中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024版）

中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024版）第一章概述与背景失眠障碍与阻塞性睡眠呼吸暂停是两种在成人中极为常见且共病率极高的睡眠障碍。流行病学数据显示，两者共病的发生率显著高于单一疾病的发生率。这种共病状态不仅导致患者主观不适感叠加，更会显著加重心血管、代谢、神经认知等多系统损害风险，使得诊断和治疗变得更为复杂。传统的单一疾病诊疗路径往往难以有效应对共病患者，甚至可能因处理不当而导致症状恶化。因此，迫切需要一部专门针对中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停的临床实践指南，以整合现有最佳证据，为临床医生提供系统、规范、可操作的诊治指导，最终改善患者预后与生活质量。本指南的制定严格遵循循证医学原则，由睡眠医学、呼吸病学、神经病学、精神心理学、耳鼻咽喉头颈外科学等多学科专家共同参与，系统检索和评价了国内外相关研究证据，并结合中国临床实践现状与患者特点，经过多轮讨论与修订而成。第二章定义、流行病学与共病机制2.1定义失眠障碍：指尽管有适宜的睡眠机会和环境，仍持续存在对睡眠启动、维持、时长或质量的困难，并伴有日间功能受损。其诊断需符合国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）或精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）的相关标准。阻塞性睡眠呼吸暂停：指在睡眠过程中反复发生上气道完全或部分塌陷，导致呼吸暂停（气流完全停止≥10秒）或低通气（气流显著减少伴血氧下降或微觉醒），其主要诊断指标为呼吸暂停低通气指数。失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停：指在同一个体身上，失眠障碍与阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断标准均得到满足。两者可能同时发生，也可能先后发生，相互影响，形成复杂的临床表现。2.2流行病学特征在中国成人中，失眠障碍与阻塞性睡眠呼吸暂停均为高发疾病。社区调查显示，符合失眠障碍诊断标准的比例可观，而中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率亦随年龄、体重增加而显著上升。两者共病的流行病学研究提示，在失眠患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停的检出率远高于普通人群；反之，在阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，主诉失眠症状的比例也异常增高。这种高共病率凸显了在诊疗中对一种疾病进行筛查时，必须警惕另一种疾病存在的必要性。2.3共病机制探讨两者共病的病理生理机制复杂，涉及双向交互影响：阻塞性睡眠呼吸暂停导致或加重失眠：反复的呼吸事件引起的微觉醒、片段化睡眠、夜间低氧血症，可直接导致睡眠维持困难、早醒。因窒息感引发的焦虑和恐惧可能进一步加重入睡困难。夜间频繁起夜排尿（nocturia）也会打断睡眠连续性。失眠及相关因素影响阻塞性睡眠呼吸暂停：失眠常伴有的过度觉醒状态，可能增加上气道肌肉的张力不稳定性，在某些情况下影响呼吸控制。用于治疗失眠的某些镇静药物可能抑制唤醒反应，加重呼吸事件。此外，失眠导致的日间疲劳可能减少体力活动，促进体重增加，从而加重阻塞性睡眠呼吸暂停。共同危险因素与重叠症状：肥胖、年龄增长、男性性别、神经系统疾病（如卒中、帕金森病）等是两者共同的风险因素。日间嗜睡、疲劳、注意力不集中、情绪烦躁等症状在两种疾病中均可出现，增加了鉴别诊断的难度。第三章临床评估与诊断对疑似失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，应进行系统、全面的评估，流程如下：3.1临床访谈与病史采集这是诊断的基石。应详细询问：睡眠主诉：具体失眠类型（入睡困难、维持困难、早醒）、睡眠呼吸相关症状（打鼾、目击的呼吸暂停、夜间窒息感或喘息）。睡眠-觉醒模式：通过睡眠日记（至少记录7-14天）评估作息规律性、卧床时间、总睡眠时间等。日间功能影响：嗜睡程度（可使用Epworth嗜睡量表评估）、疲劳、认知功能、情绪变化。相关病史：既往精神心理疾病史（特别是焦虑、抑郁）、神经系统疾病史、心血管疾病史、内分泌疾病史、用药史（特别是镇静催眠药、精神类药物、阿片类药物）。生活习惯：咖啡因、酒精摄入情况，吸烟史，作息规律。3.2体格检查重点包括：一般检查：体重、身高、计算体重指数、颈围、腰围。血压测量。上气道评估：鼻腔通畅度、扁桃体大小、软腭及悬雍垂形态、舌体大小、下颌后缩程度（评估颌面结构），采用Friedman舌位分期等工具进行评估。3.3量表评估推荐使用以下量表进行辅助筛查与评估：失眠严重程度指数量表：评估失眠的主观严重程度。Epworth嗜睡量表：评估日间嗜睡倾向。需注意，共病患者可能因高觉醒状态而ESS评分并不高。柏林问卷或STOP-Bang问卷：用于筛查阻塞性睡眠呼吸暂停高风险人群。对疑似共病患者，即使失眠症状突出，也应常规进行阻塞性睡眠呼吸暂停筛查。焦虑抑郁自评量表：如广泛性焦虑障碍量表、患者健康问卷抑郁量表，评估共病精神心理状况。3.4客观睡眠监测这是确诊和评估疾病严重程度的核心手段。标准多导睡眠监测：是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准，同时也能全面评估睡眠结构（入睡潜伏期、觉醒次数、各睡眠分期比例），是诊断共病的最佳选择。通过单次PSG，可以同步获得呼吸事件指数、血氧饱和度、微觉醒指数、睡眠效率等关键参数。家庭睡眠呼吸暂停监测：适用于临床高度怀疑为中重度、无复杂共病的单纯阻塞性睡眠呼吸暂停筛查。但对于以失眠为主诉、或怀疑存在其他睡眠障碍（如周期性肢体运动障碍）的患者，HSAT可能漏诊，不作为首选的共病诊断工具。若HSAT结果阴性但临床高度怀疑，仍需进行PSG。体动记录仪：可用于长期（如1-2周）评估睡眠-觉醒节律和模式，辅助诊断昼夜节律失调，但无法诊断呼吸事件。3.5诊断标准与流程诊断需满足失眠障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停各自的诊断标准。推荐采用以下整合诊断流程：1.对所有主诉慢性失眠的患者，常规使用STOP-Bang等工具进行阻塞性睡眠呼吸暂停风险筛查。2.对筛查高风险者，或即使筛查低风险但存在典型阻塞性睡眠呼吸暂停症状（如响亮鼾声、目击呼吸暂停）或高危体征（如肥胖、颈围粗）的失眠患者，安排进行PSG。3.对所有拟诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，详细询问失眠症状。对于存在显著失眠症状（尤其是睡眠维持困难、早醒）的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，应考虑共病诊断，并在PSG报告中特别分析睡眠连续性指标。4.最终诊断应基于详细的临床评估和PSG结果综合判断。第四章治疗原则与管理策略治疗失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停应遵循“综合评估、分层干预、序贯治疗、长期管理”的原则。首要目标是解决危及生命或导致严重生理紊乱的阻塞性睡眠呼吸暂停，同时兼顾失眠的认知行为干预。4.1治疗原则优先处理中重度阻塞性睡眠呼吸暂停：对于中重度阻塞性睡眠呼吸暂停，应优先启动有效治疗（如气道正压通气），以降低心血管风险、改善夜间缺氧。在呼吸事件得到有效控制后，失眠症状常可部分缓解。失眠的认知行为治疗作为基石：无论阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度如何，针对失眠的认知行为治疗是安全且核心的一线治疗选择。它不依赖于药物，通过改变不良睡眠信念和行为来改善睡眠。谨慎使用镇静催眠药物：在阻塞性睡眠呼吸暂停未得到有效治疗前，应避免或极其谨慎地使用苯二氮䓬类及非苯二氮䓬类受体激动剂等可能抑制呼吸、加重呼吸事件的药物。多学科协作：睡眠专科、呼吸科、精神心理科、耳鼻喉科、口腔科等多学科团队协作模式有助于为复杂患者制定个体化方案。4.2失眠的认知行为治疗CBT-I是治疗共病失眠的首选和基础。其核心模块包括：睡眠卫生教育：提供改善睡眠环境与习惯的通用建议。刺激控制疗法：建立床/卧室与睡眠之间的强有力联系，减少卧床觉醒时间。睡眠限制疗法：通过暂时限制卧床时间来提高睡眠效率。认知疗法：识别和纠正关于睡眠的不合理信念和态度。放松训练：如渐进式肌肉放松、腹式呼吸等，降低生理和心理觉醒度。对于共病患者，CBT-I的实施可能需要调整。例如，在开始气道正压通气治疗的初期，患者可能因不适应而失眠加重，治疗师需提供针对性支持，帮助患者坚持使用。4.3阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗气道正压通气：是中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗。对于共病患者，CPAP治疗不仅能改善呼吸事件和缺氧，还能通过减少微觉醒、稳定睡眠结构而间接改善失眠。提高CPAP治疗的依从性是关键，需要加强患者教育、密切随访、解决面罩不适、口干等常见问题。口腔矫治器：适用于轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停，或不能耐受CPAP的患者。需由口腔睡眠医学专业医师定制和随访。上气道手术治疗：适用于有明确上气道解剖性狭窄、且其他治疗无效或不耐受的患者。需严格评估手术适应证与风险。体位治疗：适用于体位依赖性阻塞性睡眠呼吸暂停患者。减重：对所有超重或肥胖患者，生活方式干预减重应作为基础治疗之一。4.4药物治疗策略药物治疗需格外谨慎，通常作为非药物治疗效果不佳时的辅助手段。治疗失眠的药物：双重食欲素受体拮抗剂：如苏沃雷生，新型药物，对呼吸抑制风险较低，可能适用于共病患者，但仍需在阻塞性睡眠呼吸暂停有效治疗背景下使用。褪黑素受体激动剂：如雷美尔通，对睡眠起始困难可能有益，呼吸抑制作用小。选择性使用具有镇静作用的抗抑郁药：如曲唑酮、米氮平，小剂量可用于改善睡眠，但需注意其可能增加体重（米氮平）等副作用。传统苯二氮䓬类及非苯二氮䓬类受体激动剂：仅在阻塞性睡眠呼吸暂停得到完全有效控制、且其他治疗无效的特定情况下，由睡眠专科医生短期、谨慎使用，并密切监测。治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的药物：目前尚无特效药物。针对合并症的治疗（如控制高血压、心力衰竭）至关重要。4.5共病精神心理问题的处理共病患者常合并焦虑、抑郁。应积极评估并处理：将心理治疗（如认知行为治疗、正念疗法）整合到整体治疗计划中。如需使用抗抑郁/抗焦虑药物，应选择对睡眠和呼吸影响较小的药物，并从小剂量开始。4.6治疗流程与随访推荐以下阶梯式整合管理流程：```mermaidgraphTDA[确诊失眠共病OSA]-->B{评估OSA严重程度};B--中重度OSA-->C[优先启动有效OSA治疗如CPAP];B--轻度OSA-->D[启动CBT-I，并行评估OSA治疗必要性];C-->E[同步启动CBT-I];D-->E;E-->F[定期联合随访评估];F-->G{评估治疗反应};G--症状持续改善-->H[维持治疗，长期管理];G--失眠症状持续-->I[评估CBT-I依从性与效果，考虑谨慎辅助药物治疗];G--OSA治疗不耐受/效果不佳-->J[调整OSA治疗方案如更换接口、模式，或考虑口腔矫治器/手术];I-->F;J-->F;```第五章特殊人群与注意事项5.1老年患者老年人群共病率高，症状可能不典型（如失眠主诉更突出，嗜睡感减少）。治疗需综合考虑多重用药、共病躯体疾病、认知功能等因素。CBT-I同样有效，但需适当调整强度和方法。CPAP治疗可行，但需更多支持以提高依从性。5.2围手术期患者共病患者术后并发症风险增加。术前应进行睡眠评估，优化治疗。术后需加强疼痛管理（避免使用呼吸抑制性镇痛药）、监测血氧，并尽快恢复原有的阻塞性睡眠呼吸暂停治疗。5.3妊娠期及产后女性妊娠可能诱发或加重两者。评估和治疗需权衡母胎安全。CBT-I是首选