康复科病历诊疗计划

医疗康复·2026康复科病历书写规范与诊疗计划以功能障碍为中心，规范书写、科学计划、闭环质控2026年内容导览01病历定位康复病历与临床病历的本质差异02书写规范入院记录与三期评定要点03诊疗计划康复目标与计划制定标准04质控提升核心指标与常见缺陷CHAPTER01病历定位功能障碍是康复病历的起点与归宿以残疾为中心，功能评定贯穿全程以残疾为中心，功能评定贯穿全程以功能障碍为中心的病历“以残疾为中心，而非以疾病为中心”临床病历问“得了什么病”，康复病历问“还能做什么、差多少、怎么补”功能评定用客观量表量化障碍性质与程度综合评估躯体、精神、社会环境、参与能力一并纳入跨科评估联合PT、OT、ST等专科记录构成完整档案聚焦功能丧失疾病诊断明确后，更重视疾病所导致的功能丧失政策依据与全人管理全人管理是康复病历书写的核心目标康复病历不止记录功能，更记录患者重返生活的能力路径政策依据2项《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《康复医疗质量控制指标（2023版）》（国卫办医政函〔2023〕258号）ICF框架与书写原则6项基于生物-心理-社会医学模式，在ICF框架下关联功能障碍与健康状况。客观真实准确及时完整规范CHAPTER02书写规范规范书写是康复质量的基石入院记录与三期评定，环环相扣入院记录与三期评定，环环相扣入院记录核心模块入院记录应在患者入院后24小时内完成，内容围绕功能障碍展开。以功能障碍为中心的记录框架，入院记录围绕障碍致因、演变与影响展开。现病史的核心不是病史本身，而是功能障碍的演变轨迹。主诉2项促使就诊的最主要原因含功能障碍致因、表现及持续时间多项按先后次序列出强调时序性现病史8项发病情况功能障碍特点及变化并发症诊疗经过康复治疗经过对日常生活的影响就诊目的一般情况变化既往史4项心血管系统呼吸系统神经系统肌肉骨骼系统四系统重点记录心理社会史3项住房结构交通状况社区医疗福利设施康复病历特有的环境信息记录诊断书写与三期评定评定不及时，后续的一切治疗计划都失去依据疾病诊断在前，功能诊断在后示例：脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫、混合性失语、ADL部分依赖首次病程记录内容顺序病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、主要功能障碍、康复目标、诊疗计划三期评定时限要求评定阶段完成时限初次评定入院后

48小时

内中期评定每

2周

或每满

1月

一次末期评定出院前

3天

内常见病种专科检查重点脑脑卒中神经脑高级功能、脑神经运动运动（MMT、Ashworth、Brunnstrom分期）功能感觉、反射、平衡（Berg量表）、步行（Holden分级）、ADL脊脊髓损伤评级ASIA评分和分级反射球海绵体反射、被动关节活动度容量膀胱容量测定ADLADL（改良Barthel指数）骨骨折及骨关节病病史受伤原因与手术处理专科专科检查（视诊、触诊、关节活动度、肌力）评定疼痛评定、步态分析脑脑外伤神经脑高级功能意识昏迷持续时间功能脑神经功能分期Brunnstrom分期CHAPTER03诊疗计划目标可衡量，计划才可执行近期回归功能，远期回归社会近期回归功能，远期回归社会诊疗计划构成与康复目标诊疗计划须完整涵盖六个方面，康复目标分近期与远期两层。诊疗计划六方面构成·目标分层制定诊疗计划构成常规检查鉴别诊断检查相关专科会诊康复治疗药物治疗及合并疾患治疗防治合并症康复目标分层近期目标2-3个月内预期达到的功能目标远期目标回归家庭、重返社会目标制定遵循SMART原则具体可衡量可实现相关性强有时间限制没有可衡量目标的诊疗计划，等于没有计划疗效评价标准疗效评价须以量化标准为依据，避免主观判断。关节活动度较基线增加20%~30%为显著改善肌力提升1级或恢复至4级以上为有效ADLBarthel指数增加≥20分或达80分以上为显著改善疼痛NRS评分下降≥2分或降至3分以下为有效CHAPTER04质控提升质控不是终点，是持续改进的起点用指标衡量质量，用缺陷倒逼规范用指标衡量质量，用缺陷倒逼规范质控核心指标康复科病历与诊疗质量以四项核心指标为考核红线。质控指标目标值康复治疗有效率≥90%年技术差错率≤1%病历书写合格率≥90%住院患者功能评定率>98%指标是底线，更是持续改进的方向标常见病历缺陷病历质控中反复出现的问题集中在功能描述与评定环节。高频缺陷清单5项功能描述缺失缺乏功能障碍的具体描述和诊断，评定不规范、不及时、不标准病程记录失真存在大量复制粘贴现象，病程记录前后雷同体格检查矛盾有颈椎病、骨折病史，脊柱四肢仍记"正常"出院记录漏诊住院期间发现的新疾病未在出院诊断中体现康复评估缺位出院时未对康复效果评估总结，出院医嘱未明确具体康复措施2026年政策动态2026年康复病历书写迎来结构化、标准化、隐私化三大趋势。结构化ICF《基于ICF的结构化康复病历书写指南》第2部分：脑卒中（T/SRMA40.2-2026），于2026年4月20日实施结构化模板电子病历需结构化模板，关键信息单独字段录入编码ICD-11统一编码术语严格采用ICD-11编码术语全程可追溯病历内容需可追溯、可核查，与诊