腹部闭合性损伤急诊评估专家共识

腹部闭合性损伤急诊评估专家共识第一章：概述与基本原则腹部闭合性损伤是急诊医学中常见且具有潜在致命风险的急症，其伤情隐匿、进展迅速，若评估与处置不当，可导致严重后果。急诊评估的核心目标在于迅速识别有无需要紧急干预的腹腔内严重损伤，特别是活动性出血或空腔脏器破裂，并据此制定及时、合理的诊疗策略。评估过程应贯穿于患者抵达急诊室的整个初期诊疗阶段，遵循“生命优先、动态评估、多模协同、精准决策”的基本原则。首先，必须将腹部损伤的评估纳入高级创伤生命支持（ATLS）的整体框架中。在完成初次评估（ABCDE）确保气道、呼吸、循环、神经功能残疾及充分暴露后，即应开始针对腹部的重点评估。任何血流动力学不稳定的创伤患者，都必须将腹腔作为潜在的出血源进行紧急排查。评估不应是一次性的行为，而是一个持续、动态的过程，伤情可能随时间变化，初始评估阴性者仍需根据机制和临床表现决定观察或进一步检查的时限。其次，评估需结合致伤机制综合分析。常见的致伤机制包括但不限于：机动车碰撞（特别是方向盘、安全带直接撞击）、高处坠落、暴力打击（如钝器伤、踢伤）、挤压伤等。了解撞击部位、力度、速度及患者当时状态（如是否系安全带）至关重要。例如，方向盘撞击上腹部需警惕胰腺、十二指肠损伤；安全带所致的腹部勒痕可能伴随小肠或系膜损伤；高处坠落时着地姿势不同，受力器官亦异。最后，急诊评估的决策路径需清晰、高效。它应基于患者的血流动力学状态、体格检查发现、以及可快速获取的辅助检查结果，形成一套从快速筛查到确定性诊断的阶梯式方案，旨在避免延误对危重患者的救治，同时减少对无需手术患者的过度侵入性检查。第二章：临床评估与风险分层临床评估是腹部闭合性损伤诊断的基石，其敏感性与特异性虽有限，但不可替代。它始于详尽的病史询问与系统、反复的体格检查。病史与症状：在可能的情况下，应迅速获取致伤机制详情。主要症状包括腹痛（部位、性质、放射、变化）、腹胀、恶心呕吐。需特别关注腹痛的演变，进行性加重常提示严重损伤。背部疼痛可能提示腹膜后损伤（如肾、胰腺、十二指肠）。值得注意的是，合并颅脑损伤、脊髓损伤、中毒或意识障碍的患者，腹部症状可能被掩盖或无法表达，构成“沉默的腹部”，风险极高。体格检查：1.视诊：观察腹部外形是否对称、膨隆，有无皮肤擦伤、瘀斑（如Grey-Turner征、Cullen征，虽不常见但提示腹膜后出血或胰腺损伤）、安全带印痕、开放性伤口或内脏膨出。2.触诊：轻柔而系统地进行。检查压痛部位、范围、程度（轻度、中度、重度）、反跳痛及肌卫/肌紧张。肝浊音界消失提示气腹可能。直肠指检应作为常规，检查直肠内有无血迹、前列腺位置是否正常（提示尿道损伤）、有无盆腔饱满感或压痛。3.叩诊：协助判断有无腹胀（鼓音）、腹腔积液（移动性浊音）或肝脾浊音界变化。4.听诊：肠鸣音减弱或消失是腹膜炎和肠麻痹的征象，但早期损伤肠鸣音可能正常。基于初始临床评估，可进行快速风险分层：高危患者：血流动力学不稳定（对初始液体复苏反应不佳或短暂反应后再次恶化）；存在明确腹膜刺激征；合并严重合并伤（如严重颅脑外伤、连枷胸、骨盆骨折）；腹部存在明确压痛且进行性加重。此类患者需进入快速决策通道，常需紧急干预。中危患者：血流动力学稳定但存在腹痛、压痛，或致伤机制高危（如高速撞击、安全带征阳性）而腹部体征不明显。此类患者是重点观察和辅助检查的对象。低危患者：致伤机制轻微，无症状或仅有轻微、局限、非进行性腹痛，体格检查无明显异常。可在观察后酌情出院。第三章：辅助检查的选择与应用辅助检查是临床评估的延伸和深化，其应用需遵循阶梯化、目标导向的原则，平衡诊断获益与风险、时间及成本。1.实验室检查：血常规：动态监测血红蛋白和红细胞压积，对判断有无活动性出血至关重要。但急性失血早期可能变化不明显。白细胞升高是非特异性炎症反应指标。血清淀粉酶/脂肪酶：升高提示可能存在的胰腺或上消化道损伤，但敏感性和特异性均有限，正常不能排除损伤。肝功能、肾功能：有助于评估肝、肾实质损伤，但非急性期决策主要依据。尿常规：肉眼或镜下血尿是泌尿系损伤的重要线索。乳酸及碱剩余：作为组织灌注不足的敏感指标，有助于识别隐匿性休克和评估复苏效果。2.影像学检查：床旁超声（FAST）：是急诊评估的核心筛查工具。其优势在于快速、无创、可重复、可在床旁进行。FAST主要探查心包、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔及双侧结肠旁沟有无游离液体。对于发现腹腔内出血具有高特异性。但其局限性在于对空腔脏器损伤、腹膜后损伤、实质性器官轻微挫裂伤以及少量积液的敏感性有限，且结果高度依赖于操作者经验。阳性FAST：在血流动力学不稳定的患者中，阳性FAST是紧急剖腹探查的强有力指征。阴性FAST：在血流动力学稳定的患者中，阴性FAST不能完全排除腹腔内损伤，需结合临床和其他检查综合判断。计算机断层扫描（CT）：是评估血流动力学稳定的腹部闭合性损伤患者的金标准。增强CT（尤其是动脉期、门静脉期双期或三期扫描）能清晰显示：实质性脏器（肝、脾、肾、胰腺）的损伤类型、范围及活动性造影剂外溢（“哨兵血凝块”征）。空腔脏器损伤的间接征象（如肠壁增厚、肠系膜脂肪条索、游离气体、肠系膜血肿）。腹膜后结构损伤。腹腔及腹膜后积血、积液量。CT检查为损伤分级、非手术治疗决策及介入治疗定位提供了决定性信息。诊断性腹腔灌洗（DPL）：在当今CT普及的时代，其应用已大幅减少。但在资源有限地区，或对于血流动力学不稳定、FAST结果不明确/阴性但高度怀疑腹腔内损伤、或因合并伤需紧急手术无法行CT检查的患者，DPL仍是一种快速、敏感的诊断方法。阳性标准为：红细胞计数>100,000/mm³，白细胞计数>500/mm³，或发现胆汁、食物纤维、细菌。检查路径建议：血流动力学不稳定患者：立即行FAST检查。FAST阳性→紧急手术/介入。FAST阴性/不确定但临床高度怀疑→考虑DPL或根据情况直接手术探查。血流动力学稳定患者：根据临床风险分层。中高危患者，推荐行增强CT检查。低危患者，可观察4-6小时，若症状体征无改善或加重，则行CT检查。第四章：特殊类型损伤的评估要点1.实质性脏器损伤（肝、脾、肾）：评估重点在于损伤分级（常用美国创伤外科协会AAST分级）、有无活动性出血征象（CT上的造影剂外溢、假性动脉瘤）、以及腹腔内积血量。需动态监测生命体征、血红蛋白及腹部体征。脾损伤需注意延迟破裂可能。2.空腔脏器损伤（小肠、结肠、胃、十二指肠）：早期诊断困难。需高度警惕致伤机制（如安全带暴力、腰椎屈曲分离伤）。临床表现可能迟发。CT间接征象至关重要。任何不明原因的进行性腹痛、腹膜炎体征，即使CT初始未见明确征象，也应保持高度怀疑，必要时重复CT或手术探查。3.胰腺与十二指肠损伤：常因上腹部直接暴力所致。早期症状体征可能模糊。血清淀粉酶/脂肪酶升高有提示意义，但非诊断依据。CT是首选检查，但早期可能漏诊轻度损伤。对于高度怀疑者，薄层CT、口服造影剂或MRCP可能有帮助。诊断延迟可导致严重并发症。4.膈肌损伤：左侧多见。胸腹部联合伤时需警惕。初期可能无症状，或表现为呼吸窘迫、肩部疼痛。胸部X线片可能见膈肌抬高、胃管位置异常、胸腔内胃/肠管影。CT多平面重建可提高诊断率。5.腹膜后损伤：包括肾、输尿管、胰腺、十二指肠大部、大血管及骨骼。腹膜后血肿可隐匿，早期体征少。血尿提示泌尿系损伤。增强CT是诊断关键。需注意腹膜后血肿可能来自骨盆骨折或脊柱损伤。第五章：多学科协作与决策流程腹部闭合性损伤的急诊评估与处理绝非急诊科单独完成，必须依托高效的多学科协作团队（MDT），核心成员包括急诊科、创伤外科/普外科、放射介入科、重症医学科、麻醉科、泌尿外科等。1.团队协作模式：预警与启动：急诊医师根据初始评估，对中高危患者启动创伤团队响应。联合评估：外科医师尽早介入，与急诊医师共同进行临床再评估，判读影像学资料。共同决策：MDT集体讨论，制定个体化诊疗方案（观察、介入或手术）。2.确定性治疗决策流程：决策的核心依据是患者的血流动力学状态和损伤的具体情况。```患者抵达急诊│├─血流动力学不稳定│││├─FAST阳性/临床高度怀疑腹内出血││└─紧急剖腹探查/介入手术室（杂交手术室）│││└─FAST阴性/不确定│└─全面排查其他出血源（胸腔、骨盆、长骨）│├─找到出血源→针对性处理│└─未找到，仍高度怀疑腹部→考虑DPL或剖腹探查│└─血流动力学稳定│└─增强CT检查│├─CT显示明确需手术的损伤（如空腔脏器破裂、严重脏器毁损、活动性出血）│└─限期/急诊手术│├─CT显示可非手术治疗的损伤（如大多数低级别肝脾肾损伤）│└─收入监护病房或外科病房，严格非手术治疗（卧床、禁食、监测、必要时输血）│├─病情稳定→继续保守治疗│└─出现血流动力学不稳定、输血需求增加、腹膜炎体征→中转手术/介入│└─CT未见明确损伤，但临床可疑└─收入观察病房，动态临床评估，必要时重复CT或实验室检查```3.介入放射学的作用：对于血流动力学稳定或经复苏后稳定的活动性出血患者（如AAST分级较高的肝脾损伤伴造影剂外溢），血管造影与栓塞术已成为一线治疗选择之一，能有效控制出血，降低手术率及保脏率。第六章：观察与监护要点对于选择非手术治疗或暂未明确诊断需观察的患者，系统性的监护至关重要。1.观察场所：应具备连续生命体征监测、快速输液及紧急处置能力。高危患者需入住重症监护室（ICU）或外科监护病房。2.监测内容：生命体征：每15-30分钟监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，稳定后延长间隔。警惕心动过速、血压下降趋势。腹部体征：至少每小时由同一名有经验的医师评估腹痛程度、范围、腹膜刺激征变化。记录腹围变化。实验室指标：初期每4-6小时复查血常规，监测血红蛋白动态变化。根据情况复查乳酸、淀粉酶等。影像学复查：对于病情有变化或特定损伤（如可疑空腔脏器损伤、胰腺损伤），需及时复查CT或超声。3.观察时限：大多数实质性脏器出血发生在伤后24小时内，但延迟性破裂可发生在数天甚至数周后。建议至少严密观察24-48小时。空腔脏器损伤症状体征出现可能更迟，需延长观察时间并保持警惕。4.出院标准：腹痛明显缓解或消失；生命体征平稳超过24小时；血红蛋白稳定；可正常进食；有明确的随访计划。需告知患者延迟性并发症的可能性及复诊指征。第七章：儿童、老年及孕产妇特殊考量1.儿童：生理代偿能力强，早期生命体征可能正常，直至失代偿突然发生。对低血容量耐受差，需更积极的液体复苏。体表面积相对小，多系统损伤更常见。尽量采用超声、低剂量CT等减少辐射暴露。非手术治疗在儿童肝脾损伤中成功率更高。2.老年：常合并多种基础疾病（心血管病、糖尿病、慢性肾病等），生理储备差，对创伤和休克的耐受性低。服用抗凝/抗血小板药物比例高