阵发性室上性心动过速（PSVT）诊疗要点

阵发性室上性心动过速（PSVT）诊疗要点PSVT主要包括房室结折返性心动过速（AVNRT，最常见）、房室折返性心动过速（AVRT，含预激/WPW），特点：突发突止、节律规整窄QRS心动过速，心率多150～250次/分。一、临床表现典型：突发突止心悸，可伴胸闷、头晕、气短、乏力；严重时低血压、黑朦、晕厥。发作持续数分钟～数小时不等，可自行终止。部分患者发作后多尿。诱因：劳累、熬夜、咖啡、浓茶、情绪激动等，也可无诱因。二、诊断1.心电图（核心）发作时：窄QRS波（＜120ms），RR绝对规整；P波常埋藏于QRS或ST段内不易识别。若QRS增宽：需要鉴别：PSVT伴室内差传/束支阻滞、预激旁路前传的AVRT、室速。宽QRS心动过速首要原则：优先按室速处理，除非明确是室上速。窦性心律12导联：看有无预激δ波（提示WPW）。2.辅助检查发作不频繁：动态心电图、事件记录仪捕捉发作心电图。电生理检查：诊断金标准，同时可行射频消融；用于反复发作、心电图不典型、拟行消融患者。基础评估：心脏超声排查结构性心脏病；甲功、电解质排除诱因。鉴别诊断窦性心动过速、房速、房扑（2:1传导）、房颤、室速。三、急性期处理（发作时）原则：先评估血流动力学是否稳定✅血流动力学不稳定（低血压、胸痛、心衰、意识障碍）立即同步直流电复律，不等待药物/迷走刺激。✅血流动力学稳定（血压尚可，意识清楚）第一步：刺激迷走神经（首选，无创）Valsalva动作：深吸气屏气，用力呼气10～30s冰水洗脸/潜水反射刺激咽反射诱发恶心颈动脉窦按摩：禁止双侧同时按压；老年、脑血管病慎用，单侧5～10s按压眼球现已不推荐，风险高。第二步：药物（迷走方法无效）腺苷（首选）：6mg快速静推，无效1～2min后12mg。半衰期极短；常见一过性潮红、胸闷、房室阻滞，几秒自行缓解。非二氢吡啶类钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓静推；预激合并房颤/旁路前传宽QRS禁用。β受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔静脉制剂。洋地黄（去乙酰毛花苷）：适合合并心衰、无预激者；起效慢；预激禁用。普罗帕酮：可用于AVRT；器质性心脏病、心衰慎用。⚠️预激综合征（WPW）伴房颤/宽QRS心动过速：禁用维拉帕米、地高辛、β受体阻滞剂，会加速旁路传导诱发室颤，可选普鲁卡因胺、伊布利特，不稳定直接电复律。备选：食管心房调搏药物效果差、不耐受药物时，可经食管心房起搏终止心动过速。四、长期治疗（预防复发）1.射频导管消融（一线根治方案）适应证：反复发作、症状明显；不愿长期吃药；发作时血流动力学不稳定；预激综合征。机制：电生理定位折返环/旁路，射频消融阻断。AVNRT成功率＞95%，AVRT成功率高；并发症低（房室阻滞、心包填塞等少见）。目前首选根治手段。2.口服药物预防（仅用于不愿/不能消融者）可选：β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮；胺碘酮为二线，长期副作用大。药物仅减少发作，不能根治。3.生活方式干预避免浓茶、咖啡、酒精、熬夜、过度劳累；减少诱发因素。五、急诊处理流程简版稳定PSVT→迷走刺激→腺苷→维拉帕米/β阻→食管调搏；仍无效电复律

不稳定PSVT→直接同步电复律

宽QRS心动