医德医风建设制度

医德医风建设制度为进一步加强医疗卫生机构医德医风建设，规范从业人员执业行为，提升医疗服务质量，构建和谐医患关系，保障人民群众健康权益，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构从业人员行为规范》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法律法规及政策要求，结合各级各类医疗卫生机构实际，制定本制度。一、适用范围与基本原则（一）适用范围本制度适用于各级各类医疗卫生机构全体工作人员，包括在编人员、聘用人员、劳务派遣人员、进修人员、实习人员、规范化培训人员，以及在机构内提供服务的第三方机构人员。（二）基本原则1.坚持党建引领。把医德医风建设纳入医院党建工作总体布局，发挥党组织的领导核心和政治核心作用，以党风带行风促医风，确保医德医风建设正确方向。2.坚持以人民为中心。把人民群众健康权益放在首位，聚焦群众看病就医的急难愁盼问题，持续改善医疗服务，提升群众就医获得感、幸福感、安全感。3.坚持问题导向。聚焦医疗卫生领域突出问题，紧盯高风险岗位和关键环节，精准施策、靶向整治，坚决纠治损害群众利益的不正之风。4.坚持奖惩并重。既要树立先进典型，强化正向激励，又要严肃查处违纪违规行为，发挥警示震慑作用，推动从业人员自觉践行医德规范。5.坚持长效治理。把医德医风建设融入医院管理全过程、各环节，建立健全常态化、长效化工作机制，持续巩固建设成效。二、组织管理体系建立“院级统筹、科室落实、岗位监督”的三级医德医风建设管理体系，明确各层级职责，确保工作落地见效。（一）院级医德医风建设领导小组由医疗卫生机构党政主要负责人担任组长，分管纪检、医务、护理工作的负责人担任副组长，成员包括医务、护理、纪检监察、人事、财务、医保、门诊、后勤、信息、药学、设备采购等部门负责人，同时吸纳不少于2名职工代表、不少于5名社会监督员参与。领导小组主要职责包括：1.贯彻落实上级卫生健康行政部门、中医药主管部门关于医德医风建设的各项政策法规和工作部署，制定本机构医德医风建设总体规划、年度计划及配套制度；2.每季度召开1次专题工作会议，听取医德医风工作进展汇报，研究解决建设中的重大问题，部署阶段性工作任务；遇重大突发医德医风事件时，随时召开会议研究处置方案；3.统筹协调各部门资源，保障医德医风建设所需的人员、经费、场地等必要条件，其中年度医德医风建设专项经费按不低于本机构年业务收入的0.15%列支，专项用于培训、表彰、监督、宣传等工作；4.组织开展医德医风考核、奖惩及先进典型评选表彰工作，审定年度考核结果及重大奖惩事项；5.牵头处置重大医德医风事件，对涉及违法违纪的人员按规定移送纪检监察、司法机关等相关部门；6.定期向上级主管部门报告医德医风建设工作情况，接受上级部门的监督指导。领导小组下设办公室（以下简称“医德医风办”），一般设在纪检监察部门或医务部门，配备不少于2名专职工作人员，负责日常工作的组织协调、督查落实、资料归档等。（二）科室医德医风工作小组各临床、医技、行政后勤科室成立由科室主任、护士长（或部门负责人）担任组长，科室质控员、职工代表为成员的医德医风工作小组，其中科室主任为本科室医德医风建设第一责任人。主要职责包括：1.落实医院医德医风建设各项工作要求，结合本科室实际制定年度工作方案和具体措施，明确责任分工；2.每月组织1次科室医德医风专题学习，传达上级政策及医院要求，开展案例警示教育和服务技能培训，学习时长不少于1学时，参会率不低于95%，缺勤人员需及时补学；3.开展日常科室内部督查，重点检查工作人员服务态度、诊疗规范、廉洁从业等情况，及时发现并纠正苗头性、倾向性问题，建立科室医德医风问题台账，实行销号管理；4.落实“首诉负责制”，第一时间受理本科室患者投诉，能当场化解的当场化解，无法当场化解的24小时内上报医德医风办，配合做好投诉调查处理工作；5.负责本科室人员医德医风日常考核记录，按时上报考核相关数据，客观公正评价科室人员的医德表现；6.完成领导小组交办的其他工作任务。（三）岗位医德医风监督员每个科室设置1-2名医德医风监督员，由科室职工民主推选产生，报医德医风办备案，任期2年，可连选连任。主要职责包括：1.监督科室人员日常诊疗行为、服务态度、廉洁从业情况，重点监督高风险岗位人员的执业行为；2.每周向科室工作小组上报1次监督情况，发现重大问题（如收受红包、回扣、套取医保等）可直接向院级纪检监察部门或医德医风办报告；3.收集科室职工和患者对医德医风建设的意见建议，及时向科室或院级部门反馈；4.配合院级医德医风办开展督查、调研、满意度调查等工作；5.主动学习医德医风相关政策法规，提升监督能力和水平。三、核心行为规范全体从业人员必须严格遵守法律法规、行业规范及本机构各项规章制度，恪守职业道德，践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医疗卫生职业精神，结合不同岗位特点，落实以下行为规范：（一）通用行为规范1.严格遵守《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，自觉抵制行业不正之风，做到廉洁行医、诚信服务；2.着装规范，佩戴工牌上岗，仪表端庄，举止文明，使用文明服务用语，严禁使用服务忌语；3.严格遵守工作纪律，坚守工作岗位，不得擅离职守、迟到早退，上班时间不得从事与工作无关的活动；4.严格保护患者隐私，不得泄露患者诊疗信息、个人信息及家属信息，不得在公共场合讨论患者病情，不得私自查阅、复制患者病历资料；5.主动接受患者和社会监督，不得阻挠、刁难患者投诉举报，不得对投诉人进行打击报复；6.法律法规及行业规范规定的其他义务。（二）医师岗位行为规范1.严格落实首诊负责制，不得推诿、拒诊患者，尤其是急危重症患者，对超出本机构或本科室诊疗范围的患者，要按规定做好转诊转介工作；2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和医学伦理规范，合理检查、合理用药、合理治疗，不得开具与病情无关的检查、药品，不得超说明书用药（特殊情况需按规定履行伦理审查和审批手续）；严格落实大型设备检查阳性率要求，CT检查阳性率不低于60%，MRI检查阳性率不低于70%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDDs以内；3.严格执行知情同意制度，特殊检查、特殊治疗、手术、输血、使用高值耗材等必须充分告知患者及家属病情、诊疗方案、风险、替代方案、费用等情况，取得书面知情同意后方可实施；告知过程需耐心细致，使用通俗易懂的语言，避免医学术语堆砌，确保患者及家属充分理解；4.严格执行医疗文书书写规范，及时、准确、完整书写病历及各类医疗文书，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料；5.不得利用职务之便索取、收受患者及家属的红包、礼金、消费卡等财物，不得接受患者及家属的宴请、旅游、娱乐等活动安排，不得要求患者到指定药店购药、到指定机构做检查；6.不得参与医药企业、医疗器械企业、保健品企业组织的带有商业目的的学术活动、旅游、宴请，不得收受企业赠送的礼品、礼金、有价证券、支付凭证等，不得参与商业统方，不得开具虚假医学证明。（三）护理岗位行为规范1.严格执行护理操作规范和护理核心制度，落实三查七对制度，杜绝护理差错事故，保障患者护理安全；2.提升主动服务意识，按时巡视病房，及时响应患者呼叫，耐心解答患者疑问，主动帮助患者解决实际困难，不得态度生硬、推诿患者；3.严格保护患者隐私，进行护理操作时注意遮挡患者，不得泄露患者个人信息和病情信息；4.严格执行医嘱，不得擅自更改医嘱，发现医嘱有错误的及时向医师提出；5.不得收受患者及家属的财物，不得接受患者及家属的宴请，不得利用工作之便谋取私利；6.做好患者健康宣教和心理疏导，提高患者依从性，促进患者康复。（四）医技岗位行为规范1.严格执行检查检验操作规范，保证检查结果准确、及时，不得出具虚假检查检验报告，不得擅自更改检查结果；2.合理安排检查顺序，优先保障急危重症、老年、孕产妇、残疾人等特殊群体患者，不得故意拖延检查时间，不得私自为熟人插队；3.严格保护患者隐私，不得泄露患者检查信息及个人信息，不得私自将检查结果告知无关人员；4.严格执行检查检验收费标准，不得擅自减免或增加收费项目；5.不得收受患者及家属的财物，不得接受医药企业、设备企业的馈赠，不得参与商业统方和违规推销活动。（五）行政后勤岗位行为规范1.坚持以临床为中心的服务理念，主动为临床一线解决问题，提高办事效率，不得推诿扯皮、敷衍塞责；2.严格执行招标采购、财务管理、人事管理、后勤管理等各项制度，不得利用职务之便谋取私利，不得接受服务对象的宴请、礼品、礼金等；3.遵守工作纪律，坚守工作岗位，不得擅离职守、迟到早退；4.主动公开办事流程、办事时限、收费标准等信息，接受职工和群众监督；5.认真落实安全生产、消防安全、后勤保障等工作要求，为临床一线和患者提供优质高效的服务。四、教育培训体系建立健全常态化医德医风教育培训体系，将医德医风教育贯穿医务人员职业生涯全过程，不断提升从业人员的职业道德素养和廉洁从业意识。（一）岗前培训新入职人员（含进修、实习、规培人员）必须参加岗前医德医风培训，培训时长不少于8学时，考核合格后方可上岗。培训内容主要包括：1.卫生健康行业法律法规，如《医师法》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等；2.《医疗机构从业人员行为规范》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等行业规范及本机构各项规章制度；3.服务礼仪、医患沟通技巧、投诉处理流程等服务技能；4.先进典型事迹和警示教育案例；5.本机构医德医风建设工作要求及考核奖惩规定。岗前培训结束后组织闭卷考试，满分100分，80分为合格线；不合格者需参加补考，补考仍不合格的，取消录用资格或延缓入职，实习、规培人员退回原单位。（二）在职常态化培训全体在职人员每年必须完成不少于12学时的医德医风培训，其中警示教育不少于4学时。培训形式包括线上培训和线下培训相结合：1.线上培训依托本机构内部学习平台、国家卫生健康委干部培训中心线上课程资源等开展，要求从业人员每年完成不少于8学时的线上课程学习，学习进度由医德医风办实时监控，未按时完成的扣发当月绩效工资的5%，连续2个月未完成的加倍扣罚；2.线下培训包括专题讲座、案例研讨、现场教学、廉政谈话等，每年组织不少于4次全院性医德医风专题培训，其中警示教育不少于2次，每次培训时长不少于2学时，考勤情况纳入年度考核，缺勤人员需及时补学并提交学习心得；3.各科室每月组织的科室内部学习，作为在职培训的补充，计入个人培训学时。（三）分类分层培训针对不同岗位、不同层级人员开展针对性培训：1.对临床医师，重点加强合理诊疗、廉洁行医、医患沟通等方面的培训；2.对护理人员，重点加强服务意识、护理规范、护患沟通等方面的培训；3.对高风险岗位人员（如药学、设备采购、财务、医保、信息等岗位），重点加强廉洁风险防控、法律法规、纪律要求等方面的培训，每季度组织1次专项培训，每年开展2次廉政谈话；4.对中层管理人员，重点加强医德医风管理能力、责任落实、廉洁自律等方面的培训，每半年组织1次专项培训。（四）医德医风档案管理为全体从业人员建立个人医德医风档案，由医德医风办和人事部门共同管理，一人一档，动态更新。档案内容主要包括：1.个人基本信息；2.医德医风培训记录及考核成绩；3.年度医德医风考核表及考核结果；4.患者投诉、表扬及调查处理记录；5.各级各类表彰奖励记录；6.不良执业行为记录及处罚决定；7.其他与医德医风相关的材料。医德医风档案作为从业人员职称评定、岗位聘用、评优评先、绩效工资发放、执业注册的重要依据，档案查阅需履行审批手续，任何单位和个人不得私自查阅、修改档案内容。五、监督考核机制建立“内部监督+外部监督”相结合的全方位监督体系，完善考核评价机制，确保医德医风建设各项要求落到实处。（一）内部监督1.日常督查。医德医风办联合医务、护理、门诊等部门开展日常督查，每周不少于2次门诊巡查，每周不少于1次病房巡查，每次巡查覆盖不少于3个科室。督查重点包括：工作人员着装规范、工牌佩戴情况，首诊负责制落实情况，门诊接诊时长（普通门诊接诊时长原则上不低于6分钟），病房巡视情况，服务态度，合理检查用药情况，收费公示情况，投诉渠道公示情况等。每次督查需填写《医德医风督查记录表》，对发现的问题当场指出，下达整改通知书，限期3个工作日内整改，整改情况到期复查，复查不合格的加倍处罚。2.专项督查。针对重点领域、重点时段开展专项督查，每年开展不少于4次廉洁从业专项督查，节假日等重要时间节点开展专项督查不少于2次，每季度开展1次医保基金使用专项督查，每半年开展1次医药代表违规进入临床科室专项督查。专项督查发现的问题建立问题台账，实行销号管理，对涉及违纪违规的人员按规定严肃处理。3.科室自我监督。各科室工作小组和监督员日常开展内部监督，发现问题及时纠正，每月将监督情况上报医德医风办。4.职工相互监督。鼓励职工对违反医德医风规定的行为进行举报，对举报属实的给予奖励，同时严格保护举报人信息，对打击报复举报人的严肃处理。（二）外部监督1.投诉渠道监督。在门诊楼、住院楼等醒目位置公示投诉电话、投诉邮箱、意见箱，设置专门的投诉接待室，配备专职投诉接待人员，落实“首诉负责制”，第一个接到投诉的工作人员必须负责引导患者到投诉接待部门，不得推诿。工作时间保证投诉渠道畅通，非工作时间设置值班投诉电话，安排专人接听。一般投诉24小时内响应，7个工作日内办结；复杂投诉15个工作日内办结；投诉办结后及时向投诉人反馈处理结果，确保投诉办结率100%，群众满意度不低于90%。2.社会监督员监督。聘请不少于5名社会监督员，成员包括人大代表、政协委员、社区代表、患者家属等，每半年召开1次社会监督员座谈会，听取意见建议；每年组织不少于2次社会监督员现场督查，对监督员提出的问题及时整改并反馈。3.满意度调查。每季度开展1次患者满意度调查，门诊患者采用现场问卷、扫码问卷相结合的方式，调查比例不低于门诊人次的5%；住院患者采用出院前问卷、电话回访相结合的方式，回访率不低于出院人次的80%。满意度调查结果纳入科室和个人考核，其中住院患者满意度目标值不低于95%，门诊患者满意度目标值不低于90%。4.舆情监督。安排专人负责舆情监测，及时发现涉及本机构的医德医风负面舆情，第一时间启动应急处置机制，及时回应社会关切，避免舆情扩大升级。（三）考核评价实行季度考核与年度考核相结合的考核制度，考核结果与绩效工资、职称评定、岗位聘用等直接挂钩。1.考核内容与分值设置（总分100分）（1）医德规范执行情况（20分）：主要考核从业人员遵守行业规范、法律法规、医院规章制度情况，廉洁从业情况等；（2）医疗服务质量（25分）：主要考核合理检查、合理用药、合理治疗情况，医疗文书书写质量，护理质量，检查检验质量等；（3）服务态度与医患沟通（20分）：主要考核服务礼仪、服务态度、医患沟通、患者满意度等；（4）投诉与不良事件（25分）：主要考核投诉数量、投诉性质、不良事件发生情况及整改情况；（5）培训与学习（10分）：主要考核医德医风培训参与情况、考核成绩、学习心得提交情况等。2.考核等级考核结果分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等级：（1）优秀：考核得分90分及以上，优秀比例控制在总人数的15%以内；（2）合格：考核得分70分及以上、90分以下；（3）基本合格：考核得分60分及以上、70分以下；（4）不合格：考核得分60分以下，或存在“一票否决”情形的。3.“一票否决”情形从业人员有下列情形之一的，年度医德医风考核直接定为不合格：（1）发生重大医疗责任事故，负有主要责任的；（2）收受患者红包、礼金、消费卡等价值5000元以上，或收受医药企业回扣、提成的；（3）参与套取医保基金，数额较大或情节严重的；（4）出具虚假医学证明、虚假检查检验报告的；（5）因医德医风问题引发重大负面舆情，造成恶劣社会影响的；（6）受到刑事处罚或开除公职处分的；（7）其他严重违反医德医风规定的情形。4.考核程序（1）季度考核：①各科室每月上报本科室人员医德医风日常表现情况；②医德医风办结合日常督查、投诉处理、满意度调查、医疗质量数据等进行评分；③考核结果反馈给科室和个人，对考核结果有异议的，可在3个工作日内申请复核，复核结果为最终结果；④考核结果公示3个工作日后执行。（2）年度考核：①以四个季度考核成绩为基础，占比60%；②年度民主测评（同事测评、患者测评）占比20%；③科室评价占比20%；④综合计算年度考核得分，确定考核等级；⑤考核结果公示7个工作日，接受职工监督；⑥公示无异议后，将考核结果存入个人医德医风档案。六、奖惩机制建立健全医德医风奖惩机制，强化正向激励和反向约束，充分调动从业人员参与医德医风建设的积极性和主动性。（一）奖励措施1.年度考核奖励：年度医德医风考核优秀的人员，给予全院通报表彰，发放相当于本人月基本工资15%-20%的一次性奖励；在职称评审、岗位晋升中加5分，优先推荐参加各级各类先进评选；优先安排外出进修、培训、学术交流等活动。2.日常表扬奖励：①获得患者及家属锦旗、实名感谢信的，每收到1面锦旗给予当事人200元一次性奖励，每收到1封实名感谢信给予当事人50元一次性奖励，同一患者同一就诊周期内多次表扬的不重复奖励；②主动上交患者红包、礼金、消费卡等财物的，给予全院通报表扬，同时按上交金额的20%给予一次性奖励，最高奖励金额不超过2000元，上交的财物按规定退还患者或纳入患者住院押金；③及时发现并制止他人违反医德医风规定的行为，避免造成重大损失或不良影响的，给予500-1000元的一次性奖励。3.集体奖励：年度医德医风考核优秀的科室，给予科室集体奖励，奖励金额为科室当月绩效总额的10%-15%；科室主任、护士长优先评优评先，在干部选拔任用中优先考虑。（二）处罚措施根据违反医德医风规定的情节轻重，分为轻微问题、一般问题、较重问题、严重问题四个等级，分别给予相应处罚：1.轻微问题：有下列情形之一的，给予口头批评教育、责令作出书面检查，扣发当月绩效工资的5%-10%：①接诊患者时态度生硬、不耐烦，被患者投诉查实的；②未按规定佩戴工牌、着装不规范的；③上班时间玩手机、串岗、闲聊，影响正常工作的；④首次轻微违反服务规范，未造成不良后果的。2.一般问题：有下列情形之一的，给予全院通报批评、诫勉谈话，扣发1-3个月绩效工资，取消当年评优评先资格：①一年内累计2次被投诉查实有服务态度问题的；②推诿、拒诊普通患者，未造成严重后果的；③违反诊疗规范，开具不合理检查、用药，涉及金额在1000元以下的；④泄露患者隐私，未造成严重后果的；⑤接受患者宴请，金额在500元以下的；⑥收受患者红包、礼金价值在500元以下，未主动上交的（主动上交的从轻或减轻处理）。3.较重问题：有下列情形之一的，给予降低岗位等级、暂停执业活动1-6个月，扣发6-12个月绩效工资，职称评审延后2年：①收受患者红包、礼金、消费卡等价值在500元以上5000元以下的；②接受医药企业、医疗器械企业的礼品、礼金、宴请，参与其组织的旅游、娱乐活动价值在1000元以上的；③违反诊疗规范，开具不合理检查、用药涉及金额在1000元以上10000元以下，或造成患者人身损害的；④推诿、拒诊急危重症患者，造成不良后果的；⑤泄露患者隐私，造成严重不良影响的；⑥一年内累计3次被投诉查实有医德医风问题的。4.严重问题：有下列情形之一的，给予开除、解除聘用合同，吊销执业证书，构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任：①收受患者红包、礼金、消费卡等价值在5000元以上的；②利用职务之便，索取、收受医药企业、医疗器械企业回扣、提成，数额较大的；③参与套取医保基金，数额较大或情节严重的；④出具虚假医学证明、虚假检查检验报告的；⑤发生重大医疗责任事故，负有主要责任的；⑥严重违反诊疗规范，造成患者死亡或重度残疾的；⑦因医德医风问题引发重大负面舆情，造成恶劣社会影响的。（三）连带责任科室年度内累计发生3起及以上查实的医德医风一般问题，或发生1起及以上较重、严重问题的，取消科室当年评优评先资格，扣发科室主任、护士长当年绩效工资的10%-20%，对科室负责人进行诫勉谈话，限期整改。劳务派遣人员、第三方机构人员违反本制度的，退回派遣单位或第三方机构，造成损失的依法追究赔偿责任。进修、实习、规培人员违反本制度的，通报其所在单位，情节严重的终止进修、实习、规培资格。七、廉洁风险防控机制建立健全医德医风廉洁风险防控机制，紧盯高风险岗位和关键环节，排查风险点，制定防控措施，从源头上预防和减少医德医风问题的发生。（一）廉洁风险点排查与分级每半年组织开展1次廉洁风险点排查，针对不同岗位梳理权力运行中的风险点，按照风险发生概率和危害程度，分为高、中、低三个风险等级：1.高风险岗位：临床医师、药学部门、设备采购部门、财务部门、医保部门、信息部门、基建后勤部门负责人及关键岗位人员；2.中风险岗位：医技科室人员、行政职能科室一般管理人员、采购经办人等；3.低风险岗位：普通行政后勤人员、工勤人员等。建立廉洁风险台账，明确风险点、风险等级、责任人员、防控措施，实行动态管理，每年更新1次。（二）重点领域防控措施1.医药代表接待管理。严格执行医药代表接待“三定一有”制度，即定时间、定地点、定人员、有记录。医药代表来访需提前3天向医务科提交申请，说明来访事由、涉及产品、来访人员身份及时间，经审批后方可接待；接待地点统一设在指定的接待室，不得在临床科室、药房等区域接待；接待人员不少于2名，接待过程需做好记录，双方签字确认，存档备查。严禁医药代表私自进入临床、医技、药学等科室推销产品，违者第一次给予警告，第二次将该医药代表所属企业纳入医院采购黑名单，3年内不得参与医院任何采购项目，同时将相关情况上报上级卫生健康部门和医保部门。2.统方管理。加强医院信息系统权限管理，取消临床科室、药学部门的商业统方权限，只有医务、医保、质控等部门因工作需要，经分管领导审批后才能临时开通统方权限，统方操作全程留痕，信息科每月导出统方日志，报纪检监察部门核查，发现异常统方的立即启动调查，查实存在商业统方的，按规定严肃处理。3.医保基金监管。建立医保费用动态监测机制，每月对各科室的次均住院费用、次均门诊费用、药占比（不含中药饮片不超过30%）、耗占比（不超过20%