AAOS 膝关节骨关节炎循证医学指南解读

循证医学·临床实践AAOS膝关节骨关节炎循证医学指南解读循证·分级·推荐·落地汇报人骨科继续教育项目组日期2026年09月指南解读导览01指南演进与方法学版本迭代脉络与证据分级体系02非关节置换术治疗推荐基础治疗、药物与注射治疗逐条解读03手术治疗临床推荐围手术期管理与假体选择要点04争议疗法与临床决策透明质酸、关节镜、氨糖辨析05指南落地与展望从证据到个体化阶梯治疗指南演进与方法学读懂指南，先读懂它的证据从2008到2022，一部指南的自我更新史01指南四版迭代的演进脉络AAOS指南

并非一次定稿，而是随证据积累持续更新版本年份核心变化第一版200815

项推荐，依赖既有系统评价第二版2013独立最佳证据合成，强烈不建议透明质酸手术治疗CPG201838

条推荐，聚焦围手术期与假体选择第三版202229

条建议，聚焦非药物与药物干预各版本推荐意见的数量差异，源于证据分析方法的不同方法学升级决定推荐强度2013版方法学升级，直接决定推荐强度证据筛选流程1纳入门槛样本量不低于30例排除小样本2随访要求随访期至少4周短期无效3检索规模回顾超过10000篇独立文献万篇级文献4合成方法采用最佳证据合成最佳证据表述严谨性「证据不足」与「可能有害」明确区分避免不推荐被误解为有害推荐等级体系解读读懂等级，才能读懂推荐的分量推荐等级临床含义强烈推荐最高除非出现明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循中度推荐应该遵循，但若有其他方法符合患者偏好，可适当调整不确定阳性与阴性证据相当，医生根据经验权衡，患者意愿是关键不推荐最低证据不支持，除非出现新的有力证据2008与2013的关键差异第二版重新评估了第一版所遵循的证据，结论出现明显转向。条目2008版2013版透明质酸疗效不确定强烈不建议对乙酰氨基酚最大剂量

4000

毫克每天降至

3000

毫克每天曲马多未涉及新增为推荐用药关节镜灌洗未明确明确不推荐“更新速度之快，源于黏弹性补充疗法证据的重新整合。”非关节置换术治疗推荐非手术，是大多数患者的起点基础治疗、药物治疗与关节腔注射的循证排序02运动与自我管理是首选非药物干预是指南中推荐等级最高的基础治疗指南推荐有症状患者首选运动与自我管理，一线基础治疗功能强化与认知神经肌肉训练平衡、敏捷、协调训练与传统康复联合，改善关节功能、提高步行速度患者教育推荐实施患者教育与自我管理计划非药物干预基础治疗一线地位运动为基础自我管理项目强烈推荐有症状患者参与，含力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练运动形式监督下或无监督下的运动锻炼、水上运动锻炼均被推荐，可减轻疼痛并改善功能体重管理与辅具使用推荐使用3项中度推荐体重指数超过25的有症状患者应减重，至少减轻

5%体重手杖可使用手杖缓解疼痛并改善功能支具可使用支具改善关节功能、缓解疼痛并提高生活质量不推荐与不确定2项不建议使用不建议使用外侧楔形鞋垫外翻应力支具推荐等级不确定，需结合患者意愿权衡后选择补剂与手法治疗的模糊地带口服补剂与手法治疗的证据存在矛盾，推荐强度受限口服与膳食补剂姜黄、姜提取物、氨基葡萄糖、软骨素、维生素，可能有助于减轻疼痛并改善功能但相关证据存在矛盾性，疗效需更多研究证实手法治疗与按摩除运动锻炼以外，手法治疗也可用于减轻疼痛并改善功能除常规护理以外，按摩可用于膝骨关节炎的治疗按摩与物理疗法的推荐等级均为不确定外用与口服药物推荐用药前应评估

上消化道与心脑肾危险因素用药原则：剂量个体化，尽量使用

最低有效剂量，避免同类药物重复叠加01局部外用局部外用非甾体抗炎药无禁忌证时

推荐使用，改善功能及生活质量02口服口服非甾体抗炎药可选推荐，非选择性与选择性COX-2抑制剂均有效03其他对乙酰氨基酚改善疼痛与功能，需关注

剂量上限与肝脏风险口服麻醉剂为何被否定不良反应显著增加，而获益并不持续获益不持续、风险却更高——口服麻醉剂因此被否定否定依据与临床建议4项指南不推荐口服麻醉剂用于膝骨关节炎治疗，包括曲马多核心依据药物相关不良反应显著增加，疼痛与功能无持续改善第三版明确口服麻醉剂不应用于膝骨关节炎治疗术前用药者处理术前使用阿片类药物的患者，应尝试停用，以改善术后功能三类关节腔注射证据对比三类注射方式研究数量对比三类注射方式解读皮质类固醇高质量研究19项、中等6项，获益持续约3个月。富血小板血浆高质量研究仅2项，证据较薄弱。透明质酸需治疗17人才能获益，未识别出明确获益的患者亚群。第三版的核心转向第三版共纳入

29条建议，面向所有参与膝骨关节炎非关节置换术管理的专业人员。评估范围症状性膝骨关节炎的非药物与药物干预，包括比置换术侵入性更小的手术。重点评估补剂氨基葡萄糖、软骨素、姜黄、生姜提取物、维生素D。证据局限多数证据显示预后改善或无变化，缺乏可重复性限制了推荐强度。减重结论持续减重对疼痛有益，对功能改善程度较小，首选饮食结合运动的方式。以第三版覆盖范围与评估重点收束本章，衔接后续手术治疗内容。手术治疗临床推荐手术不是终点，而是精准选择围手术期管理、假体选择与危险因素控制03围手术期强推荐清单强推荐意味着证据充分、临床应遵循氨甲环酸无已知禁忌证者推荐使用，减少术后失血与输血需求外周神经阻滞减少全膝关节置换术后疼痛与阿片类药物用量关节周围局部浸润减少全膝关节置换术后疼痛术前停用阿片类药物有助于改善术后功能结局假体固定方式的选择证据强度对比研究存在

相互矛盾的证据，推荐强度仅为

中等固定方式之争，证据指向

等效骨水泥vs非骨水泥股骨与胫骨假体在功能结果、并发症和翻修率上相似骨水泥vs混合固定非骨水泥股骨的混合固定，功能结果与翻修率同样相似引流管全膝关节置换术中

不应放置，并发症与预后无显著差异单髁与全膝的权衡以内侧间室为主的骨关节炎，医生可使用单髁置换而非全膝关节置换短期获益患者报告与功能结果有所改善术后短期疗效值得肯定长期风险长期翻修率可能高于全膝关节置换远期预后需综合考量危险因素管理要点高血糖会导致较差的术后结果与较高的并发症发生率危险因素推荐要点强度体重指数低于30与30至39.9者术后功能无差异强病态肥胖不低于40者并发症风险可能增加，尤其手术部位感染强糖尿病围手术期血糖应控制在126毫克每分升以下强高血糖糖化血红蛋白低于6.5者与非糖尿病者结果类似强将治疗引起的风险因素进行量化管理被证明无差异的术中技术手术导航

vs

传统技术结果两组结果无差异功能功能无差异疼痛疼痛无差异使用止血带

vs

不使用结果结果无差异功能功能无差异疼痛疼痛无差异输血输血无差异运动学对线

vs

机械对线功能结果功能结果无差异并发症并发症无差异患者个体化技术推荐不推荐常规使用手术时间未减少手术时间失血量未减少失血量住院时间未减少住院时间并发症未减少并发症争议疗法与临床决策被指南否定的疗法，为何仍在使用透明质酸、关节镜灌洗与氨糖的证据之争04透明质酸推荐的逆转从不确定到不建议，一版之隔2008版疗效不确定证据不足，无法定论认为透明质酸治疗膝骨关节炎的疗效不确定2013版强烈不建议结论显著收紧强烈不建议关节腔内注射透明质酸个别研究有统计学差异，但合并分析后未达最小临床意义变化值第三版反对常规使用证据不一致·获益有限17项高质量与11项中等质量研究结果不一致，反对常规使用需治疗人数为17人，且未能识别明确获益的患者亚群关节镜灌洗的适用边界不适用情形仅有骨关节炎症状、无膝关节游离体或半月板撕裂者，不宜行关节镜灌洗单纯关节灌洗不足以缓解症状，反而会带来额外风险。适用情形存在机械性损伤（游离体、半月板撕裂）时，关节镜检查与治疗可能有益。合并半月板破裂的患者，关节镜下半月板切除术的推荐等级为不确定。氨糖软骨素与针灸的证据困境不建议使用氨基葡萄糖和软骨素针灸疗法功功能无获益评估维度功能改善结论指南将功能改善作为重要评价标准，多数研究显示无功能获益痛疼痛改善有限评估维度疼痛改善结论即使疼痛有改善，改善程度有限证证据强度不足评估维度证据强度结论证据以中等水平居多，未达最小临床意义变化值争议背后的多方博弈“指南落地，从来不只是证据问题——学界、临床、支付方与指南自身的立场相互拉扯。”“工作组坦言，明确膝骨关节炎治疗仍需更好的科学研究。”学界质疑质疑有学者公开质疑指南对镇痛药物的中立立场，反问：难道用安慰剂治疗患者？临床困境困境部分既往广泛使用的疗法被否定，冲击既有治疗理念。支付方影响影响保险公司等第三方付款人可能援引指南拒绝承保。指南定位定位临床实践指南提供最新最佳信息，是建议而非强制标准。如何解释否定性推荐证据不足，≠

确定有害沟通要点1不推荐≠禁止个体情况由医生权衡决定沟通要点2强调基础治疗运动锻炼、体重管理、自我管理项目沟通要点3证据不确定时如实告知现状并尊重患者意愿沟通要点4关注损益比结合最新研究，及时更新临床决策指南落地与展望让证据走进诊室从推荐等级到个体化阶梯治疗的转化路径05阶梯化治疗的落地路径非药物为基础，药物为辅助，手术为最后手段一第一阶梯患者教育、运动锻炼、体重管理以自我管理项目为基础，夯实非药物干预二第二阶梯外用非甾体抗炎药优先口服药物按需短期使用三第三阶梯关节腔注射糖皮质激素用于短期镇痛；富血小板血浆谨慎评估四第四阶梯单髁置换或全膝关节置换严格把握手术适应证治疗应由简到繁、逐级递进，为每位患者匹配恰当的阶梯证据等级到临床决策推荐等级不是结论，而是临床决策的起点强烈推荐应遵循除非有明确且令人信服的替代方案，应遵循中度推荐调整治疗方案应该遵循，但可结合患者偏好调整治疗方案不确定共同决定阳性与阴性证据相当，由医生经验与患者意愿共同决定不推荐调整决策证据不支持，需持续关注新证据以调整决策指南的局限与使用边界适用范围适用对象面向

17岁及以上

成人症状性膝骨关节炎的评估与治疗不覆盖不覆盖类风湿关节炎、其他关节关节炎或其他炎症性关节病使用边界非强制指南为

建议而非强制标准，需结合患者个体情况使用拒赔禁用第三方付款人

不应

将