重视疼痛的评估及规范化治疗

重视疼痛的评估及规范化治疗临床培训·医护人员2026年临床培训·医护人员疼痛的现代定义与分类依据国际疼痛学会（IASP）2020年修订定义，疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，不单纯是生理信号。掌握多维分类，是精准评估与个体化镇痛的第一步。—分类维度总览按持续时间分类2类急性疼痛由明确损伤或疾病引起，持续时间短于1个月慢性疼痛持续或反复发作超过3个月，常伴心理社会因素按病理机制分类3类伤害性疼痛由实际组织损伤引起，多为钝痛、胀痛神经病理性疼痛由神经系统原发损害引起，呈电击样、烧灼样混合性疼痛兼具伤害性与神经病理性特点疼痛被忽视的临床代价疼痛与体温、脉搏、呼吸、血压并列构成第五生命体征，但评估常流于形式。“疼痛不是疾病的附属品，而是需要被主动管理的临床问题。”3亿人年增长2000万第五生命体征生理层面未控制的术后疼痛延长住院时间，增加肺部感染、血栓形成风险。心理层面病程超过

3个月

者合并抑郁风险增加

300%，焦虑、灾难化思维加速疼痛慢性化。功能层面活动受限、睡眠障碍，延缓功能恢复，降低生活自理能力。治疗层面疼痛消耗免疫力，削弱抗肿瘤治疗效果，影响治疗依从性。NRS数字评分法与分级数字评分法（NRS）是国际疼痛学会推荐的首选成人评估工具，以0-10共11个

整数量化疼痛强度。NRS与VAS的相关系数达0.82-0.94，信效度高度一致。分级标准评分程度临床特征干预要求0分无痛无任何疼痛感受—无需干预1-3分轻度轻微疼痛，不影响睡眠与活动轻通常无需即刻强镇痛4-6分中度干扰睡眠，限制日常活动中需规范镇痛干预7-10分重度剧烈疼痛，伴强迫体位或生理反应重必须立即启动镇痛端点定义须严格遵循IASP标准：0为“无痛”，10为“所能想象的最剧烈疼痛”，不得改为“所能承受的”，否则将引入系统误差。常用评估工具横向对比不同工具各有适用边界，选对工具是评估准确的前提。工具原理适用人群优点局限NRS0-10数字自评成人及≥7岁儿童简便快捷，便于统计依赖数字理解能力VAS10cm直线标记成人、能理解抽象概念者灵敏度高，可识别细微变化老年人标定能力可能不足VRS文字描述分级文化水平较低者语言直观，易沟通分级粗略，敏感度低面部表情量表6张表情图选择儿童、老年人、语言障碍者不受语言文化限制可能受情绪主观解读影响McGill问卷78个疼痛词汇多维评估慢性疼痛深评与科研全面评估性质与情感耗时较长，操作复杂选择建议快速筛查选

NRS或VRS，深度评估选

McGill问卷，无法表达者转用行为观察量表。特殊人群的行为观察评估对无法自述疼痛的人群，观察比询问更有效，需借助标准化行为观察量表。CPCPOT量表ICU镇静/插管患者四项行为指标评分，每项

0-2分，总分

8分，≥3分

提示需镇痛干预•面部表情•肢体活动•肌肉紧张度•呼吸机依从性FLFLACC量表婴幼儿/认知障碍五项行为指标评分•面部表情•腿部活动•体位•哭闹•可安慰性意意识障碍患者的辅助判断GCS评分≤8分面部皱眉、眯眼、咬唇肢体蜷缩、握拳、拒绝触碰、频繁变换体位生命体征心率加快、血压升高、呼吸急促（需排除其他病因）灵敏度高识别细微变化避免漏评慢性疼痛的规范评估体系依据《中国慢性疼痛诊疗指南（2025版）》，评估须覆盖疼痛特征、功能影响、心理社会因素三个维度。维度一：疼痛特征强度与性质NRS

或

VAS

量化强度；DN4、LANSS

量表区分神经病理性与伤害感受性疼痛时空分布记录起始时间、持续时间、诱发与缓解因素、放射部位特征维度二：功能与生活质量生活影响SF-36

或

WHOQOL-BREF

评估生活影响功能损害ODI

或

RMQ

评估腰背痛功能损害，ODI>40分

提示严重功能障碍功能维度三：心理与社会因素情绪评估PHQ-9

评估抑郁、GAD-7

评估焦虑认知模式PCS

量表识别灾难化思维，其与疼痛慢性化及治疗抵抗密切相关心理微创介入显著降低难治性疼痛对药物控制不佳的难治性疼痛，微创介入可实现疼痛评分的大幅下降，并显著减少阿片类药物用量。两种介入技术疼痛评分对比介入技术疗效数据鞘内药物输注（IDDS）干预前评分

8→干预后

2

·

阿片减量

60%腹腔神经丛毁损术干预前评分

8→干预后

3

·

阿片减量

50%鞘内药物输注的药物用量仅为口服的

1/300，全身副作用大幅降低。WHO三阶梯镇痛核心原则WHO三阶梯止痛法自1986年推出，是癌痛治疗的“金标准”，可使90%以上癌症患者疼痛得到有效缓解。五大核心原则WHO三阶梯用药规范按疼痛程度，选对药、用够量、按时吃。疼痛缓解90%以上规范用药可使绝大多数癌痛患者疼痛得到有效缓解成瘾风险<0.03%实践表明规范用药的癌痛患者几乎不产生成瘾1口服给药优先能口服尽量口服，无创、安全、便于剂量调整2按阶梯给药按NRS依据评分选药，不随意跳跃3按时给药按时下一剂量在前次药效消失前给予，维持稳定血药浓度4个体化给药个体化无理想标准剂量，按病情与缓解程度精细调整5注意细节细节用药前告知不良反应，用药期间密切监护三阶梯用药方案详解按疼痛程度精准匹配用药强度，是规范化治疗的核心环节。阶梯·疼痛程度·代表药物·注意事项阶梯疼痛程度NRS范围代表药物注意事项第一阶梯轻度1-3分布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布关注胃肠道、肾脏及心血管风险第二阶梯中度4-6分曲马多、可待因，可联合NSAIDs控制复方制剂中对乙酰氨基酚日极量第三阶梯重度7-10分吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴从低剂量起始，按时足量给药重要红线：杜冷丁（哌替啶）因代谢产物毒性，不适用于慢性癌痛控制。2025版NCCN指南进一步明确“疼痛强度决定初始阶梯”原则：确诊重度疼痛可直接使用强阿片类药物，无需逐级爬梯。阿片类药物的副作用管理“阿片类不良反应多为可预防、可处理，无需因恐惧而停药——关键在于提前干预。”“成瘾真相：癌痛患者长期规范用药，精神依赖几乎没有，成瘾不是拒绝镇痛的理由。”01最常见不良反应便秘（发生率超80%）预防优先：所有用药患者从第一天起即服用缓泻剂（聚乙二醇、乳果糖）不能等到便秘出现再处理，需终身伴随用药管理羟考酮纳洛酮缓释片可局部拮抗肠道阿片受体，显著缓解便秘02用药初期1-2周多见恶心呕吐可预防性使用止吐药（甲氧氯普胺、5-HT3受体拮抗剂）适应后症状多可自行缓解03风险低，需警惕呼吸抑制纳洛酮是必备抢救药处理爆发痛时避免一次用足量，防止反转阿片作用引发疼痛爆发神经病理性疼痛的药物治疗《中国神经病理性疼痛诊断及药物治疗指南（2026版）》发布26条推荐意见一线药物（强推荐）强推荐钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林三环类抗抑郁药TCAs5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRIs二线药物（适用于局灶周围性病理性疼痛）二线药物局灶周围性贴剂8%

辣椒碱贴剂、5%

利多卡因贴剂外用软膏辣椒碱软膏给药策略：首选一线单药，小剂量起始逐渐加量，至少治疗4-6周判断疗效；缓解≥50%（或≥30%且中等程度）视为有效；单药无效再考虑更换或联合用药三叉神经痛可选用卡马西平或奥卡西平作为一线治疗难治性癌痛的介入治疗介入治疗不是末路选择，而是难治性疼痛的主动破局手段，需尽早由疼痛科评估。仍有

10%-20%

的癌痛患者药物治疗效果不佳，需尽早转入介入治疗这一“第四阶梯”。鞘内药物输注系统（IDDS）将吗啡泵植入蛛网膜下腔，药物用量仅为口服的

1/300适用于全身副作用难以耐受的重度癌痛神经毁损术CT或超声引导下射频热凝或化学药物阻断疼痛传导路径腹腔神经丛毁损术对胰腺癌剧痛效果显著骨成形术经皮穿刺注入骨水泥稳定椎体针对椎体压缩性骨折疼痛，缓解率达

90%以上多学科协作MDT模式癌痛与复杂疼痛管理已从单一科室“独角戏”转变为多学科协作模式。MDT核心构成与分工肿瘤科负责肿瘤治疗与疼痛评估疼痛科处理复杂疼痛介入，如神经阻滞、鞘内输注药剂科监测药物相互作用，防范阿片类与苯二氮䓬类联用风险心理科干预焦虑抑郁，改善治疗依从性可纳入的延伸学科营养科营养不良会降低疼痛阈值，个性化营养方案增强治疗耐受康复科运动处方与功能训练促进功能恢复中医辅助针灸、中药外敷缓解阿片类副作用研究显示心理支持可使患者对镇痛药物的依从性提高

40%。2025至2026最新指南动态2025年被称疼痛诊疗规范的“丰收年”，数十部指南共识密集发布，推动诊疗标准化。规范化的终点，是让疼痛管理从经验走向证据。重磅指南与共识NP指南（2026版）26条推荐意见，规范NP诊疗路径慢性疼痛（2025版）确立“精准评估、分型论治、多学科协作、全程管理”原则术后评估（2026）明确术后评估频率与干预复评节点筋骨慢痛（2025版）首创“筋骨慢痛”融合病名与三阶段管理NCCN癌痛指南（2025版）提出“疼痛强度决定初始阶梯”新原则趋共同趋势精准从“阶梯用药”走向精准管理与个体化协作多学科协作成为核心质控疼痛评估被纳入质控与等级评审指标全程动态评估与质控落地让每一次评分都转化为治疗调整的依据，让规范化真正落到床边。评估不是“一次管到底”，全程动态管理是规范化治疗的保障。关键评估时机术后每

4小时

常规评估，与生命体征同步记录静脉给药后

15-30分钟

复评，口服给药后

1小时

复评有创操作前记录基线，操作后

15分钟内

再次评估爆发痛即时评估，处理后

30分钟内

重复验证随访与质控起始治疗后

1-2天

随访，疼痛稳定（NRS≤3分）后每

2-4周

随访疼痛控制目标：控制在可耐受、不影响生活的范围（一般

≤3分

）江西已率先将疼痛纳入常态化监测，国家卫健委将其纳入