一例下肢动脉闭塞患者护理查房

一例下肢动脉闭塞患者护理查房查房站位按血管外科护理查房规范排布：主查人（外科科护士长、副主任护师，省级伤口造口专科护士、血管外科专科护士）站于患者右侧，责任护士（血管外科主管护师，管床年限5年）站于主查人对侧，管床医师（血管外科主治医师，从医8年）、实习护士4名、轮转护士3名、血管外科专科护理骨干5名依次站于床周，查房全程注意保护患者隐私、注意保暖，避免暴露患者过多，查体动作轻柔。首先由责任护士汇报患者病史及当前诊疗护理情况。患者男性，68岁，退休工人，因“右下肢间歇性跛行3个月，静息痛加重1周，右足趾破溃3天”于2024年3月12日轮椅推送入院。入院诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞症（Rutherford5级）；2.2型糖尿病（病程12年，平素自行口服二甲双胍0.5gtid、达格列净10mgqd，血糖监测不规律）；3.高血压病3级（很高危，病程18年，平素口服缬沙坦氨氯地平1片qd，未规律监测血压）；4.高脂血症；5.慢性肾脏病2期。既往史：40年吸烟史，每日吸烟20支，未戒烟，偶饮白酒（每周约2两），无手术外伤史，无药物食物过敏史；家族史：父亲有冠心病、下肢动脉硬化闭塞症病史，62岁时因下肢坏疽行左小腿截肢术。入院时专科评估：生命体征平稳，体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压158/92mmHg，随机血糖11.2mmol/L；双侧肢体对称，无畸形，右下肢自膝关节以下皮色苍白，下垂2min后出现青紫，右小腿下1/3皮肤干燥脱屑、毳毛稀疏，右足第1趾末端可见0.5cm×0.8cm破溃，第2趾末端可见0.3cm×0.5cm破溃，创面基底灰白，少量淡黄色清亮渗液，无脓性分泌物，创周无明显红肿；用医用接触式皮温计测量双侧对应位点皮温：髌骨上15cm处右34.5℃、左35.1℃，髌骨下10cm处右32.1℃、左35.3℃，内踝后2cm胫后动脉位点处右30.8℃、左34.7℃，足背中点处右30.2℃、左34.5℃，右下肢远端平均皮温较对侧低3.2℃；动脉搏动触诊（采用食指、中指、无名指指腹轻压，避免拇指自身搏动干扰）：右股动脉搏动2级（搏动可触及，幅度正常），右腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉搏动未触及（0级）；左下肢股动脉3级、腘动脉2+级、胫后动脉2+级、足背动脉2+级，搏动对称有力；疼痛评估：静息状态下NRS评分6分（中重度疼痛，夜间不能平卧，常抱膝而坐），平地行走50m即出现右小腿酸胀、烧灼样疼痛，停下休息2-3min后疼痛可缓解，即无痛行走距离50m；踝肱指数（ABI）测量：右下肢0.28，左下肢0.96；感觉运动功能：右足趾浅感觉略减退，足趾、踝关节活动自如，无活动障碍；创面分泌物培养（入院当日）：无细菌生长。入院后辅助检查：实验室检查提示糖化血红蛋白7.8%（近3个月血糖控制不佳），总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，血肌酐132μmol/L，估算肾小球滤过率58ml/min·1.73m²，D-二聚体0.86mg/LFEU，纤维蛋白原4.3g/L，C反应蛋白12.8mg/L，白蛋白36.2g/L；下肢动脉CTA提示：右侧股浅动脉中段长段闭塞，闭塞段长度约12.7cm，周围可见侧支循环建立，腘动脉经侧支部分显影，胫前动脉近段狭窄约70%，胫后动脉、腓动脉显影尚可，左下肢动脉多发斑块形成，管腔无明显狭窄。入院后诊疗措施：完善相关检查排除手术禁忌后，予药物保守治疗联合介入干预：①药物治疗：予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙40mgqn强化调脂稳定斑块，贝前列素钠40μgtid、前列地尔注射液10μgivgttqd扩血管改善微循环，调整降糖方案为二甲双胍0.5gtid+德谷胰岛素12U睡前皮下注射，设定血糖控制目标为空腹4.4-7.0mmol/L、非空腹<10.0mmol/L；调整降压方案为缬沙坦氨氯地平1片qd+琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd，设定血压控制目标为<130/80mmHg；②介入治疗：于入院第6天（3月18日）在局部浸润麻醉下行右侧股动脉逆行穿刺+股浅动脉球囊扩张+镍钛合金自膨式支架植入术（植入支架规格6mm×150mm），术中造影见股浅动脉开通良好，支架贴壁满意，远端腘动脉、胫前、胫后、腓动脉流出道显影良好，无造影剂外渗，术中予普通肝素3000U抗凝，术后穿刺点予弹力绷带加压包扎；③创面处理：入院后至血管开通前，每日予碘伏消毒破溃处，无菌纱布清洁后予薄型水胶体敷料覆盖，行自溶性清创，避免锐性清创导致创面扩大。截至查房当日（术后第7天，3月25日），患者一般情况良好：生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压132/74mmHg，近3日空腹血糖波动于6.2-6.8mmol/L，餐后2h血糖波动于8.3-9.4mmol/L；右腹股沟穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液、皮下瘀斑，愈合良好；复测皮温：双侧对应位点皮温差缩小至0.3℃（右下肢远端因再灌注充血皮温较对侧略高）；动脉搏动：右股动脉3级，腘动脉2+级，胫后动脉2+级，足背动脉1+级，搏动可触及；右足皮色红润，下垂位无青紫，小腿皮肤脱屑较前减轻，毳毛逐渐恢复生长；右足第1趾破溃面积缩小至0.3cm×0.5cm，第2趾破溃缩小至0.2cm×0.3cm，创面基底红润，无渗液，无坏死组织，触之易出血（肉芽组织生长良好）；疼痛评估：静息状态下NRS评分0分，平地行走200m无明显下肢酸胀疼痛；ABI复测为0.89，下肢血流灌注明显改善。责任护士提出目前患者现存及潜在护理问题：①慢性疼痛：与下肢动脉闭塞导致远端组织缺血缺氧、代谢产物堆积刺激神经末梢有关；②皮肤完整性受损：与动脉缺血导致足趾破溃、介入穿刺点损伤有关；③活动无耐力：与下肢灌注不足、间歇性跛行导致运动能力下降有关；④知识缺乏：与对疾病危险因素、术后用药规范、肢体防护知识认知不足有关；⑤潜在并发症：穿刺点出血/血肿/假性动脉瘤、支架内急性血栓形成、缺血再灌注损伤、造影剂肾病、远端动脉栓塞、创面感染、深静脉血栓形成；⑥焦虑：与长期静息痛、担心疾病预后、存在截肢恐惧有关。随后主查人带领团队进行床旁查体：首先核对患者腕带信息，向患者说明查房目的，取得患者知情同意，注意调节病室温度至26℃，避免患者受凉。第一步视诊：患者取平卧位，右下肢自然伸直，无术前常见的屈膝抱足体位，患肢无肿胀，皮色红润，足趾无发绀、坏死，趾甲无明显增厚变形，穿刺点敷料干燥，无渗血渗液，破溃处敷料固定妥善。第二步触诊：自肢体近端向远端逐点触摸双侧皮温，对比双侧髌骨上15cm、髌骨下10cm、内踝、足背、足趾位点温度，确认右下肢远端皮温与对侧无明显差异，无局部皮温降低区域；依次触诊双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动，确认搏动强度与责任护士评估一致；触摸腹股沟穿刺点周围，无皮下硬结、无搏动性包块，穿刺点无压痛；检查右小腿张力，小腿肌肉柔软，无紧绷感，按压无凹陷性水肿；用无菌棉签轻触双侧小腿、足背、足趾皮肤，患者可准确描述触感，无明显感觉减退；用无菌操作方法揭开足趾破溃处敷料，观察创面肉芽新鲜，无潜行、无窦道，创周皮肤无红肿。第三步听诊：用听诊器听取腹股沟穿刺点区域，无收缩期血管杂音，排除假性动脉瘤、动静脉瘘。第四步功能检查：嘱患者主动活动踝关节、足趾，活动自如，无活动时疼痛加剧；测量双侧髌骨下10cm处小腿周径：右侧35.2cm，左侧35.0cm，周径差<1cm，无明显肿胀。查体结束后，协助患者整理衣物、取舒适体位，感谢患者配合。床旁查体结束后，全体人员返回示教室，围绕病例开展循证护理讨论，逐一梳理护理难点、明确护理规范：第一，下肢ASO患者的疼痛评估与精准干预。主查人结合《中国下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南（2023版）》指出，ASO患者的疼痛根源是肢体缺血导致的乳酸、缓激肽、P物质等代谢产物堆积，刺激神经末梢，同时合并缺血性神经损伤，Rutherford4-6级患者静息痛发生率达78.2%，其中中重度疼痛（NRS≥4分）占比62.7%，疼痛可诱发交感神经兴奋，导致血管痉挛，进一步加重肢体缺血，形成“疼痛-痉挛-缺血-疼痛”的恶性循环，因此疼痛管理不能单纯依赖镇痛药物，需从改善灌注的根源入手。讨论中明确疼痛管理的三个核心要点：①体位干预的循证依据：动脉缺血性疼痛与静脉性疼痛的体位要求完全相反，循证数据显示，ASO患者取患肢低于心脏水平15°体位时，肢体末梢灌注压可平均提高8-12mmHg，能有效减轻静息痛；若抬高患肢30°，末梢灌注压将下降15-20mmHg，反而加重缺血，因此术前患者存在静息痛时，应将床尾适度抬高，避免患肢抬高，仅在术后出现严重再灌注肿胀时，可将患肢调整至与心脏同高水平，避免过度下垂加重肿胀。②疼痛评估的维度：不能仅评估静息状态下的NRS评分，需同时评估无痛行走距离、疼痛诱发因素、疼痛性质、疼痛缓解方式，建立动态评估记录，术前每4小时评估1次，术后前3天每2小时评估1次，若出现原本缓解的疼痛突发加重，需高度警惕支架内血栓、远端栓塞等并发症，禁止盲目使用镇痛药物掩盖病情。③疼痛干预的阶梯方案：NRS评分1-3分（轻度疼痛）时，采用非药物干预，包括调节病室温度、患肢棉质保暖、指导患者腹式呼吸放松、播放舒缓音乐转移注意力，避免使用热水袋、烤灯等直接接触患肢加热——因缺血肢体浅感觉减退，热疗不仅会增加局部组织耗氧量加重缺血，还易导致烫伤，国内多中心研究数据显示，ASO患者中因不当热疗导致肢端溃疡的占比达21.3%，相关溃疡截肢率达12.7%，需作为护理安全红线严格落实；NRS评分4-6分（中度疼痛）时，在改善灌注药物治疗的基础上，可根据患者肾功能情况选择非甾体类抗炎药物短期镇痛，避免长期大剂量使用阿片类药物，防止成瘾、便秘等不良反应；NRS评分≥7分（重度疼痛）时，需首先排查是否存在急性缺血、组织坏死等病情变化，遵医嘱调整扩血管、抗血小板方案，必要时予强镇痛药物缓解症状。第二，缺血性创面的标准化护理。主查人强调，下肢缺血性创面的处理前提是明确肢体血供状态，与静脉性溃疡、糖尿病神经性溃疡存在本质差异：静脉性溃疡多位于小腿下1/3内侧，伴皮肤色素沉着、湿疹样改变，创面渗液多，ABI基本正常；糖尿病神经性溃疡多位于跖骨头、足跟等压力点，伴感觉减退，皮温基本正常，ABI可正常；动脉缺血性溃疡多位于肢端（足趾、足跟边缘），疼痛剧烈，皮温低，创面基底苍白、渗液少，多伴ABI<0.4。《慢性伤口诊疗指南（2021版）》明确指出，当缺血性溃疡患者ABI<0.4时，禁止进行大面积锐性清创，需先开通血管改善血供，否则创面不愈率高达83.6%，截肢风险较先开通血管的患者高4.2倍。结合本患者创面护理过程，讨论明确三个护理规范：①分阶段选择敷料：血管开通前，创面坏死组织少、渗液少，予薄型水胶体敷料覆盖，维持湿性愈合环境，促进自溶性清创，避免锐性清创损伤正常组织；血管开通后，创面血供改善、肉芽逐渐生长，此时根据创面渗液情况调整敷料，渗液少时用凡士林纱布保护肉芽组织，若出现感染征象（脓性分泌物、创周红肿、培养阳性），选用银离子敷料抗感染，避免使用刺激性强的消毒剂直接接触肉芽组织。②创面精准评估：每次换药时用无菌直尺测量创面长、宽、深度，记录潜行范围、渗液性状、基底组织类型，在征得患者同意后定期拍照留存对比，避免主观描述“创面好转”等模糊记录，确保创面评估量化、可追溯。③日常足部防护：指导患者每日检查足部皮肤，观察有无红肿、水疱、破溃；洗脚时用水温计测量水温，维持37-39℃，避免用脚试温，洗脚时间不超过10min，洗后用柔软的棉质毛巾擦干，尤其是趾缝间；穿宽松、合脚的棉质鞋袜，避免穿紧身袜、硬底鞋，禁止赤脚行走；趾甲需平剪，避免剪得过短损伤甲沟，若有胼胝、嵌甲需由专业医护人员处理，避免自行修剪导致皮肤破损。第三，围手术期并发症的早期识别与护理。结合国内外血管外科护理质量数据，团队逐一梳理术后并发症的观察与护理要点：①穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤：股动脉入路介入术后穿刺点血肿发生率为3.2%-11.5%，假性动脉瘤发生率为0.5%-2.4%，因患者术中使用肝素、术后双联抗血小板，出血风险较高。护理要点：术后穿刺点弹力绷带加压包扎6h，指导患者穿刺侧髋关节保持伸直位，避免屈曲，可在床上活动踝关节、足趾，由家属协助按摩小腿肌肉，预防深静脉血栓，无需绝对制动24h——循证数据显示，人工压迫止血的患者术后12h即可下床床边活动，使用血管闭合器的患者术后4h即可下床，长时间制动反而会使深静脉血栓发生率升高2.3倍；术后每1小时观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑，触摸有无搏动性包块，若患者出现腰痛、血压下降、心率增快，需警惕穿刺点过高导致的腹膜后血肿，该并发症发生率仅0.1%，但死亡率达16%，需立即通知医生处理。②支架内急性血栓形成：多发生于术后24-72h，发生率1.2%-3.8%，与支架贴壁不良、抗凝抗血小板不足、血管痉挛、高凝状态有关。观察要点：严格落实每2小时观察患肢皮温、皮色、动脉搏动，若出现“6P征”（突发疼痛、苍白、无脉、感觉异常、运动障碍、皮温降低），即原本缓解的疼痛再次加重、皮温骤降、足背动脉搏动消失，需立即通知医生急查血管彩超，警惕支架内血栓；护理上需准确遵医嘱使用抗血小板、扩血管药物，注意患肢保暖，避免寒冷刺激诱发血管痉挛，禁止在患肢穿刺输液、测量血压时袖带过度压迫。③缺血再灌注损伤：长段动脉闭塞开通后发生率为4.7%-9.2%，因肢体长期缺血导致血管内皮损伤，血流恢复后氧自由基大量释放，引发组织肿胀、骨筋膜室综合征，严重者可导致肢体坏死。观察要点：术后每班测量小腿周径，观察小腿有无紧绷感、张力性水疱，活动足趾时有无牵拉痛，若小腿周径每日增大超过1cm、小腿张力进行性升高，需警惕骨筋膜室综合征，及时通知医生处理；护理上避免患肢过度下垂加重肿胀，遵医嘱使用脱水、改善循环药物，若骨筋膜室压力超过30mmHg需配合医生行切开减压。④造影剂肾病：患者合并糖尿病、慢性肾脏病2期，属于造影剂肾病高危人群，该类人群造影剂肾病发生率可达10%-25%，多发生于术后24-72h，表现为血肌酐较基础值升高25%或绝对值升高≥44.2μmol/L。护理要点：术后指导患者6-8h内饮水1000-1500ml，促进造影剂排泄，对饮水不耐受的患者遵医嘱予静脉补液；术后24h、72h复查肾功能，准确记录24h尿量，若尿量<0.5ml/（kg·h）需及时通知医生；术后避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。⑤远端动脉栓塞：术中斑块或血栓脱落堵塞远端微小动脉，发生率2.1%-5.3%，表现为足趾端发绀、局部疼痛，但股动脉、腘动脉搏动正常，护理上除了触诊近端动脉搏动，还需观察足趾皮色、温度，若出现单个或多个足趾发绀、皮温降低，需及时通知医生予抗凝、扩血管处理。⑥饮食与营养支持：患者入院时白蛋白36.2g/L，处于临界低水平，结合创面修复需求，指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食，每日保证优质蛋白（鸡蛋、牛奶、leanmeat、鱼肉）摄入80-100g，多吃新鲜蔬菜补充维生素，保持大便通畅，避免便秘时腹压升高诱发穿刺点出血，同时减少高油、高糖、高盐食物摄入，避免加重动脉粥样硬化。第四，慢性病长期管理与健康指导。主查人指出，ASO是全身动脉粥样硬化的局部表现，介入治疗仅能解决已闭塞的血管段，若不控制危险因素，术后1年支架内再狭窄率达15%-20%，5年再狭窄率可达30%-40%，因此规范的长期健康管理是维持治疗效果、降低截肢率的核心，需为患者制定个性化的管理方案，避免泛泛的口头宣教。具体内容包括：①危险因素管控：吸烟是ASO最明确的可干预危险因素，吸烟患者支架内再狭窄风险是不吸烟患者的2.7倍，截肢风险高3.2倍，需为患者制定阶梯戒烟计划：术后1周每日吸烟量降至5支以下，出院前完全戒烟，家属担任监督员，出院后每周电话随访戒烟情况，避免二手烟暴露；血压、血糖、血脂需严格达标：血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖4.4-7.0mmol/L、非空腹<10.0mmol/L、糖化血红蛋白<7%，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4mmol/L以下（极高危人群标准），指导患者每日监测血压、血糖，定期复查血脂，不可自行调整药物剂量。②运动处方：监督下运动疗法是指南推荐的ASO一线非药物治疗方案，坚持规律步行锻炼的患者，无痛行走距离可平均提高150%-200%，疗效优于部分扩血管药物。为患者制定的运动方案为：平地行走，速度60-80步/分，行走到出现轻微下肢酸胀疼痛时停下休息2min，待疼痛缓解后继续行走，每次累计行走30min，每日2次，每周锻炼不少于5次，逐步提高无痛行走距离，避免剧烈跑跳、长时间爬山等加重肢体耗氧的运动。③用药指导：明确告知患者双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）支架术后需坚持服用至少6个月，6个月后改为单种抗血小板药物长期服用，不可自行停药——自行停药者支架内急性血栓风险可升高10倍；服药期间注意观察有无牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、黑便、血尿等出血征象，若需进行有创操作或其他手术，需提前告知医生正在服用抗血小板药物，由医生评估是否需要调整用药；他汀类调脂药需长期服用，即使血脂达标也不可停药，其不仅能调节血脂，还可稳定斑块、降低心血管事件风险，数据显示长期坚持他汀治疗的ASO患者，全因死亡率降低28%。④随访计划：明确告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月需到血管外科门诊复查ABI、下肢血管彩超，必要时复查CTA；若出现下肢发凉、疼痛、皮色改变、破溃，需立即就诊，避免延误病情——数据显示，ASO患者出现静息痛1个月内开通血管，肢体保全率达92%，若延误就诊超过3个月合并组织坏死，肢体保全率降至58%。随后管床主治医师补充诊疗相关内容：“刚才护理团队的讨论全面、循证依据充分，从临床角度补充三点：第一，该患者右侧股浅动脉长段闭塞属于TASCⅡC型病变，随着介入器材的发展，目前药涂球囊、自膨式支架的应用使长段病变的术后5年通畅率达65%以上，与传统外科搭桥效果相当，且创伤小、恢复快，适合高龄、合并基础疾病多的患者。第二，动脉粥样硬化是全身性疾病，患者既往有家族史，合并多个危险因素，除了下肢血管，还需筛查颈动脉、冠状动脉情况，降低心脑血管事件风险。第三，患者目前创面肉芽生长良好，后续无需植皮，预计出院后1周左右创面可完全愈合，换药时注意避免过度消毒损伤肉芽组织即可。”在讨论环节，团队针对临床常见的护理误区进行逐一辨析纠正：①误区1：“下肢发凉就应该热敷、泡热水脚促进循环”——纠正：缺血肢体热疗会增加组织耗氧、易致烫伤，正确做法是通过提高室温、穿棉质袜保暖，禁止局部直接加热。②