中医内科·痹证【执业医师笔试+技能】

中医内科·痹证【执业医师笔试+技能】一、定义（技能辨病秒杀）痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。西医对应：风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨性关节炎、痛风、坐骨神经痛等。二、病因病机1.病因：外感风、寒、湿、热之邪；正气不足、劳逸不当、饮食不节。2.病位：筋骨、关节、肌肉，与肝、肾、脾密切相关。3.基本病机：邪气痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛。4.病机演变-初期：风寒湿热杂至，痹阻经络（实证）-中期：迁延不愈，痰瘀互结、经络瘀阻-后期：耗伤肝肾气血，虚实夹杂、关节畸形三、辨证总纲（必考）1.风盛→行痹：疼痛游走不定2.寒盛→痛痹：疼痛剧烈固定、遇寒加重3.湿盛→着痹：关节重着、酸楚、肿胀、缠绵4.热盛→热痹：关节红肿灼热、疼痛拒按5.久病→痰瘀痹阻：关节僵硬、畸形、结节、固定刺痛6.后期→肝肾亏虚：日久不愈、腰膝酸软、劳累加重四、鉴别诊断【技能答辩必背】1.痹证VS痿证（最核心鉴别）-痹证：以疼痛为主，关节活动不利，肢体一般无痿废不用。病机：经络闭阻、不通则痛。-痿证：以肢体软弱无力、肌肉萎缩为主，一般无疼痛。病机：筋脉失养。2.痹证VS腰痛-痹证：周身多个关节、肌肉酸痛重着，范围广。-腰痛：局限于腰部疼痛为主。3.痹证VS痛风-痛风属于热痹、痹证范畴，突发单关节红肿剧痛、血尿酸高；普通热痹多为多关节游走或多发肿痛。五、分型论治（全证型+技能专用【辨病辨证依据】）（一）风寒湿痹1.行痹（风邪偏盛）证候：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，游走不定，关节屈伸不利，恶风发热，苔薄白，脉浮缓。辨病辨证依据：患者以肢体关节疼痛酸楚为主症，可诊断痹证。风邪偏盛，善行而数变，痹阻经络、气血不通，故关节疼痛、游走不定；风邪袭表，故恶风。苔薄白、脉浮缓为风邪偏盛、寒湿初痹之象。治法：祛风通络，散寒除湿代表方：防风汤2.痛痹（寒邪偏盛）证候：关节疼痛剧烈、痛有定处、遇寒加重、得热痛减，局部皮色不红、触之冰凉，关节屈伸不利，苔薄白，脉弦紧。辨病辨证依据：患者关节疼痛为主，诊为痹证。寒邪凝滞收引，痹阻经络，气血凝滞不通，故疼痛剧烈、固定不移；寒遇寒更凝、得热暂通，故遇寒加重、得热痛减。脉弦紧为寒盛之征。治法：散寒通络，祛风除湿代表方：乌头汤3.着痹（湿邪偏盛）证候：关节酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，肌肤麻木，关节活动不利，缠绵不愈，苔白腻，脉濡缓。辨病辨证依据：患者肢体关节酸楚重着疼痛，属痹证。湿性重浊黏滞，湿邪痹阻经络，气血运行不畅，故关节重着酸痛、肿胀散漫、麻木缠绵。苔白腻、脉濡缓为湿邪偏盛。治法：除湿通络，祛风散寒代表方：薏苡仁汤（二）风湿热痹风湿热痹（热邪偏盛）证候：关节红肿灼热、疼痛剧烈、拒按，不可屈伸，得冷稍舒，可有发热、恶风、口渴、烦躁，尿黄便干，舌红苔黄腻，脉滑数。辨病辨证依据：患者关节红肿热痛，诊断痹证。风湿热邪壅滞经络，气血瘀滞不通，热盛肉腐，故关节红肿灼热、疼痛拒按；热邪伤津，故口渴尿黄。舌红苔黄腻、脉滑数为湿热壅盛。治法：清热通络，祛风除湿代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤（三）痰瘀痹阻证（中期顽固、关节变形必考）证候：痹证日久，关节肿大僵硬、变形、刺痛固定，屈伸受限，皮下结节、肌肤紫暗，舌紫暗或有瘀斑、苔白腻，脉弦涩。辨病辨证依据：患者痹证日久不愈，诊为痹证。久病入络，风寒湿热留滞，气血凝滞、痰瘀互结，阻滞经络关节，故关节僵硬变形、刺痛固定、结节瘀暗。痰瘀互结，故苔腻、脉涩。治法：化痰行瘀，通络止痛代表方：双合汤（四）肝肾亏虚证（晚期久病必考）证候：痹证日久不愈，关节屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸软、畏寒肢冷或手足心热，劳累加重，舌淡红或少苔，脉沉细弱或细数。辨病辨证依据：患者痹证多年，迁延反复，确诊痹证。久病耗伤肝肾、气血亏虚，筋骨失养，故关节不利、肌肉消瘦、腰膝酸软、劳累加重。脉沉细为肝肾不足、正气亏虚。治法：培补肝肾，舒筋止痛代表方：独活寄生汤六、考试秒杀口诀1.游走痛=行痹（防风汤）2.冷痛固定、遇寒重=痛痹（乌头汤）3.重着肿胀麻木=着痹（薏苡仁汤）4.红肿灼热剧痛=风湿热痹（白虎+宣痹汤）5.久痹僵硬变形、结节刺痛=痰瘀痹阻（双合汤）6.久病酸软、劳累加重=肝肾亏虚（独活寄生汤）七、标准病案举例（6道全证型，技能直接默写）病案1行痹（风邪偏盛）患者，女，32岁。四肢关节酸痛1周，疼痛游走不定，先后累及肩、肘、膝、踝关节，关节屈伸不利，恶风，无明显红肿，舌苔薄白，脉浮缓。辨病：痹证辨证：行痹（风邪偏盛）辨证依据：患者以四肢关节酸楚疼痛、活动不利为主症，符合痹证诊断。风邪善行数变，痹阻经络气血，故关节疼痛游走不定；风邪束表故恶风。苔薄白、脉浮缓，为风邪偏盛之象。治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减病案2痛痹（寒邪偏盛）患者，男，40岁。膝关节疼痛2月，疼痛剧烈、痛处固定，遇阴冷天气加重，热敷后疼痛缓解，关节无红肿、自觉局部发凉，屈伸不利，舌苔薄白，脉弦紧。辨病：痹证辨证：痛痹（寒邪偏盛）辨证依据：患者关节固定冷痛，诊为痹证。寒邪凝滞收引，痹阻经络，气血不通，故剧痛固定、遇寒加重、得温则减。脉弦紧为寒盛之征。治法：散寒通络，祛风除湿方药：乌头汤加减病案3着痹（湿邪偏盛）患者，女，45岁。双下肢关节酸楚重着、肿胀半年，肢体麻木、活动不灵，阴雨天加重，病情缠绵反复，舌苔白腻，脉濡缓。辨病：痹证辨证：着痹（湿邪偏盛）辨证依据：患者关节酸楚重着肿胀，诊断痹证。湿性重浊黏滞，阻滞经络、气血不畅，故关节重着酸痛、肿胀麻木、缠绵难愈。苔白腻、脉濡缓为湿邪偏重。治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减病案4风湿热痹患者，男，28岁。踝关节、膝关节红肿热痛3天，疼痛拒按、触之灼热，活动受限，伴低热、口渴、小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。辨病：痹证辨证：风湿热痹辨证依据：患者关节红肿灼热疼痛，诊为痹证。风湿热邪壅滞经络，气血瘀阻，故关节红肿热痛、拒按；热邪伤津，故口渴尿黄。舌红苔黄腻、脉滑数为湿热痹阻。治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减病案5痰瘀痹阻证（久痹变形）患者，女，56岁。周身关节疼痛10余年，反复发作，现手指、腕关节僵硬肿大、变形，刺痛固定，屈伸不利，皮下有小结节，肌肤暗沉，舌紫暗有瘀斑、苔白腻，脉弦涩。辨病：痹证辨证：痰瘀痹阻证辨证依据：患者痹证日久不愈，关节肿痛变形，确诊痹证。久病入络，邪气留滞，气血瘀滞、痰浊凝结，经络闭塞，故关节僵硬变形、刺痛固定、皮下结节。舌紫瘀斑、苔腻脉涩为痰瘀互结。治法：化痰行瘀，通络止痛方药：双合汤加减病案6肝肾亏虚证（晚期虚痹）患者，男，62岁。肢体关节酸痛8年，反复发作，劳累、受凉后加重，关节屈伸不利，腰膝酸软、神疲乏力，肌肉轻度瘦削，舌淡，脉沉细。辨病：痹证辨证：肝肾亏虚证辨证依据：患者痹证迁延多年，诊为痹证。久病耗伤肝肾气血，筋骨失养，故关节酸痛、屈伸不利、劳累加重；肝肾不足故腰膝酸软、乏力消瘦。脉沉细为正气亏虚。治法：培补肝肾，舒筋止痛方药：独活寄生汤加减中医内科「痹证」模拟单选题50道（适配中医执业医师笔试、技能，覆盖定义、病因病机、鉴别、辨证、方药，含A2型病案题）1.痹证的主要病机是A.气血亏虚，筋脉失养B.邪气痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛C.肝肾阴虚，虚风内动D.痰湿内蕴，气机阻滞E.瘀血内阻，脉络不通2.痹证的病位主要在A.心肺B.筋骨、关节、肌肉，与肝脾肾密切相关C.脾胃D.肝肾E.经络血脉3.下列哪项不属于痹证的病因A.外感风寒湿热B.正气不足C.劳逸不当D.饮食不节E.外感疫毒4.行痹的病机特点是A.寒邪偏盛B.风邪偏盛C.湿邪偏盛D.热邪偏盛E.痰瘀互结5.行痹的疼痛特点是A.痛有定处，遇寒加重B.关节重着酸楚C.疼痛游走不定D.关节红肿灼热E.刺痛固定不移6.行痹首选方剂是A.乌头汤B.薏苡仁汤C.防风汤D.白虎加桂枝汤E.双合汤7.痛痹的致病邪气以何为主A.风邪B.寒邪C.湿邪D.热邪E.痰浊8.痛痹的疼痛特点是A.游走疼痛B.疼痛剧烈，痛有定处，遇寒加重，得热痛减C.关节重着肿胀D.关节红肿灼痛E.关节刺痛，僵硬变形9.痛痹代表方为A.防风汤B.乌头汤C.薏苡仁汤D.宣痹汤E.独活寄生汤10.着痹的主要病邪是A.风B.寒C.湿D.热E.瘀11.着痹典型临床表现是A.关节疼痛游走不定B.关节冷痛固定C.关节酸楚重着，肿胀麻木，缠绵难愈D.关节红肿灼热疼痛E.关节僵硬变形刺痛12.着痹首选方剂A.防风汤B.乌头汤C.薏苡仁汤D.白虎加桂枝汤E.双合汤13.风湿热痹的疼痛特点是A.游走痛B.冷痛固定C.关节红肿灼热，疼痛拒按，得冷稍舒D.重着酸楚E.刺痛僵硬14.风湿热痹代表方A.防风汤合薏苡仁汤B.白虎加桂枝汤合宣痹汤C.乌头汤合桂枝汤D.双合汤E.独活寄生汤15.风湿热痹的脉象多见A.浮缓B.弦紧C.濡缓D.滑数E.弦涩16.痰瘀痹阻证多见于痹证哪一阶段A.初起B.中期久痹C.急性期D.外感初期E.外感恢复期17.痰瘀痹阻证的特征不包括A.关节僵硬肿大变形B.刺痛固定不移C.皮下结节D.肌肤紫暗E.关节游走疼痛18.痰瘀痹阻证首选方剂A.防风汤B.乌头汤C.双合汤D.白虎加桂枝汤E.独活寄生汤19.痹证日久，耗伤肝肾，其代表方是A.防风汤B.薏苡仁汤C.双合汤D.独活寄生汤E.白虎加桂枝汤20.肝肾亏虚型痹证的特点是A.关节红肿热痛B.关节重着肿胀C.痹证日久，关节屈伸不利，腰膝酸软，劳累加重D.疼痛游走不定E.痛剧遇寒加重21.痹证与痿证最关键鉴别点是A.是否有发热B.痹证以疼痛为主；痿证以肢体软弱无力、肌肉萎缩为主，多无疼痛C.是否有肢体麻木D.是否关节屈伸不利E.是否有腰膝酸软22.下列哪项不属于痹证的病理演变A.初期风寒湿热痹阻经络B.中期痰瘀互结C.后期耗伤肝肾气血D.后期多见纯实证E.虚实夹杂23.痹证日久，痰瘀互结，其舌象多见A.舌红苔黄腻B.舌紫暗或有瘀斑，苔白腻C.舌淡苔薄白D.舌红少苔E.舌胖大苔白滑24.患者肢体关节疼痛游走不定，恶风，苔薄白，脉浮缓，辨证为A.痛痹B.行痹C.着痹D.风湿热痹E.痰瘀痹阻25.患者关节冷痛剧烈，痛处固定，遇寒加重，得热痛减，苔薄白，脉弦紧，辨证A.行痹B.痛痹C.着痹D.风湿热痹E.肝肾亏虚26.患者四肢关节酸楚重着，肿胀麻木，阴雨天加重，苔白腻，脉濡缓，宜选用A.防风汤B.乌头汤C.薏苡仁汤D.白虎加桂枝汤E.独活寄生汤27.患者关节红肿灼热疼痛，得冷稍舒，伴口渴尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数，治法是A.祛风通络，散寒除湿B.散寒通络，祛风除湿C.清热通络，祛风除湿D.化痰行瘀，通络止痛E.培补肝肾，舒筋止痛28.患者痹证多年，关节僵硬变形，刺痛固定，皮下结节，舌紫暗有瘀斑，苔白腻，脉弦涩，选方A.防风汤B.双合汤C.薏苡仁汤D.白虎加桂枝汤E.独活寄生汤29.患者痹证日久，关节屈伸不利，腰膝酸软，劳累后加重，舌淡，脉沉细，治法A.祛风散寒除湿B.清热通络祛风除湿C.化痰行瘀通络止痛D.培补肝肾，舒筋止痛E.散寒除湿通络30.行痹的治法是A.祛风通络，散寒除湿B.散寒通络，祛风除湿C.除湿通络，祛风散寒D.清热通络，祛风除湿E.化痰行瘀，通络止痛31.痛痹的治法是A.祛风通络，散寒除湿B.散寒通络，祛风除湿C.除湿通络，祛风散寒D.清热通络，祛风除湿E.培补肝肾，舒筋止痛32.着痹的治法是A.祛风通络，散寒除湿B.散寒通络，祛风除湿C.除湿通络，祛风散寒D.清热通络，祛风除湿E.化痰行瘀，通络止痛33.痰瘀痹阻证治法是A.祛风通络，散寒除湿B.散寒通络，祛风除湿C.清热通络，祛风除湿D.化痰行瘀，通络止痛E.培补肝肾，舒筋止痛34.痹证，关节红肿热痛，伴有发热口渴，宜选用A.防风汤B.乌头汤C.白虎加桂枝汤合宣痹汤D.薏苡仁汤E.独活寄生汤35.下列哪项不是痹证的临床表现A.关节疼痛B.关节酸楚麻木C.关节屈伸不利D.肌肉痿软萎缩，无疼痛E.关节肿大变形36.痹证日久，肝肾亏虚，可出现的兼症是A.关节红肿灼热B.腰膝酸软C.关节游走疼痛D.关节重着肿胀E.皮下结节37.痹证的总治疗原则不包括A.祛邪通络B.扶正补虚C.化痰行瘀D.培补肝肾E.峻下逐水38.痹证初起，多属A.虚证B.实证C.虚实夹杂D.阴虚E.阳虚39.痹证后期多见A.纯实证B.虚实夹杂C.纯阴虚D.纯阳虚E.纯痰湿40.患者关节疼痛，遇阴雨天加重，肢体麻木沉重，苔白腻，脉濡缓，辨证为A.行痹B.痛痹C.着痹D.风湿热痹E.肝肾亏虚41.下列哪项是痛痹的脉象A.浮缓B.弦紧C.濡缓D.滑数E.弦涩42.风湿热痹，热邪炽盛，除关节红肿热痛外，还可见A.畏寒肢冷B.口渴、小便黄赤C.腰膝酸软D.肌肤甲错E.关节游走疼痛43.痰瘀痹阻证的脉象多见A.浮缓B.弦紧C.濡缓D.滑数E.弦涩44.肝肾亏虚痹证脉象多见A.浮缓B.弦紧C.沉细D.滑数E.弦涩45.痹证与腰痛鉴别要点主要是A.有无疼痛B.疼痛部位：痹证多周身关节；腰痛局限于腰部C.有无麻木D.有无屈伸不利E.有无腰膝酸软46.患者，女，48岁。关节疼痛反复发作十余年，手指关节肿大变形，刺痛固定，屈伸不利，舌紫暗有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。其辨证是A.行痹B.痛痹C.着痹D.痰瘀痹阻证E.肝肾亏虚证47.患者，男，55岁。关节酸痛多年，劳累加重，关节屈伸不利，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡，脉沉细。首选方A.防风汤B.乌头汤C.薏苡仁汤D.双合汤E.独活寄生汤48.下列关于痹证叙述错误的是A.外感风寒湿热为主要外因B.正气不足为内在条件C.病机为经络痹阻，不通则痛D.痹证均表现为关节红肿热痛