2026年病历书写规范测试题附答案

2026年病历书写规范测试题附答案一、单项选择题（每题1分，共25分）1.2026年施行的修订版《病历书写基本规范》明确，病历书写的核心原则是（）A.内容完整B.书写及时C.客观真实D.格式规范答案：C2.门急诊病历的保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C3.住院患者首次病程记录的法定完成时限是入院后（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B4.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前答案：B5.人工智能辅助生成的病历内容，其法律责任人是（）A.AI工具开发商B.医院信息科管理人员C.签署该病历的执业医师D.科室主任答案：C6.DIP/DRG付费背景下，主要诊断选择的首要原则是（）A.医疗资源消耗最多的疾病B.本次就诊主要解决的、对患者健康危害最大的疾病C.住院时间最长的疾病D.付费权重最高的疾病答案：B7.患者无法签署知情同意书时，近亲属签署的第一顺位人员是（）A.父母B.子女C.配偶D.兄弟姐妹答案：C8.抢救记录的法定补记时限是抢救结束后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A9.住院电子病历的法定归档时限是患者出院后（）A.1个工作日B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日答案：B10.病情稳定的住院患者，病程记录的书写频次至少为（）A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次答案：C11.手术安全核查记录的三方签字人员不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师答案：D12.麻醉药品处方的保存期限为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C13.下列关于患者病历复印权限的说法，符合2026版规范要求的是（）A.仅能复印客观病历B.仅能复印出院记录、检验检查报告C.有权复印全部病历资料D.需经医院医务科审批后方可复印主观病历答案：C14.普通院内会诊的完成时限是会诊申请发出后（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C15.死亡记录的法定完成时限是患者死亡后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时答案：C16.下列关于电子医嘱取消的说法，正确的是（）A.直接删除原医嘱记录即可B.需标注“取消”标识，保留操作人、操作时间、取消原因等全部痕迹C.只要未执行就可以无痕迹取消D.需经患者同意后方可取消答案：B17.17周岁的高中生就诊，无自主收入来源，需行手术治疗，知情同意书的首选签署人是（）A.患者本人B.患者的班主任C.患者的父母D.患者的成年哥哥答案：C18.病历中日期、时间的书写规范要求是（）A.可使用农历纪年B.采用12小时制，注明上午/下午C.采用公历纪年、24小时制，抢救、急诊等场景需精确到分钟D.仅需记录到小时答案：C19.跨医疗机构调取患者电子病历的法定要求是（）A.只要是诊疗需要就可以直接调取B.需经患者本人或其授权人同意，留存调取操作痕迹C.需经对方医院医务科审批D.需经医保部门同意答案：B20.电子病历书写错误需要更正时，下列做法符合规范的是（）A.删除原错误记录，写入正确内容B.直接在原内容上修改，覆盖错误内容C.保留原记录，标注更正人、更正时间、更正原因，原记录可追溯D.更正后无需签字确认答案：C21.术前小结的完成时限是（）A.术前12小时B.术前24小时C.术前3天D.手术当天答案：B22.出院记录中可以省略的内容是（）A.主要诊断B.详细的手术步骤C.出院带药的剂量、疗程D.随访要求答案：B23.下列哪项属于病历质量考核的一票否决项（）A.病历存在错别字B.病程记录晚写12小时C.伪造、篡改病历内容D.签名不清晰答案：C24.急诊留观病历的保存期限为（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C25.超说明书用药的病历记录要求不包括（）A.详细记录用药的循证医学依据B.记录患者知情同意的情况C.记录医院药事管理部门的审批意见D.为避免纠纷，可省略超说明书用药的相关记录答案：D二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写基本要求的有（）A.客观真实、准确及时B.内容完整、表述规范C.签署完备、可追溯D.符合DRG/DIP分组的付费要求答案：ABC2.下列哪些情况需要在病程记录中即时书写记录（）A.患者病情突发变化B.开展胸腔穿刺等有创操作C.患者及家属拒绝医生提出的诊疗方案D.上级医师查房答案：ABCD3.下列关于电子病历签名的说法，符合规范的有（）A.必须使用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名B.可靠电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力C.电子签名签署后，不得随意修改已签署的病历内容D.医师可以委托同科室医师使用自己的账号代签病历答案：ABC4.下列关于主要诊断选择的说法，正确的有（）A.优先选择本次入院主要治疗的疾病B.优先选择对患者健康危害最大的疾病C.优先选择付费权重最高的疾病D.多疾病同时存在时，优先选择消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病答案：ABD5.诊疗知情同意书的告知内容必须包含的要素有（）A.诊疗方案的目的、具体操作方式B.诊疗方案可能存在的风险、并发症C.诊疗方案的预期获益、替代诊疗方案D.大致的费用情况答案：ABCD6.下列属于法定病历组成部分的有（）A.体温单、护理记录单B.检验检查报告、医学影像资料C.知情同意书、医患沟通记录D.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录答案：ABCD7.下列关于AI辅助书写病历的规范要求，正确的有（）A.执业医师必须对AI生成的所有内容逐字审核，确认与实际病情一致后方可签署B.不得直接复制粘贴未经核实的AI生成内容C.禁止使用AI工具虚构病情、伪造病历内容D.AI生成的病历内容出错的，由AI开发商承担全部责任答案：ABC8.下列关于病历保管的要求，符合规范的有（）A.电子病历需定期异地备份，防止数据丢失、损毁B.禁止未经授权查阅、复制患者病历C.病历借阅、调用需留存完整的操作记录D.超过保存期限的病历可由科室自行销毁答案：ABC9.下列哪些场景需要书写交接班记录（）A.患者由急诊转入住院病房B.管床医师轮休交接C.法定节假日值班交接D.患者转往其他科室答案：ABCD10.下列关于手术记录的书写要求，正确的有（）A.原则上由手术者书写B.特殊情况下由第一助手书写的，需经手术者审核签字确认C.需在术后24小时内完成D.需详细记录术中发现、手术步骤、出血量、标本处理情况答案：ABCD11.下列关于死亡病例讨论的说法，符合规范的有（）A.需在患者死亡后1周内完成B.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.需如实记录所有参会人员的发言意见，不得仅记录最终结论D.讨论记录需纳入患者病历档案答案：ABCD12.下列属于违反病历书写规范的行为有（）A.提前书写尚未发生的诊疗内容B.伪造患者的检验检查结果C.复制粘贴其他患者的病历内容D.补记抢救记录时未注明补记时间和原因答案：ABCD13.门急诊病历的必填内容包括（）A.就诊时间（急诊精确到分钟）B.主诉、现病史、体格检查C.初步诊断、处理意见D.医师签名答案：ABCD14.下列属于病历质量核心考核指标的有（）A.病历完成及时率B.病历内容准确率C.电子签名完备率D.病历归档及时率答案：ABCD15.下列关于病历与医保结算关联的要求，正确的有（）A.病历中记录的诊疗内容需与收费项目一一对应，禁止虚记、多记费用B.诊断填写需与实际病情一致，禁止为提高报销额度篡改诊断C.患者的医保类型需在病历首页如实标注D.自费项目无需在病历中记录患者知情同意情况答案：ABC三、判断题（每题1分，共20分，正确打√，错误打×）1.实习医师、规培医师书写的病历无需上级医师审核签字即可生效。（×）2.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后12小时内据实补记。（×）3.电子病历修改后应当保留原记录，确保修改过程可追溯，不得删除原记录。（√）4.患者委托代理人签署知情同意书的，无需留存患者签署的授权委托书。（×）5.主要诊断可以随意选择住院期间出现的并发症，无需考虑本次入院的首要目的。（×）6.急诊病历的就诊时间必须精确到分钟。（√）7.医师可以将自己的电子病历账号交由其他医师使用，代签病历。（×）8.疑难病例讨论记录只需记录最终的诊疗结论，无需记录不同医师的意见分歧。（×）9.出院医嘱需详细记录药物的名称、剂量、用法、疗程以及随访时间、注意事项。（√）10.AI辅助生成的病历内容出现错误的，由签署该病历的执业医师承担法律责任。（√）11.患者有权复印自己的全部病历资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历。（√）12.住院病案首页的诊断只需与出院记录一致，无需与病程记录、检验检查结果相符。（×）13.普通院内会诊需在会诊申请发出后48小时内完成。（×）14.医嘱不得涂改，需要取消的，只需直接删除原医嘱即可，无需留存痕迹。（×）15.16周岁以上、以自己的劳动收入为主要生活来源的未成年人，可自行签署知情同意书。（√）16.手术安全核查只需在手术切皮前开展一次即可。（×）17.病程记录只需记录患者的病情变化和诊疗措施，无需记录患者的饮食、睡眠等一般情况。（×）18.病历中使用英文缩写时，首次出现应当注明中文全称。（√）19.住院病历的保存期限为自患者出院之日起不少于30年。（×）20.患者出院后，医师可根据医保报销要求修改病历中的诊断和诊疗内容。（×）四、案例分析题（每题12.5分，共25分）1.案例背景：患者李某，男，62岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年3月15日14:30急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能I级。入院后立即行急诊PCI手术，手术过程顺利，术后返回CCU监护。当日17:00患者突发心室颤动，经1小时20分抢救无效于18:20宣告死亡。管床医师王某因术后忙于处理其他危重患者，于3月16日10:00才完成抢救记录和死亡记录书写，抢救记录中未注明补记标识和补记时间，死亡记录中未记录是否告知家属尸检权利及家属的意见。此外，该院病案首页填写的主要诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，其他诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。请结合2026版《病历书写基本规范》回答以下问题：（1）本例中医务人员的病历书写存在哪些违规问题？（5分）（2）主要诊断选择是否正确？请说明理由。（4分）（3）针对上述问题，正确的处理方式是什么？（3.5分）2.案例背景：某二级医院心内科医师张某，日常习惯使用AI辅助工具书写病历。2026年4月12日收治一名因“发热、咳嗽2天”就诊的3岁患儿，入院查体仅见咽部充血，双肺无啰音，胸片未见异常，诊断为急性上呼吸道感染。张某未仔细审核AI生成的病历内容，直接将系统自动生成的“急性化脓性扁桃体炎、支气管肺炎”病程记录稍作修改后签字归档。同时为了符合DIP付费高权重分组要求，张某将病案首页诊断修改为“支气管肺炎”，并收取了肺炎相关的雾化、抗感染等诊疗费用，后续被医保部门稽核发现。此外，该院质控部门抽查发现，张某书写的该病区病历中，多次出现连续3天以上病程记录完全一致、仅复制粘贴前一日内容的情况，无任何病情变化记录。请结合相关规范回答以下问题：（1）本例中张某的行为存在哪些违法违规问题？（5分）（2）上述行为会带来哪些不良后果？（3.5分）（3）结合临床实际，谈谈如何规范AI辅助病历书写及DIP付费背景下的病历管理。（4分）案例分析题参考答案及得分要点1.（1）违规问题：①抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，且未标注补记标识、补记时间，违反抢救记录书写规范（2分）；②死亡记录未在患者死亡后24小时内完成，且缺少尸检权利告知相关内容，不符合死亡记录书写要求（2分）；③主要诊断选择错误（1分）。（2）主要诊断选择错误（1分）。理由：主要诊断应优先选择本次入院主要解决的、对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病，本例患者本次入院的首要病因是急性ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病是基础疾病，应列为其他诊断（3分）。（3）正确做法：①抢救记录应在抢救结束后6小时内（即2026年3月16日00:20前）完成，如实记录抢救过程、参与抢救人员、抢救时间等信息，补记需标注补记时间及原因（1.5分）；②死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，补充记录尸检