中国高血压防治指南（2023修订版）

中国高血压防治指南（2023修订版）一、前言高血压是我国心脑血管疾病最主要的可控危险因素，规范化的筛查、诊断、治疗与长期管理可将脑卒中发生风险降低35%~40%、冠心病风险降低约20%。本指南面向基层医疗卫生机构全科医生与专科医生、公共卫生管理人员及患者自我管理指导者，给出可直接落地的诊断标准、评估路径、用药方案与随访流程。本指南参考《中国高血压防治指南》（2018年修订版）框架，结合近五年循证证据更新，涉及的血压数值切点、药物推荐均以正文表述为准；引用的国家标准与法规包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。凡标注“估算约”“按X推算”的数值为工程性推算值，供方案设计参考，不作为诊断依据。二、诊断与评估2.1血压测量规范血压测量是诊断的唯一入口，测量不规范导致的误诊率估算可达20%~30%，必须严格执行以下流程：1.诊室血压：使用经校验（每12个月校准1次）的上臂式医用电子血压计或台式水银血压计，袖带气囊覆盖上臂周长的80%、长度为上臂周长的40%（成人标准袖带气囊约13cm×30cm）。2.测量前准备：受试者安静休息5分钟以上，测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡、剧烈运动，排空膀胱。3.测量体位：坐位，背部有支撑，双脚平放，袖带下缘距肘窝2~3cm，与心脏保持同一水平。4.重复测量：间隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值；若2次读数相差超过10mmHg，则加测第3次取后2次平均值。5.首诊必测双上臂血压，以后以读数较高一侧为准；两侧收缩压差值持续超过20mmHg，需排查主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄等继发因素。2.2诊断标准与分级高血压的诊断切点为：未使用降压药物情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。家庭自测血压诊断切点为≥135/85mmHg，24小时动态血压平均值为≥130/80mmHg（白天≥135/85，夜间≥120/70mmHg）。分级收缩压舒张压正常血压<120mmHg和<80mmHg正常高值120~139mmHg和/或80~89mmHg1级高血压（轻度）140~159mmHg和/或90~99mmHg2级高血压（中度）160~179mmHg和/或100~109mmHg3级高血压（重度）≥180mmHg和/或≥110mmHg单纯收缩期高血压≥140mmHg和<90mmHg注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；当SBP与DBP分属不同级别时，以较高的级别为准。异动血压确诊优先级：白大衣高血压（诊室升高、家庭/动态血压正常）与隐匿性高血压（诊室正常、动态血压升高）必须依靠动态血压监测或规范的家庭血压监测确诊，不能仅凭诊室单次读数下诊断，也不能仅凭诊室正常就排除。若基层无动态血压设备，指导患者连续7天早晚各测2次（首日数据剔除），取后6天平均值作为判断依据。2.3心血管风险分层与靶器官损害评估诊断确立后必须在启动药物治疗前完成风险分层，这决定了1级高血压患者是否立即用药以及血压控制目标值：1.必查项目（初诊当次或1周内完成）：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂四项、血肌酐、血尿酸、血钾、心电图。2.推荐项目（有条件时）：尿微量白蛋白/肌酐比值、超声心动图、颈动脉超声、眼底检查。3.危险因素计数：年龄（男性≥55岁、女性≥65岁）、吸烟、糖耐量异常、血脂异常、早发心血管病家族史、腹型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）。4.靶器官损害判定：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon指数>3.8mV或超声左心室质量指数男性>115g/m​2、女性>95g/m5.并存临床疾患：脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病（eGFR<30）、视网膜病变，任一存在即列为“很高危”。按推算分层结果：高危与很高危患者（约占就诊高血压人群40%~50%，据行业估算）应立即启动药物治疗；中危患者随访观察1个月、低危观察3个月，血压仍≥140/90mmHg者启动药物。三、治疗3.1治疗目标一般高血压患者血压控制目标为<140/90mmHg；能耐受者和部分高危患者（合并糖尿病、慢性肾病蛋白尿、冠心病）可进一步降至<130/80mmHg；≥80岁高龄患者目标为<150/90mmHg（如耐受良好可放宽至<140/90mmHg）。降压速度：多数患者在4~12周内达标即可，不建议在数日内将血压从3级水平快速降至正常——过快降压会超越脑血流自动调节范围，诱发脑灌注不足甚至分水岭梗死，尤其对合并颈动脉重度狭窄者。严禁在无监护条件下静脉快速降压“求达标”。3.2生活方式干预（所有患者的基石）生活方式干预可使收缩压下降2~20mmHg（不同措施差异较大），必须与药物治疗同步启动、贯穿全程：措施具体目标预期收缩压降幅减少钠盐摄入钠<2000mg/日（约食盐5g），减少酱油、咸菜、加工肉2~8mmHg增加钾摄入多食新鲜蔬果，肾功能正常者鼓励富钾食物2~5mmHg控制体重BMI<24kg/m​2每减重10kg约5~20mmHg规律运动每周5~7次、每次30分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳）4~9mmHg限酒男性酒精<25g/日、女性<15g/日；不推荐以饮酒“活血”2~4mmHg戒烟彻底戒烟并避免二手烟，可转诊戒烟门诊或使用尼古丁替代间接获益心理平衡保证7~8小时睡眠，焦虑失眠者心理科介入个体差异大食盐减量操作要点：家庭使用限盐勺（2g规格，每人每日不超过2.5勺）；警惕“隐形盐”——1袋方便面含盐约5g，10g酱油含盐约1.5g，按包装营养成分表钠含量换算（1g钠≈2.5g食盐）。3.3药物治疗常用降压药分五大类，均为一线用药，选药依据并发症而非价格排序：药物类别代表药（日剂量范围）优先适应证主要禁忌钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平5~10mg、硝苯地平控释片30~60mg老年、单纯收缩期高血压、稳定性冠心病心动过速、心力衰竭急性期慎用二氢吡啶类ACEI依那普利5~20mg、培哚普利4~8mg糖尿病肾病、蛋白尿、心衰、心梗后妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症、血管性水肿史ARB氯沙坦50~100mg、缬沙坦80~160mg同ACEI，耐受性更好（咳嗽少）同ACEI噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5~25mg、吲达帕胺1.25~2.5mg老年、盐敏感性、合并心衰痛风（禁用噻嗪类）、低钾血症β受体阻滞剂美托洛尔缓释片47.5~95mg、比索洛尔2.5~10mg合并冠心病、心率快、慢性心衰二/三度房室传导阻滞、哮喘、周围动脉病用药原则：1.优先起始单片联合制剂（SPC，如ARB+CCB、ARB+利尿剂复方）——2级及以上患者联合治疗达标率显著高于单药序贯加量，且依从性更高；若基层SPC供应不足，可采用单药自由联合。2.单药治疗4周不达标者，加量或联合第二种药物；联合方案优先A+C、A+D、C+D；严禁ACEI与ARB联用（急性肾损伤与高钾血症风险叠加，无任何获益）。3.三药联合（A+C+D）仍不达标者，加用螺内酯12.5~25mg/日或α受体阻滞剂，并转入上级医院评估。4.用药时间：每日1次的长效制剂晨起服用；动态血压监测证实夜间血压升高或晨峰明显者，可调整为睡前服药，调整后2周复查晨起血压防体位性低血压。5.起始用药及每次调整方案后2~4周必须复诊评估疗效与不良反应：ACEI相关干咳发生率约5%~20%，持续干咳者换用ARB；CCB相关踝部水肿不能耐受者减量或与ACEI/ARB联用（后者可减轻水肿）；利尿剂治疗2~4周内必须复查血钾、血肌酐、血尿酸。3.4特殊人群治疗要点1.老年（≥65岁）：起始小剂量，加量间隔4周以上；每次随访测立位血压（卧位改立位1分钟和3分钟各测1次），收缩压下降超过20mmHg或伴头晕者为体位性低血压，需减量或调整服药时间，防止跌倒。降压不以“越低越好”为目标，收缩压不宜低于130mmHg。2.妊娠期：必须使用拉贝洛尔、硝苯地平缓释片或甲基多巴；严禁使用ACEI、ARB（致胎儿肾损伤、羊水过少），严禁使用阿替洛尔。收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg的重度妊娠期高血压立即收住院。3.合并糖尿病：目标<130/80mmHg，优先ACEI或ARB（肾脏保护证据），联用CCB或利尿剂。4.合并慢性肾病：无蛋白尿者目标<140/90mmHg，有蛋白尿者<130/80mmHg；起始ACEI/ARB后2~4周复查血肌酐，升高不超过基线30%可继续使用，超过30%减量并查找肾动脉狭窄等原因。5.合并卒中：急性期（发病72小时内）血压<220/120mmHg时不急于降压；恢复期目标<140/90mmHg，优先利尿剂+ACEI联合（卒中复发预防证据）。四、高血压急症与亚急症的识别处置急症与亚急症的区分不在于血压绝对值，而在于有无急性靶器官损害，处置策略完全不同，误判方向（急症当亚急症口服药拖沓、或亚急症当急症静脉猛降）都会造成伤害。4.1分级判定与启动权限级别判定标准启动权限处置原则高血压急症血压显著升高（通常>180/120mmHg）伴急性靶器官损害：高血压脑病、急性脑卒中、急性心衰/肺水肿、急性主动脉夹层、急性冠脉综合征、子痫、急进型肾损害立即呼叫120，接诊医生边评估边转上级医院，基层不做延迟性观察静脉药物在有监护条件下降压，最初1小时平均动脉压下降不超过25%高血压亚急症血压显著升高但无急性靶器官损害证据基层全科医生可在门诊处置口服药物24~48小时内逐步降压，1~3天门诊或电话随访血压显著升高无器官损害且无症状就诊血压>180/120mmHg但休息复测下降、无症状基层医生休息30分钟后复测，按既定方案调整口服药并1周内随访4.2处置要点与常见错误1.脑梗死急性期：血压<220/120mmHg者不降压（保证缺血半暗带灌注）；拟行溶栓者须降至<185/110mmHg方可溶栓。2.急性主动脉夹层：相反策略——必须快速降压，30分钟内将收缩压降至100~120mmHg、心率降至60次/分左右（静脉β受体阻滞剂+其他静脉降压药），降低夹层扩展与破裂风险。3.严禁对高血压急症以外的一般患者舌下含服硝苯地平普通片快速降压——血压骤降可致脑供血不足、心肌缺血，此做法已被淘汰。4.亚急症口服方案示例：卡托普利12.5~25mg口服，30~60分钟后复测；或联合氨氯地平、美托洛尔。目标为最初数小时下降不超过25%，24~48小时内降至160/100mmHg左右。五、长期管理与随访长期管理的核心是随访闭环，而非单次开方。国家基本公共卫生服务规范要求基层对高血压患者建立健康档案并分级随访，落实PDCA循环：计划（制定个体化目标与用药方案）→执行（患者服药与生活方式干预）→检查（定期随访监测血压与指标）→改进（根据结果调整方案与分层）。5.1随访频次与内容随访对象频次必做内容血压未达标或不稳定者每2周至少1次测血压、评估服药依从性与不良反应、调整方案已达标者每3个月1次测血压、生活方式评估、体重/腰围所有患者每年至少1次年度评估血常规、尿常规、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸、血钾、心电图；危险分层更新5.2随访异常处置1.服药依从性差（漏服超过每周2次）：优先换用每日1次的SPC或长效制剂，配合手机提醒、家属监督；切忌在未核实依从性前盲目加药——据行业估算，约半数“难治性高血压”实为依从性问题。2.随访中血压较前升高超过20/10mmHg：先核查测量规范、近期用药、是否服用影响血压的药物（非甾体抗炎药、糖皮质激素、含麻黄碱感冒药、甘草制剂），再调整方案。3.规范三药联合（含利尿剂）足量治疗1个月血压仍不达标，或血钾、肌酐异常升高：转诊上级医院难治性高血压门诊，排查继发性高血压（原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合征、嗜铬细胞瘤）。4.随访记录当日录入健康档案；失访者电话联系，连续2次失访者由家庭医生团队入户或通过居委会协助联系。六、患者自我管理与健康教育患者自我管理决定长期血压控制成败，医师在首次确诊时必须完成不少于15分钟的结构化教育，并在随访中强化：1.家庭血压测量：指导使用上臂式电子血压计，每日早晚各测2次（服药前），记录于血压登记本或健康管理App，复诊时携带原始记录而非口头汇报。2.药物知识：讲清所服药物名称、每日剂量、常见不良反应及应对（如ACEI干咳勿自行停药，应复诊换药）；强调血压正常是药物起效而非疾病痊愈，严禁自行停药、换药、按感觉吃药。3.识别危险信号，出现以下任一情况15分钟内联系医生或拨打120：剧烈头痛呕吐、一侧肢体无力或言语不清、胸痛胸闷持续不缓解、视物模糊、血压≥180/120mmHg伴任何不适。4.高血压患者健康素养评估每年1次，可采用简易问卷（血压目标值知晓、药物名称知晓、低盐措施知晓3项），不合格者由护士或健康管理师单独再教育。七、质量控制与持续改进医防融合的质量指标按季度统计，纳入机构绩效考核：指标目标值数据来源责任人高血压规范管理率≥60%健康档案随访记录家庭医生团队血压控制率（随访年度内达标占比）≥45%随访血压记录家庭医生团队首诊测血压率≥90%门诊电子病历门诊护士长随访记录当日完整录入率≥95%档案系统后台公卫办每季度召开1次质量分析会，会前3个工作日由公卫办出具指标报表与未达标病例清单；对控制率连续2个季度未达标的团队，由分管院长约谈并制定改进计划，纳入下季度复查验证，形成整改闭环。附件一：高血压患者随访记录表（样表）项目记录内容项目记录内容姓名张某某档案编号XXXX-0001随访日期2023-XX-XX随访方式门诊/上门/电话（勾选）本次血压_/_mmHg体重/腰围_kg/_cm症状无/头晕/心悸/其他：______危险信号有/无服药情况规律/漏服___次/停药不良反应无/有：______用药方案药名+剂量+用法：______本季食盐摄入评估限盐勺使用：是/否吸烟饮酒吸烟_支/日；酒精_g/日运动_次/周，每次_分钟血压是否达标是/否（连续___次未达标转上