中医药治疗冠心病临床指南（2026版）

一、总则1.1适用范围本指南适用于各级医疗机构中医、中西医结合心血管内科及相应科室的执业医师。目标病种明确界定为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10编码I20-I25），涵盖慢性稳定性心绞痛（CSA）、不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的稳定期及二级预防阶段。急性心肌梗死超急性期（发病12小时内）的再灌注治疗不属本指南主导范围，但必须明确中医药在此阶段的辅助介入指征与禁忌。1.2术语定义胸痹：中医药古典病名，指因心脉不通、气血失调所致胸闷、胸痛、短气为主症的疾病，对应现代医学冠心病范畴。心血瘀阻证：胸痛固定不移、入夜尤甚、舌质紫暗或有瘀斑、脉沉涩的证候类型。PCI术后：经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention）后的患者状态。1.3分级诊疗原则基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）必须仅承担稳定型冠心病患者的中医药维持治疗与二级预防；UA、NSTEMI、STEMI及合并心力衰竭（NYHAIII-IV级）、恶性心律失常的患者必须在24小时内转诊至具备CCU的二级以上医院。严禁基层医疗机构对急性冠脉综合征（ACS）患者单独施以纯中医药治疗而延误再灌注时间窗——直接导致心肌坏死面积扩大、心源性休克发生率上升，替代方案为立即口服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）后转运。二、病因病机与辨证分型冠心病辨证体系的核心矛盾是"本虚标实"——心、脾、肝、肾之气阳阴亏虚为本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝为标。执简驭繁地把握这一总纲，才能在证型交叉时确立主攻方向。2.1核心病机冠心病的发生以饮食不节、情志失调、年老体衰、寒邪侵袭为始动因素。脾胃运化失司→水谷不归正化→聚湿生痰→痰浊阻遏心脉；肝失疏泄→气机郁滞→血行不畅→瘀阻心脉；年老肾衰→心肾阳虚→胸阳不振→阴寒凝滞心脉。多种病理因素相互交织，最终均导致心脉痹阻、不通则痛。2.2标准证型与判定标准以下6个证型为临床主导证型。一种证型需同时满足主症≥2项+次症≥证型主症次症舌脉推荐方剂心血瘀阻证�痛固定如刺、入夜加重、胸闷面色晦暗、唇甲青紫舌紫暗或有瘀斑、脉沉涩血府逐瘀汤痰浊闭阻证胸闷如窒而痛、形体肥胖、痰多肢体沉重、纳呆舌苔浊腻、脉滑瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤寒凝心脉证胸痛暴作、遇寒加重、畏寒肢冷面色苍白、冷汗自出舌淡苔薄白、脉沉紧当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤气阴两虚证胸痛隐隐、气短乏力、自汗或盗汗五心烦热、口干少饮舌红少苔、脉细数或结代生脉散合人参养荣汤心肾阳虚证胸痛胸闷、畏寒肢冷、腰膝酸软夜尿频多、下肢浮肿舌淡胖有齿痕、脉沉细或微参附汤合右归饮气虚血瘀证胸痛胸闷、劳累诱发或加重、气短乏力懒言、自汗舌淡暗或有瘀斑、脉细弱或涩保元汤合丹参饮2.3证型判定流程采集四诊信息（望闻问切），填写《冠心病中医证候信息采集表》（见附录A）；比对2.2节标准，确定主症、次症、舌脉匹配项数；若符合单一证型判定标准，直接确立诊断；若存在两证及以上并见（如气虚血瘀兼痰浊），必须确定主证与兼证——主证决定核心治法与主方，兼证在主方基础上加减；若四诊信息不支持任何标准证型，应当记录原始四诊资料并提请科室疑难病例讨论，严禁强行套用证型。三、诊断标准3.1西医诊断必须同时满足以下两项：冠状动脉造影（CAG）或冠状动脉CT血管成像（CCTA）显示至少一支主要冠状动脉管腔狭窄≥50或有明确心肌梗死病史并符合相关诊断标准。UA/NSTEMI诊断：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高或升高后回落，伴至少一项缺血症状或心电图改变。3.2中医诊断必须同时具备：主症：胸闷、胸痛（膻中或左胸部），呈发作性或持续性；次症：气短、心悸、乏力、自汗等；舌脉异常（见2.2节各证型舌脉项）；证型判定符合2.3节流程。3.3必查项目清单所有确诊患者必须完成以下检查，未完成者不得开始中医药治疗（西医基础治疗除外）：心电图（12导联静息+必要时24小时动态心电图）心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB、Mb）血脂全套（TC、TG、LDL-C、HDL-C、Lp(a)）凝血功能（PT、APTT、INR、D-Dimer）肝肾功能（ALT、AST、Cr、eGFR）血糖（FPG、HbA1c）血常规心脏彩色多普勒超声（LVEF值、室壁运动评估）上述检查异常时的处置原则：LVEF<40%：提示合并心力衰竭，INR>1.5：抗凝出血风险升高，严禁eGFR<60 m四、辨证论治方案辨证论治不是简单的"对号入座"式选方，而是在"方证对应"基础上，根据患者合并疾病、病程阶段、西医治疗背景进行动态调整的决策过程。4.1心血瘀阻证治法：活血化瘀，通脉止痛。推荐方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）。处方与用量（成人标准体质量60∼桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g。水煎服，每日1剂，分2次温服（早晚饭后30分钟服用）。加减法：胸痛剧烈者，加降香6g、延胡索9g、郁金9g——通过行气活血增强止痛效果；严禁直接增加原方红花剂量至15g以上，因大剂量红花可抑制血小板聚集功能，延长出血时间（BT），增加PCI术后穿刺部位出血风险。替代方案为先用标准剂量观察7日，疗效评估为"部分缓解"（胸痛发作频率减少<50兼气虚者，加黄芪15g、党参12g。兼寒凝者，加桂枝9g、薤白9g。疗程：4周为一疗程，每疗程结束必须评估疗效与安全性。4.2痰浊闭阻证治法：通阳泄浊，豁痰开结。推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合温胆汤（《三因极一病证方论》）。处方与用量：瓜蒌15g，薤白9g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，枳实6g，竹茹6g，甘草3g，生姜3片，大枣2枚。水煎服，每日1剂，分2次温服。加减法：痰黄稠、舌苔黄腻者，加黄连6g、胆南星6g——清化痰热。判定标准：咳痰色黄、舌苔黄腻覆盖舌体面积>50痰瘀互结者，加丹参15g、川芎9g。脾虚明显（纳呆便溏、舌淡胖）者，加白术12g、党参12g。注意事项：法半夏必须使用炮制品（清半夏或法半夏），严禁使用生半夏——生半夏含3,4-二羟基苯甲醛等刺激性成分，直接刺激口腔、咽喉黏膜引起剧痛、肿胀甚至窒息。误用后立即用生姜汁含漱并送急诊。4.3寒凝心脉证治法：温经散寒，通阳止痛。推荐方剂：当归四逆汤（《伤寒论》）合瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）。处方与用量：当归12g，桂枝9g，白芍9g，细辛3g，通草6g，大枣10枚，炙甘草6g，瓜蒌12g，薤白9g。水煎服，每日1剂，分2次温服。注意事项：细辛用量必须控制在3 g以内且必须先煎30分钟——细辛含马兜铃酸类成分及甲基丁香酚，过量或煎煮时间不足可致呼吸中枢抑制、肾间质纤维化。患者服药后若出现口唇麻木、呼吸频率<124.4气阴两虚证治法：益气养阴，宁心复脉。推荐方剂：生脉散（《医学启源》）合人参养荣汤（《三因极一病证方论》）。处方与用量：人参9g（或党参15g替代），麦冬15g，五味子6g，黄芪15g，当归9g，白术9g，茯苓9g，白芍9g，熟地黄9g，陈皮6g，远志6g，肉桂3g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次温服。加减法：心悸明显（Holter示频发房性早搏>1000阴虚火旺者，去肉桂、白术，加知母9g、黄柏6g。自汗明显者，加浮小麦30g、煅牡蛎30g。4.5心肾阳虚证治法：温补心肾，益气通阳。推荐方剂：参附汤（《正体类要》）合右归饮（《景岳全书》）。处方与用量：人参9g，附子9g（先煎60分钟），熟地黄15g，山药12g，山萸肉9g，枸杞子9g，杜仲9g，肉桂3g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次温服。注意事项：附子必须先煎≥60分钟，煎至口尝无麻舌感方可入煎——附子含乌头碱、中乌头碱等双酯型二萜类生物碱，毒性剂量0.2 mg即可致心律失常。久煎可使双酯型生物碱水解为单酯型乃至胺醇型，毒性降低至1/200∼1/合并高血压且血压控制不佳（SBP>180 m4.6气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痛。推荐方剂：保元汤（《博爱心鉴》）合丹参饮（《时方歌括》）。处方与用量：黄芪30g，人参9g，肉桂3g，炙甘草6g，丹参15g，檀香6g（后下），砂仁6g（后下）。水煎服，每日1剂，分2次温服。加减法：PCI术后患者（尤其术后1年内双联抗血小板治疗期间），优先在基础方上加用三七粉3g（冲服）——三七总皂苷（PNS）兼具抗血小板聚集与改善微循环作用，对血小板聚集率的抑制幅度为15%胸闷明显者，加薤白9g、枳壳9g。舌有瘀斑、瘀点明显者，加桃仁9g、红花9g。五、中成药选用方案中成药的选择不是"按症状随便挑一种吃"，而是必须遵循"辨证选药、西药联用风险评估、特殊人群剂量调整"三重决策逻辑。5.1辨证选药对照中成药名称适应证型主要成分用法用量注意事项复方丹参滴丸气虚血瘀、心血瘀阻丹参、三七、冰片舌下含服10粒/次，3次/日含冰片，胃寒者饭后服用速效救心丸心血瘀阻（急性发作）川芎、冰片舌下含服4-6粒/次急性胸痛15分钟不缓解立即就医麝香保心丸心气虚弱、心脉瘀阻麝香、人参、牛黄、肉桂、苏合香口服1-2粒/次，3次/日孕妇禁用；含麝香（人工）血府逐瘀胶囊心血瘀阻桃仁、红花、当归、川芎等口服6粒/次，2次/日与华法林联用需监测INR通心络胶囊气虚血瘀人参、水蛭、全蝎、蜈蚣等口服2-4粒/次，3次/日含动物虫类药，过敏体质慎用芪参益气滴丸气阴两虚兼血瘀黄芪、丹参、三七、降香口服0.5g/次，3次/日未见严重不良反应报道5.2中西药联用风险清单中成药西药风险描述处置原则血府逐瘀胶囊华法林协同抗凝，INR升高，出血风险增加每3天监测INR，目标2.0∼2.5复方丹参滴丸阿司匹林+氯吡格雷抑制血小板聚集叠加效应监测出血症状（牙龈、皮肤瘀斑），定期查血小板功能通心络胶囊NOAC（达比加群等）水蛭素+达比加群增强抗凝优先停用通心络；若必须联用，间隔≥4麝香保心丸硝酸甘油血管扩张叠加，体位性低血压间隔≥30含甘草制剂（炙甘草汤类方）呋塞米甘草次酸保钠排钾，加重低钾每周查血钾，目标3.55.3特殊人群剂量调整老年人（≥75岁）：中成药口服剂量减至标准量的2/3肾功能不全（eGFR30∼60 m肝功能不全（ALT>3倍正常上限）六、针灸与外治方案6.1针灸基础处方主穴：内关（PC6，双侧）、膻中（CV17）、心俞（BL15，双侧）。配穴：心血瘀阻证：加血海（SP10）、膈俞（BL17）；痰浊闭阻证：加丰隆（ST40）、中脘（CV12）；寒凝心脉证：加关元（CV4）、气海（CV6），加灸；气阴两虚证：加足三里（ST36）、三阴交（SP6）；心肾阳虚证：加肾俞（BL23）、命门（DU4），加灸。操作规范：针具：一次性无菌针灸针，规格0.30 进针深度：内关直刺0.5∼1.0寸，膻中平刺0.3∼行针手法：平补平泻，得气后留针30分钟；疗程：每周3次，10次为一疗程，疗程间休息3-5天。安全禁忌：严禁在服用双联抗血小板药物（DAPT）期间使用深刺手法——深刺配合留针可导致皮下血肿，尤其内关穴深层有正中神经及桡动脉掌浅支，深刺>1.5寸可能刺破血管。替代方案为浅刺0.3∼0.5寸，不留针或留针<抗凝治疗患者（INR>1.5或使用NOAC）严禁背部穴位针刺——背部腧穴深部为胸膜腔与肺组织，进针过深（>6.2穴位贴敷推荐处方：丹参、川芎、冰片、肉桂，按3:取穴：膻中、内关（双侧）、心俞（双侧）。操作：取药糊2∼3 g置于医用敷贴（规格注意事项：贴敷后若出现皮肤红斑、瘙痒、灼热感，必须在10分钟内揭除敷贴并用清水冲洗局部——此为接触性皮炎早期表现，继续贴敷可进展为水疱型皮炎。冲洗后局部涂抹炉甘石洗剂，面积>5 c严禁在皮肤破损、溃疡、湿疹部位贴敷。6.3耳穴压豆取穴：心、交感、神门、皮质下、内分泌。操作：王不留行籽贴压于耳穴，每日自行按压3∼5次，每次每穴按压七、中药注射剂使用规范7.1常用中药注射剂一览药品名称适应证用法用量溶媒滴速主要不良反应丹参多酚酸盐注射液心血瘀阻证200 m生理盐水30∼皮疹、头晕丹红注射液瘀血闭阻证20∼405%葡萄糖30∼发热、皮疹生脉注射液气阴两虚证50 m5%葡萄糖30∼偶见过敏性休克参附注射液心肾阳虚证50∼1005%葡萄糖30∼口干、心悸红花黄色素注射液心血瘀阻证100 m生理盐水30∼皮疹、恶心7.2使用流程与风险控制中药注射剂使用前必须执行以下三步核查：辨证核查：中药注射剂的适应证型与当前患者证型是否一致。不一致者严禁使用。配伍核查：中药注射剂严禁与其他药品在同一输液瓶内混合配伍。如需更换输液品种，两组液体之间必须用0.9%氯化钠100过敏史核查：有中药注射剂过敏史者严禁再次使用同种或同类注射剂。首次使用监测方案：前10分钟滴速控制在15∼20滴/分，护士床旁观察若无不良反应，调整至标准滴速；若出现皮疹、胸闷加重、寒战、血压下降（SBP较基线降低>20 mmHg），7.3中药注射剂分级管理分级判定标准启动权限使用限制A级（限制使用）eGFR>60主治及以上医师住院期间可使用，疗程≤14B级（特殊使用）eGFR30∼副主任及以上医师疗程≤10C级（禁用）eGFR<30，或INR>任何级别医师不得启动不得使用八、生活方式与康复方案8.1饮食干预每日膳食结构推荐（按70 主食200∼300 蔬菜500 g（深色蔬菜占水果200∼鱼禽肉蛋120∼200 油脂20∼盐<5饮水1500∼食疗推荐：气虚血瘀证：黄芪炖鸡（黄芪30 g，母鸡痰浊闭阻证：薏苡仁赤小豆粥（薏苡仁50 g，赤小豆阴虚证：银耳百合莲子羹（银耳10 g，百合15 8.2运动康复分期方案：I期（住院期）：床边坐位活动，每日2次，每次5∼II期（出院后1-3个月）：以有氧运动为主。推荐步行或太极拳。靶心率计算：(220运动时长：每次20∼运动前后必须各做5分钟热身与5分钟整理活动。III期（3个月后长期维持）：太极拳、八段锦为主。太极拳每周≥3次，每次30运动禁忌：不稳定型心绞痛未控制者严禁运动；静息心率>100次/分或<50次/分者运动中出现胸痛、气短加重、头晕、心悸，必须立即停止运动并坐下休息，若5分钟内症状不缓解含服硝酸甘油0.5 8.3情志调护每日进行10∼15分钟深呼吸训练（腹式呼吸，呼吸比1:听角调中医五行音乐（如《胡笳十八拍》）每日1次，每次30分钟；合并焦虑（GAD-7评分≥10分）或抑郁（PHQ-9评分≥10分）者九、疗效评估与随访9.1疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》（2002版）及最新行业共识，分为四级：疗效等级判定标准临床痊愈胸痛胸闷症状消失，心电图缺血性ST-T改变恢复正常，证候积分减少≥显效胸痛胸闷发作频率减少≥70%，心电图ST段回升≥有效胸痛胸闷发作频率减少≥30%无效胸痛胸闷发作频率减少<30%证候积分计算方法见附录B。9.2随访方案时间节点随访内容责任人异常处置用药第2周证候积分评估、不良反应记录主治医师证候积分下降<15用药第4周（疗程结束）全面评估（症状+心电图+安全性指标）副主任及以上医师无效者重新辨证，更换方案第2个月症状评估+舌象记录主治医师新发症状者加查相关项目第3个月证候评估+心电图+血脂复查副主任及以上医师LDL-C未达标（<1.4每6个月肝肾功能+心脏彩超+CCTA（按需）副主任及以上医师LVEF较前下降>109.3闭环改进（PDCA）Plan：每月最后1周由科主任召集质控会议，统计本月疗效分布（痊愈/显效/有效/无效占比）及不良事件汇总。Do：对无效病例进行疑难病例讨论，分析辨证是否准确、加减是否得当、依从性是否合格。Check：下月随访时重点追踪上月调整方案患者的疗效变化。Act：每季度更新一次科室内部《冠心病中医药治疗方案执行评估报告》，对反复出现的偏差制定纠正措施并纳入下季度培训。十、应急预案10.1急性心血管事件分级响应级别判定标准启动权限处置原则I级（红色）持续胸痛>20分钟不缓解，伴大汗、低血压（SBP<任何在场医护人员立即启动立即拨打120或启动院内急救，含服硝酸甘油，心电监护，建立静脉通道II级（橙色）胸痛加重、发作频率增加>50%主治及以上医师决定收住院，完善cTnI、D-Dimer，暂停中药汤剂，评估是否需介入III级（黄色）胸痛轻度加重但可自行缓解，或出现新发心律失常主治医师决定调整中药方案，增加心电图监测频次，48小时内复诊评估10.2中药不良反应应急处置过敏性休克（最严重）：临床表现：用药后5∼30分钟内出现皮疹→血压急剧下降（SBP<90处置流程（黄金3分钟）：立即停药，更换输液器（保留原液体与输液器备查），平卧位，头偏向一侧；肾上腺素0.5 面罩吸氧6∼建立两条静脉通道，快速补液（乳酸林格液500 mL地塞米松10 若支气管痉挛持续，氨茶碱0.25 g+心电监护，记录事件全流程并24小时内上报药监部门。肝功能损伤：判定标准：ALT或AST升至正常上限3倍以上。处置：立即停用可疑中药，复查肝炎病毒标志物排除病毒性肝炎，予以保肝治疗（异甘草酸镁150 mg附录A：冠心病中医证候信息采集表项目内容（打勾或填写）姓名______性别/年龄__/__西医诊断______病程______主症-胸痛性质□刺痛□绞痛□隐痛□灼痛□胀痛主症-胸痛部位□膻中□左胸□胸骨后□放射至左肩/背/臂主症-发作频率□每日□每周□每月□偶发主症-持续时间□<1分钟□1∼5分钟□5主症-诱发因素□劳累□情志□寒冷□饱餐□自发次症□气短□心悸□乏力□自汗□盗汗□畏寒□五心烦热□痰多□肢体沉重舌质□淡红□红□暗红□紫暗□有瘀斑舌苔□薄白□白腻□黄腻□少苔□无苔脉象□平脉□弦□涩□滑□细□沉□结代证型判定____（主证）+____（兼证）判定医师/日期____/年月__日附录B：证候积分表症状0分（无）2分（轻）4分（中）6分（重）胸痛无