克防治中国专家共识（2026版）

烧伤休克防治中国专家共识（2026版）1总则烧伤休克的防治不是"输了多少液"的问题，而是"在正确的时间、以正确的速度、输正确的液体"的问题。本共识聚焦成人及儿童烧伤后48小时内的休克期管理，为急诊科、烧伤科、重症医学科（ICU）医护人员提供从识别、复苏到并发症处置的全流程决策依据。1.1定义与流行病学烧伤休克是指烧伤后48小时内（休克期）因血浆样液体大量外渗至第三间隙、有效循环血量急剧下降所致的低血容量性休克，是大面积烧伤患者早期死亡的首要原因。据国家烧伤流行病学监测数据估算，我国每年新发中重度烧伤患者约26万例，其中合并休克者占38%~45%，休克期死亡占烧伤总死亡的31%。合并吸入性损伤者休克发生率升至60%以上。1.2适用范围本共识适用于：成人烧伤总面积≥20%TBSA（TotalBodySurfaceArea，总体表面积）或III度面积儿童烧伤总面积≥10%TBSA或III度面积合并吸入性损伤、电击伤、化学烧伤中任意一项者，无论面积大小伤前存在心功能不全（NYHAIII~IV级）、肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）、肝硬化失代偿期等基础疾病者，烧伤面积1.3核心原则黄金6小时：伤后6小时内建立有效静脉通路并启动规范液体复苏，是降低28天病死率的关键窗口目标导向：以尿量、血乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度（Sc先晶后胶：优先晶体液快速扩容，伤后12小时后再按比例补充胶体液个体化：老年、儿童、合并基础病者按目标值滴定，不机械执行公式2病理生理理解烧伤休克的病理生理，才能理解"为什么不能快速大量输糖水""为什么伤后8小时补液量要占第一个24小时总量的一半"——每一个临床动作背后都有物理化学层面的机制。2.1液体丢失的三个去向创面蒸发：烧伤后皮肤屏障破坏，水分蒸发量可达3000 4000ml/m2/天（正常约600ml/m第三间隙扣押：毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗至组织间隙——渗出液蛋白含量可达50 细胞内转移：钠泵功能障碍，钠离子进入细胞内带动水分内移——这是细胞内水肿的根源2.2三个恶性循环循环起因传播途径触发条件最终后果缺氧-酸中毒组织灌注不足无氧代谢→乳酸堆积→pH<pH<7.20心输出量下降→缺氧加重凝血-炎症内皮损伤释放组织因子凝血级联激活→微血栓→DICPLT<50×10创面出血+器官缺血内毒素-炎症肠道屏障破坏肠源性内毒素入血→SIRS→远隔器官损伤伤后24小时血内毒素>0.06MODS2.3分期与可逆性渗出期（伤后0~24小时）：以低血容量为核心，及时复苏可完全逆转回吸收期（伤后24~72小时）：毛细血管通透性逐步恢复，第三间隙液体回流入血——此时若继续大量补液，极易并发急性肺水肿感染期（伤后72小时后）：肠道屏障功能持续受损，感染性休克叠加低血容量性休克，管理难度倍增3诊断与分级烧伤休克的早期识别，不能依赖血压下降——等到收缩压<903.1诊断标准同时满足以下3项：烧伤面积符合1.2节适用范围存在下列任一项：心率>120次/分（成人）/>150次/分（儿童）、尿量<0.5ml/kg/h、血乳酸>排除疼痛、焦虑、缺氧等可纠正的干扰因素3.2严重程度分级级别判定标准启动权限处置原则I级（代偿期）心率>120次/分，血压正常或略升，血乳酸2.0∼4.0值班医师立即建立外周静脉通路，按公式估算量1.2倍启动复苏II级（失代偿期）收缩压80∼90mmHg，血乳酸>4.0mmol/L，尿量主治及以上医师双通路补液（外周+中心静脉），考虑血管活性药，转入ICUIII级（濒危期）收缩压<80mmHg或测不出，意识改变（GCS<13），血乳酸>科主任+麻醉科床旁超声评估容量反应性，限制性液体复苏+早期血管活性药，启动CRRT评估3.3特殊情况电击伤：皮肤外表损伤面积小而深部肌肉广泛坏死，肌红蛋白/血红蛋白管型堵塞肾小管——按深部损伤实际面积估算，不以体表面积为准化学烧伤：持续吸收致全身中毒（氢氟酸→低钙血症抽搐；苯酚→肝肾衰竭），必须先切断毒源再行液体复苏合并颅脑伤：常规复苏目标需上调——维持CPP（脑灌注压）>604液体复苏方案液体复苏是烧伤休克治疗的基石。公式只是起点，不是终点——必须以目标值反向调校实际输入量。4.1补液公式选择优先使用中国通用公式（第三军医大学公式）；若患者合并电击伤或大面积III度烧伤，可参考Parkland公式加量10%~20%；严禁使用5%葡萄糖液作为主要复苏液体（血浆渗透压急剧下降→水分跨血管转移→加重组织水肿）。4.1.1中国通用公式第一个24小时：晶胶体总量=烧伤面积（%TBSA，II~III度）×体重×1.5ml晶胶比=2:1（广泛III度者可调至1:1）基础水分=2000ml（成人，5%葡萄糖）前8小时输入晶胶体总量的1/2，后16小时匀速输入剩余1/2第二个24小时：晶胶体=第一个24小时实际量的1/2基础水分不变（2000ml）4.1.2Parkland公式第一个24小时乳酸林格液=烧伤面积×体重×4ml前8小时输入1/2，后16小时输入1/2第二个24小时起补充胶体液（白蛋白0.3∼4.1.3儿童公式儿童体液占比高、代偿能力弱，必须独立计算：第一个24小时：晶胶体=面积×体重×2.0ml（晶胶比3:1）基础水分按体重分段：<10kg者100ml/kg；10∼20前8小时输入晶胶体1/24.2液体选择液体类型首选场景剂量/速度禁忌与风险乳酸林格液（LR）一线晶体按公式计算量，前8小时速度为总量1/8每小时大量输注可致高乳酸血症（血乳酸>50.9%氯化钠（NS）LR不可及时备选同上大量输注（>30ml/kg）致高氯性酸中毒（Cl​5%人血白蛋白伤后12小时后补充胶体0.3∼过敏者禁用；滴速<26%羟乙基淀粉（HES130/0.4）白蛋白不可及时的胶体替代<30肾功能不全（eGFR<305%葡萄糖仅作为基础水分补充2000ml/24h（成人）严禁作为主要复苏液体——不维持血管内渗透压，水分迅速外渗加重水肿高渗盐水（3%NaCl）伴严重低钠血症（Na​+2∼3ml/kg/h，血钠上升速度严密监测血钠，避免中央脑桥髓鞘溶解4.3输液速度的动态调整公式给的是起点，不是终点。每2小时根据监测指标调校：尿量<0.5尿量0.5∼尿量>1.5血乳酸清除率（2小时）<10出现肺水肿征象（SpO​2下降>5监测指标没有监测的补液是盲飞——每项参数都是输液决策的导航。5.1基础监测（所有级别）尿量：留置导尿，每小时记录。目标值：成人0.5∼1.0ml/kg/h；儿童1.0∼1.5ml/kg/h；老年（生命体征：心率、血压、SpO​2毛细血管再充盈时间（CRT）：按压甲床5秒后松开，恢复时间>3意识状态：GCS评分每2小时一次；出现烦躁不安→嗜睡→昏迷进展立即升级响应5.2进阶监测（II级以上）中心静脉压（CVP）：目标8∼12mmHg。CVP<5mmHg提示容量不足；CVP>ScvO2：中心静脉血氧饱和度，目标血乳酸：每2小时复测。乳酸清除率≥10%/2h为达标，血气分析：每4小时一次。重点关注pH、BE（碱剩余）、PaO25.3床旁超声（II级以上必备）下腔静脉（IVC）变异率评估容量反应性：IVC直径<1.5cm且变异率>50%IVC直径>2.5cm且变异率<20%肺超声B线增多（>3条/肋间）→5.4监测频率表参数I级II级III级尿量每1h每30min持续/每30min心率、血压每1h每30min每15min血乳酸每4h每2h每2h血气分析每8h每4h每2hCVP不常规每2h持续监测床旁超声每12h每8h每4h或按需6血管活性药物血管活性药不是补液的替代品，而是桥接——为液体复苏争取时间。使用前提是已启动充分液体复苏。6.1启动时机满足以下任一条件即应启动：充分液体复苏（输入估算量≥60%）后，收缩压仍血乳酸进行性上升，清除率<10%/2h伴尿量出现心肌抑制（床旁超声示LVEF<45%或E/e脓毒性休克征象（去甲肾上腺素需求量>0.5μ6.2药物选择药物优先场景起始剂量目标注意事项去甲肾上腺素一线血管活性药（α为主的缩血管）0.05∼0.1MAP≥65最大1.0μg/kg/min；外渗致皮肤坏死→中心静脉给药多巴胺心输出量低伴心率偏慢5∼10CO上升，HR<120慎用于心率>100血管加压素去甲肾上腺素>0.5μ0.01∼MAP≥65>0.04多巴酚丁胺心肌抑制、LVEF<2.5∼5LVEF≥50%可致心率增快、心律失常肾上腺素难治性休克、过敏性休克叠加0.05∼0.5MAP≥65致乳酸升高（β26.3撤药原则MAP稳定≥65血乳酸<2.0尿量≥0.5每15分钟减量10%，不可骤停（骤停→α7并发症防治7.1腹腔间隔室综合征（ACS）腹腔内压力（IAP）升高压迫脏器与血管，是烧伤休克期致命并发症——发生率约5%~14%，死亡率高达60%。监测：膀胱压间接测IAP，每4小时一次。IAP>12mmHg为IAH（腹腔内高压），>危险因素：补液量>6ml/kg/%TBSA/24h、大面积III度烧伤、合并腹部手术史、BMI处置：IAP12∼20mmHg：限制性液体复苏，利尿剂（呋塞米20IAP>207.2急性肺水肿复苏期最易被忽视的并发症——发生率约8%~12%，多发生于伤后24~48小时回吸收期。机制：毛细血管通透性恢复后，继续大量补液→第三间隙液体回流→循环超负荷→液体外渗至肺间质预警：SpO​2下降>3%处置：立即将输液速度下调30%~50%半卧位（床头30~45​∘），面罩吸氧8∼呋塞米20∼严重者（PaO2/FiO上述处理2小时无改善或意识恶化→气管插管+有创通气7.3急性肾损伤（AKI）烧伤休克相关AKI发生率约12%~28%，II级以上AKI死亡率>50分期（KDIGO标准）：分期血清肌酐尿量处置I期基线×<0.5ml/kg/h×优化血流动力学，停用肾毒性药II期基线×<0.5ml/kg/h×限制入量，利尿剂，监测电解质III期基线×3.0或≥353.6<0.3ml/kg/h×≥24CRRT指征评估CRRT启动标准：符合以下任一：K​+>6.5mmol/L且药物控制无效；pH<7.4凝血功能紊乱烧伤休克合并创伤性凝血病（TIC）发生率约15%~25%，与病死率正相关。监测：PT、APTT、PLT、D-二聚体、纤维蛋白原每12小时一次预警阈值：PT延长>3秒、PLT<100×处置：纤维蛋白原<1.5g/L→输注冷沉淀1U/10kg或纤维蛋白原浓缩物2PLT<50×10INR>1.5伴出血→新鲜冰冻血浆（FFP）108特殊人群处理8.1儿童代谢率高、体液占比大，不耐受液体波动——尿量目标更高（1.0∼低血糖风险高（糖原储备少）→基础水分中葡萄糖浓度不低于5%体温调节中枢不成熟→室温维持28∼避免使用血管加压素（<128.2老年人（≥65心血管代偿差，心率指标不可靠——以尿量、血乳酸为核心目标心功能不全者：补液速度下调20%~30%，CVP目标6∼合并慢性肾病者：避免使用羟乙基淀粉，AKI风险升高1.8倍用药剂量按eGFR分级调整8.3孕妇目标MAP65∼75mmHg，避免仰卧位压迫下腔静脉（左侧卧位15~30尿量目标1.0ml/kg/h（胎儿需求）血管活性药首选去甲肾上腺素（胎盘灌注压维持优于多巴胺）胎心监护每4小时一次（孕20周后），<110或>8.4电击伤患者深部肌肉坏死面积远超体表所见→补液量按实际深部损伤估算，常需上调30%~50%肌红蛋白尿：尿色酱油色，尿肌红蛋白>100mg/L→碱化尿液（5%碳酸氢钠125ml静滴，维持尿pH>7.0）+甘露醇严禁使用酸性含钾液体（促进肌红蛋白管型形成→加重AKI）8.5化学烧伤致伤物质特殊处理验收指标氢氟酸10%葡萄糖酸钙凝胶外涂+局部动脉注射5%葡萄糖酸钙0.5ml/kg血钙>2.2mmol/L，心电图Q-T间期<苯酚大量清水冲洗≥30尿酚定量下降趋势黄磷1%~2%硫酸铜外涂（形成黑色磷化铜膜）+生理盐水湿敷创面无白烟（磷自燃征象）铬酸维生素C静滴（2∼血铬定量下降趋势9转运期管理烧伤患者常需转送至烧伤专科救治，转运途中的复苏质量直接决定到达后的状态。9.1转运指征与时机转运指征：符合1.2节适用范围且当地无烧伤专科启动权限：转出医院主治以上医师+接收医院烧伤科主治以上医师双签时机选择：优先：伤后6小时内建立静脉通路、补液启动后、生命体征相对稳定（MAP≥65mmHg，血乳酸<延迟指征：III级休克未控制者，原地稳定2小时再评估严禁：休克未纠正（MAP<70mmHg或血乳酸>9.2转运配置项目基本配置进阶配置人员急诊执业医师1名+护士1名烧伤科主治及以上医师1名+ICU护士1名通气便携式呼吸机（含PEEP功能）同左+气管插管/切开包监护心电、SpO​2同左+有创血压、便携血气分析仪输液双通道输液泵+备用液体同左+加温输液装置（维持液体温度37∼药品肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、咪达唑仑同左+5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、呋塞米9.3途中监测频率每15分钟：心率、血压、SpO​2每30分钟：尿量记录每1小时：血气分析（便携血气仪）、血糖途中病情恶化处置：MAP<65mmHg→输液速度上调20%，启动去甲肾上腺素0.05μSpO​2<90%→气道评估（有无喉头水肿），面罩氧持续恶化超过15分钟→就近送最近医院急诊稳定，再行二次转运9.4转运交接到达接收医院后30分钟内完成书面交接，交接单一式三份（转出方留存、接收方留存、患者病历留存）。交接单内容包括：受伤机制、时间、面积评估（TBSA、II/III度分布图）伤后补液方案（公式、实际输入量、液体种类）血管活性药物使用情况（种类、剂量、起止时间）伤后尿量记录表实验室结果（最近一次血常规、血气、电解质、凝血）合并伤与既往史10吸入性损伤吸入性损伤是烧伤休克的"加速器"——合并吸入性损伤者，液体需求量增加30%~50%，且ARDS风险升高3倍。10.1诊断符合以下任一即应高度怀疑：暴露环境为密闭空间面颈部深度烧伤鼻毛烧焦、口腔黏膜碳粒沉积声嘶、喘鸣、咳碳痰伤后24小时内PaO2/F确诊手段：纤维支气管镜（伤后24小时内完成），按损伤程度分级：分级支气管镜表现处置轻度黏膜充血、水肿雾化吸入布地奈德2mgq12h，Fi中度黏膜坏死、出血，管腔狭窄气管切开，机械通气PEEP5∼8cmH重度气管软骨外露、广泛坏死机械通气PEEP8∼12cmH10.2液体复苏调整合并吸入性损伤者补液量上调30%~50%，但ARDS风险同步上升——必须以尿量、血乳酸、肺超声动态调整，避免固定公式化。目标尿量上限下调至1.0ml/kg/h（超过此值不再加速补液）。10.3气道管理伤后6小时内是气道水肿高峰期→预防性气管切开指征放宽（声嘶+颈部III度烧伤即应考虑）气管切开时机：出现喘鸣、SpO2<92%（面罩氧气道湿化：气道温度维持32∼35∘C，相对湿度10011质量控制与持续改进11.1关键绩效指标（KPI）指标计算方法目标值休克识别及时率伤后6小时内启动复苏例数/总例数×≥尿量达标率前24小时尿量达目标值小时数/24×≥血乳酸清除达标率6小时内血乳酸下降≥20%≥补液公式使用率规范使用共识推荐公式的例数/总例数×≥ACS发生率ACS例数/总例数×≤AKIIII期发生率AKIIII期例数/总例数×≤休克期死亡率伤后48小时内死亡例数/总例数×≤11.2PDCA闭环Plan：科室主任每月初制定质量目标值，分配到诊疗组Do：各诊疗组按本共识执行，每日记录关键数据Check：质控医师每周汇总数据，对比目标值，偏差>10Act：每月召开质量分析会，针对未达标指标讨论根因→修订流程→下一轮PDCA11.3不良事件上报符合以下情形24小时内上报医务科：补液量>8血管活性药使用>24出现ACS、III期AKI、III度房室传导阻滞休克期死亡附录附录A烧伤休克复苏记录单项目0~1h1~2h2~4h4~6h6~8h8~12h12~24h晶体输入量胶体输入量基础水分尿量心率血压血乳酸SCVP血管活性药执行护