医学课件常见酸碱平衡失调

医学课件：常见酸碱平衡失调常见酸碱平衡失调授课对象：医学生内容导览01酸碱平衡基础核心概念与常用指标02机体调节机制缓冲、呼吸、肾脏三重防线03四类失衡解析代谢性与呼吸性酸碱失衡04诊断治疗闭环血气判读与治疗原则01酸碱平衡基础概念先行，指标为尺掌握pH、PaCO₂、HCO₃⁻三大核心指标酸碱核心概念：pH与氢离子体內氢离子浓度的动态平衡，维持酶活与代谢稳定pH是体液酸碱状态的最终结果，而非病因本身pH定义与正常范围2项负对数定义pH为氢离子浓度的负对数，正常动脉血范围

7.35-7.45失代偿提示超出正常范围即为失代偿，提示机体调节能力不足酸碱失衡分型2项酸碱中毒分界酸中毒：pH低于7.35；碱中毒：pH高于7.45酸负荷来源挥发酸经肺排出，固定酸经肾排出，构成体内酸负荷来源三大血气指标与正常值pH、PaCO₂、HCO₃⁻是判读酸碱失衡的三大核心指标指标含义正常值pH血液酸碱度的直接反映7.35-7.45PaCO₂动脉血二氧化碳分压，反映呼吸因素35-45mmHgHCO₃⁻血浆碳酸氢根浓度，反映代谢因素22-26mmol/LpH

决定失衡方向，PaCO₂

与

HCO₃⁻

的变化帮助判断原发环节。判别根源：亨德森方程借Henderson-Hasselbalch方程揭示pH与碳酸氢根、碳酸的定量关系pH=6.1+log[HCO₃⁻]−log[PaCO₂×0.03]亨德森-哈塞尔巴赫方程pH由碳酸氢根与碳酸（PaCO₂×0.03）的比值共同定量决定。代谢与呼吸因素代谢因素HCO₃⁻

由肾脏调控呼吸因素PaCO₂

由肺调控比值决定pHpH由

HCO₃⁻与PaCO₂的比值

决定，而非绝对量一方原发改变，另一方

代偿性调整

以维持比值相对稳定该方程是判断

原发失衡与代偿方向

的理论基石02机体调节机制三重防线，协同维稳缓冲系统、呼吸调节、肾脏调节层层递进第一道防线：体液缓冲系统机体应对酸碱波动的第一道防线，反应于数秒至数分钟碳酸氢盐缓冲对占全血缓冲能力一半以上，受肺肾双重调控，最具意义磷酸盐缓冲对主要作用于细胞内液与肾小管血红蛋白缓冲对主要在红细胞内缓冲CO₂与H⁺血浆蛋白缓冲对参与血浆中H⁺的结合与释放第二道防线：肺的呼吸调节呼吸调节通过改变通气量在数分钟内代偿代谢性酸碱失衡延髓呼吸中枢感知pH与PaCO₂变化，数分钟起效感知H⁺浓度与PaCO₂效应改变通气量时效数分钟内启动快速部分代偿代谢性酸中毒H⁺升高刺激通气PaCO₂代偿性下降代谢性碱中毒通气受抑PaCO₂代偿性升高第三道防线：肾脏调节缓冲快而浅，呼吸快而限，肾脏慢而久肾脏调节起效最慢，数小时至数天，却是唯一彻底的调节途径酸中毒时肾小管加强泌氢泌铵，重吸收全部滤过的HCO₃⁻并生成新HCO₃⁻碱中毒时减少H⁺分泌与HCO₃⁻重吸收，随尿排出多余碱基慢性失衡中肾脏代偿充分，急性失衡中作用尚未完全发挥01泌氢分泌H⁺，排出酸性物质02泌铵保钠泌铵同时回收Na⁺03重吸收HCO₃⁻回收碱储备03四类失衡解析四型对照，明辨因果代谢性、呼吸性酸中毒与碱中毒逐一解析代谢性酸中毒：病因与表现原发性HCO₃⁻下降，pH下降，呼吸代偿使PaCO₂降低核心特征原发性

HCO₃⁻下降，pH下降，呼吸代偿使

PaCO₂降低典型表现深大库斯莫尔呼吸、乏力、恶心，重者神志改变按阴离子间隙分类两大类型高AG型糖尿病酮症酸中毒乳酸酸中毒尿毒症正常AG型腹泻丢失肾小管酸中毒代谢性碱中毒：病因与表现解析代谢性碱中毒以氯反应性为线索的病因分类与临床特征原发性HCO₃⁻升高，pH升高，呼吸代偿使

PaCO₂升高按尿氯分类氯反应性剧烈呕吐、胃肠减压、利尿剂过量氯抵抗性原发性醛固酮增多症、库欣综合征治疗关键补充生理盐水有效临床表现神经肌肉兴奋性增高手足搐搦常伴随

低钾血症呼吸性酸中毒：病因与表现核心特征：原发性PaCO₂升高，pH下降，肾脏代偿使HCO₃⁻升高病因核心：肺泡通气不足，二氧化碳排出受阻维度急性慢性常见病因呼吸中枢抑制、气道梗阻、重症哮喘发作慢性阻塞性肺疾病、严重胸廓畸形临床表现头痛、烦躁、意识模糊多以基础病表现为主呼吸性碱中毒：病因与表现核心特征：原发性

PaCO₂下降，pH升高，肾脏代偿使

HCO₃⁻下降病因核心机制肺泡过度通气，二氧化碳排出过多诱因癔症、焦虑诱因高热、低氧血症医源性机械通气参数设置不当症表现症状口周及四肢麻木、针刺感、头晕、手足搐搦机制症状多与低钙血症、脑血流减少相关转归纠正通气即可迅速缓解四型失衡变化方向对照先找原发改变，再看代偿方向是否匹配，是判读失衡的关键。失衡类型pHPaCO₂HCO₃⁻代谢性酸中毒↓↓↓（原发）代谢性碱中毒↑↑↑（原发）呼吸性酸中毒↓↑（原发）↑呼吸性碱中毒↑↓（原发）↓04诊断与治疗判读有径，治疗有据血气分析六步判读法衔接治疗原则血气判读：四步定位法判读必须结合病史、电解质与阴离子间隙，不可只看血气单张报告1第一步看pH定方向pH<7.35→酸中毒pH>7.45→碱中毒2第二步找原发因素PaCO₂

与pH同向变→呼吸性HCO₃⁻

与pH同向变→代谢性3第三步评估代偿观察另一方指标是否发生相应方向的变化4第四步判断单纯或混合代偿超出预期范围→合并第二种失衡常用代偿公式与预期值实测值高于预期→合并代谢性碱中毒；低于预期→合并代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCO₂预期值

≈1.5×HCO₃⁻+8，波动

±2mmHg代谢性碱中毒HCO₃⁻每升高

1mmol/L，PaCO₂约升高

0.7mmHg急性呼吸性酸中毒PaCO₂每升高

10mmHg，HCO₃⁻约升高

1mmol/L慢性呼吸性酸中毒PaCO₂每升高

10mmHg，HCO₃⁻约升高

4mmol/L失衡治疗：核心策略与要点治本为先，纠酸为辅总体原则：积极治疗原发病，避免盲目快速纠偏动态监测血气，避免矫枉过正引发新的失衡代谢性酸中