一例踝关节骨折保守治疗护理个案

一例踝关节骨折保守治疗护理个案患者李某，女，52岁，退休教师，身高162cm，体重68kg，体重指数（BMI）25.9kg/㎡，绝经2年，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，生活自理能力评分（Barthel指数）入院时为45分，中度依赖。2024年3月12日19:00患者在家中卫生间滑倒，右足呈内翻位受力，当即感右踝关节剧烈疼痛，伴明显肿胀、活动受限，无昏迷、恶心呕吐，无头痛、胸痛，无其他部位疼痛不适，伤后未自行处理，由家属搀扶于伤后1小时至我院急诊就诊。急诊体格检查：右踝关节弥漫性肿胀，外踝处皮肤可见青紫色瘀斑，范围约4cm×3cm，内踝压痛（+），外踝压痛（+），踝关节活动受限，被动活动时疼痛加剧，足背动脉搏动可触及，搏动强度与健侧对称，足趾感觉、活动正常，肢端皮温正常，毛细血管充盈时间1.5秒。急诊影像学检查：右踝关节正侧位+踝穴位X线片示右腓骨远端尖部骨折，骨折端对位对线好，无明显移位，下胫腓联合间隙2.2mm（正常<3mm），胫距关节面平整，关节间隙对称，内踝、后踝未见明确骨折线；进一步行右踝关节CT平扫+三维重建确认：骨折端移位<1mm，关节面无台阶，下胫腓联合韧带形态连续，未见损伤征象，符合踝关节骨折AO分型43-A1.1型（腓骨远端撕脱骨折，无移位，下胫腓联合完整），为稳定型踝关节骨折。急诊予右踝关节石膏后托固定（踝关节中立位，背伸0°），患肢抬高，口服塞来昔布0.2g镇痛，嘱患者避免负重，门诊随诊，为进一步系统保守治疗及护理，于2024年3月13日收入我院骨科保守治疗病区。入院后由责任护士完成全面护理评估，评估内容涵盖一般状况、专科情况、心理社会状态、功能状态及护理风险五个维度。1.一般状况评估：患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/76mmHg，神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠正常，大小便正常，既往每日步行锻炼30分钟，无吸烟、饮酒史，日常钙摄入不足（每日约400mg），未常规补充维生素D，骨密度检查（双能X线吸收法）示腰椎L1-L4T值-2.3，股骨颈T值-2.1，符合低骨量诊断。2.专科状况评估：右踝关节石膏后托固定在位，石膏边缘完整，表面干燥，肢端暴露充分；右踝周径（经内、外踝尖水平）28.5cm，左侧同水平周径25.2cm，差值3.3cm；小腿周径（髌骨下缘15cm水平）右侧37.8cm，左侧35.1cm，差值2.7cm；足趾皮肤颜色红润，皮温与健侧对称，感觉正常，足趾主动屈伸活动正常，足背动脉搏动有力，毛细血管充盈时间1.5秒；疼痛数字评分（NRS）6分，为中度疼痛，疼痛部位以右外踝为主，活动时加重，休息时稍缓解。3.心理社会评估：患者为大专文化程度，对踝关节骨折相关知识了解甚少，担心骨折移位、愈合不良影响日后行走及广场舞锻炼，焦虑自评量表（SAS）评分58分，为轻度焦虑；患者医保类型为城镇职工医保，经济状况良好，家属支持度高，老伴及子女轮流陪护。4.功能状态评估：Barthel指数评分45分，其中进食10分，洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，控制大小便10分，如厕5分，床椅转移0分，平地行走0分，上下楼梯0分，为中度功能依赖，不能独立完成日常活动。5.护理风险评估：①深静脉血栓风险：采用Caprini风险评估量表，年龄52岁（1分），BMI>25kg/㎡（1分），下肢骨折（5分），石膏固定制动（2分），总分9分，为高危风险；②压疮风险：采用Braden压疮风险评估量表，感知能力2分（对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达不适），潮湿程度2分（皮肤偶尔潮湿，每日需更换衣物1次），活动能力3分（可坐起，不能行走），移动能力2分（不能独立移动躯体，需他人协助翻身），营养状况3分（饮食正常，每日摄入足够蛋白质），摩擦力与剪切力2分（移动时需他人协助，皮肤有轻度摩擦），总分14分，为中度压疮风险；③跌倒风险：采用Morse跌倒风险评估量表，无3个月内跌倒史（0分），1个主要诊断（0分），未使用行走辅助器具（0分），有静脉输液治疗（20分），步态异常、不能独立行走（20分），精神状态正常（0分），总分40分，为中度跌倒风险。根据护理评估结果，结合患者保守治疗方案，确定以下护理诊断，按首优、中优、次优顺序排列：（1）急性疼痛与骨折端刺激骨膜、软组织损伤肿胀、石膏压迫有关，诊断依据：NRS评分6分，患者主诉右踝关节疼痛，被动活动时加剧。（2）有外周神经血管功能障碍的风险与骨折后肿胀、石膏固定压迫、骨筋膜室综合征发生风险有关，危险因素：下肢骨折、石膏制动、急性期进行性肿胀。（3）有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、静脉回流减慢、骨折后血液高凝状态有关，危险因素：Caprini评分9分（高危），下肢石膏固定，活动受限。（4）躯体移动障碍与骨折制动、疼痛、患肢不能负重有关，诊断依据：Barthel指数45分，不能独立行走、翻身，日常活动需他人协助。（5）有皮肤完整性受损的风险与石膏固定压迫、卧床、局部皮肤潮湿有关，危险因素：Braden评分14分（中度风险），石膏边缘摩擦，肢端肿胀。（6）知识缺乏：缺乏踝关节骨折保守治疗、康复锻炼、并发症预防相关知识，诊断依据：患者对疾病认知不足，不能复述保守治疗注意事项，未掌握康复锻炼方法。（7）焦虑与担心骨折预后、生活不能自理有关，诊断依据：SAS评分58分，患者主诉担心日后不能正常行走，情绪烦躁，睡眠欠佳。针对上述护理问题，结合患者稳定型踝关节骨折的保守治疗原则，制定个体化护理计划，分急性期、亚急性期、功能康复期三个阶段实施动态护理，具体措施如下：急性期护理（入院1-7天，即伤后第2-8天，肿胀疼痛高峰期）本期护理核心目标：控制疼痛，减轻肿胀，预防骨筋膜室综合征等急性并发症，维持石膏固定有效性。1.疼痛护理：建立疼痛评估制度，入院后每4小时评估1次NRS评分，疼痛评分≥4分时随时评估，记录疼痛部位、性质、诱因、缓解因素。遵医嘱实施阶梯镇痛：入院当日NRS6分，予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，每日1次，连用3天，联合非药物镇痛措施：①患肢抬高：用2个软枕垫于患肢下方，使患肢高于心脏水平20-30cm，远端高于近端，促进静脉及淋巴回流，减轻肿胀缓解疼痛；②冰敷护理：伤后72小时内予踝关节前方、两侧冰敷，冰袋用纯棉毛巾包裹2层，避免直接接触皮肤，温度控制在0-4℃，每次冰敷15-20分钟，每3小时1次，冰敷过程中观察皮肤颜色、感觉，防止冻伤；72小时后根据肿胀情况改为每日2次温热敷（水温40-45℃，每次20分钟），促进瘀血吸收。入院第3天患者NRS评分降至3分，停用静脉镇痛药物，继续口服塞来昔布0.2g每日1次；至入院第7天NRS评分2分，为轻度疼痛，不影响睡眠。2.肿胀观察与护理：为保证测量准确性，统一标记测量平面：用记号笔在双侧小腿髌骨下缘15cm处、内外踝尖水平处做标记，每日08:00由同一名责任护士测量双侧周径，记录差值，评估肿胀消退情况。同时观察皮肤张力、有无水疱，若肿胀进行性加重、周径差值每日增加>0.5cm，伴疼痛加剧，及时通知医生处理。入院第1天右踝周径差值3.3cm，小腿周径差值2.7cm；第3天右踝周径差值2.1cm，小腿差值1.5cm；第7天右踝周径26.1cm，差值0.9cm，小腿差值0.7cm，肿胀明显消退。3.外周神经血管功能监测：每2小时评估1次患肢肢端“5P”征（疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常），具体观察内容包括：足趾皮肤颜色、温度、感觉、主动活动度、足背动脉搏动强度、毛细血管充盈时间，记录并与健侧对比。若出现疼痛进行性加重、足趾苍白、发凉、麻木、被动牵拉足趾疼痛加剧，提示骨筋膜室综合征可能，立即通知医生松解石膏，必要时切开减压。同时观察石膏固定的松紧度，以石膏与皮肤之间可容纳1指为适宜，若肿胀加剧导致石膏过紧，及时报告医生调整。急性期患者肢端血运始终正常，毛细血管充盈时间1-2秒，足背动脉搏动有力，感觉、活动正常，未发生骨筋膜室综合征。4.石膏护理：急性期采用石膏后托固定，干固前（24-48小时）注意保护石膏：①移动患肢时用手掌托住石膏，避免用手指按压，防止石膏凹陷压迫皮肤；②石膏下方用软枕均匀垫起，避免只垫两端导致石膏断裂；③保持石膏干燥清洁，避免沾水、污染，若石膏表面有轻微污渍，用湿毛巾擦拭干净，禁止冲洗。干固后每日检查石膏边缘是否平整，有无裂缝、变形，石膏边缘用棉垫包裹，防止摩擦皮肤。告知患者不可将硬物伸入石膏内搔抓皮肤，若出现石膏内固定部位持续性疼痛、有异味或渗液，及时通知医生，必要时开窗检查。5.深静脉血栓预防：①药物预防：入院后评估无出血禁忌（无消化道溃疡、脑出血史，凝血功能正常），遵医嘱予那屈肝素钙4100IU皮下注射，每日1次；注射部位为脐周2cm以外的腹部皮肤，左右交替注射，注射后按压3-5分钟，避免揉搓；用药期间每日观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等，分别于入院第1、7、14天复查凝血四项，结果均在正常范围。②机械预防：予间歇充气加压装置（IPC）治疗，每日治疗≥18小时，压力设置为踝部45mmHg、小腿30mmHg，促进静脉回流；每日检查装置运行是否正常，皮肤有无受压。③功能锻炼：指导患者进行足趾主动屈伸练习、股四头肌等长收缩练习、臀大肌等长收缩练习，每个动作收缩保持5秒，放松2秒，每组20次，每日4组，通过肌肉泵作用加快静脉回流。6.皮肤护理：落实压疮预防措施：①每2小时协助患者翻身1次，翻身时向健侧卧位，背后垫软枕支撑，双下肢之间垫软枕，避免患肢受压；翻身时托住患肢，保持石膏与躯体同轴线，防止骨折移位。②保持床单位平整、干燥、无碎屑，每日用温水擦拭全身皮肤1次，更换清洁病员服。③每日检查石膏边缘、骨隆突处（骶尾部、足跟、健侧外踝）皮肤情况，用赛肤润按摩受压部位，每日2次。急性期患者皮肤完整，无压疮、擦伤发生。7.心理护理：每日主动与患者沟通15-20分钟，耐心倾听患者主诉，解答其疑问，用通俗易懂的语言讲解骨折的稳定性、保守治疗的有效性、康复过程及预后，展示同类型骨折患者的康复案例，增强患者信心。指导患者进行放松训练，如腹式呼吸，每日3次，每次5分钟，缓解焦虑情绪。入院第7天复测SAS评分45分，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善。亚急性期护理（入院第8-28天，即伤后第9-29天，纤维骨痂形成期）本期护理核心目标：维持石膏固定有效性，预防长期制动并发症，指导患者逐步下床活动，提高生活自理能力。1.石膏护理与病情监测：肿胀消退后石膏易松动，影响固定效果，每3天评估1次石膏松紧度，若石膏与皮肤之间间隙>2指，及时通知医生调整。入院第10天（伤后第11天）复查右踝关节X线片，示骨折端对位对线好，无移位，肿胀基本消退，遵医嘱更换为短腿管型石膏（踝关节中立位，背伸0°），更换石膏后再次评估肢端血运、感觉、活动，确认无异常。分别于入院第14天、21天、28天复查X线，均提示骨折端无移位，对位对线良好，入院第28天复查可见少量纤维骨痂形成。2.功能锻炼进阶：在急性期锻炼基础上，增加以下锻炼内容：①直腿抬高练习：患者仰卧，健侧下肢屈曲，患肢伸直，踝关节保持中立位，缓慢抬高15-20cm，保持5秒后缓慢放下，每组15次，每日3组，锻炼股四头肌力量；②髋膝关节主动屈伸练习：患者仰卧，患肢伸直，缓慢屈髋屈膝至最大角度，保持3秒后伸直，每组10次，每日3组，避免髋膝关节僵硬；③桥式运动：患者仰卧，双腿屈曲，健侧足踩床，患肢伸直，用力抬臀，使腰背部离开床面，保持5秒后放下，每组10次，每日2组，锻炼臀肌及核心肌群。锻炼过程中观察患者有无疼痛、疲劳，以锻炼后无明显疼痛加剧、次日肿胀不加重为宜。3.下床活动指导：入院第10天更换管型石膏后，指导患者拄腋拐不负重行走，具体方法：①拐杖调节：患者站立时，拐顶距离腋窝2-3cm，扶手高度与患者股骨大转子平齐，避免腋窝受压损伤臂丛神经；②行走训练：先练习三点步行走，即双拐同时向前伸出，再向前移动患肢，最后移动健侧下肢跟上，行走时保持患肢悬空，避免负重，行走速度缓慢，每次行走10-15分钟，每日2次，根据患者体力逐渐增加行走时间；③上下楼训练：上楼时健侧下肢先迈上台阶，再将双拐及患肢迈上台阶，下楼时双拐先下台阶，再下患肢，最后下健侧下肢，遵循“健先上，患先下”的原则。首次下床时责任护士在旁陪同，指导正确姿势，评估患者的耐受情况，防止跌倒。4.跌倒预防：落实跌倒预防措施：①病房环境管理：保持地面干燥，清除障碍物，床栏拉起，呼叫器、常用物品放在患者伸手可及处；②患者指导：穿防滑鞋，下床前先坐于床边30秒，无头晕、恶心等不适再站立30秒，确认步态稳定再行走，行走时若感头晕、乏力立即扶物或蹲下呼叫；③陪护宣教：告知家属患者跌倒风险，离开时需告知护士，加强高危时段（晨起、夜间如厕）巡视。患者住院期间未发生跌倒事件。5.营养护理：结合患者低骨量情况，制定个体化饮食方案，满足骨折愈合及骨健康需求：①蛋白质摄入：每日1.2-1.6g/kg体重，即每日82-109g，优先选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼虾、瘦牛肉、豆制品等；②钙摄入：每日1000-1200mg，其中膳食钙约500-600mg，遵医嘱补充碳酸钙D3片600mg，每日1次；③维生素D摄入：每日800-1000IU，遵医嘱补充骨化三醇胶丸0.25μg，每日1次，同时每日晒太阳20-30分钟，促进维生素D合成；④膳食纤维摄入：每日25-30g，多吃新鲜蔬菜、全谷物，每日饮水1500-2000ml，预防便秘。患者住院期间饮食依从性好，无便秘发生。功能康复期护理（入院第29天起，即伤后第30天起，原始骨痂形成期至骨折临床愈合）本期护理核心目标：恢复踝关节活动度，增强下肢肌力，重建本体感觉，逐步恢复负重行走功能。1.石膏拆除后评估与护理：入院第29天（伤后第30天）复查X线，示骨折端有少量骨痂形成，骨折线模糊，对位对线好，关节间隙正常，遵医嘱拆除短腿管型石膏。拆除石膏后首先评估皮肤情况：患者右踝部皮肤干燥，有少量脱屑，无压疮、破溃，予温水清洗后涂润肤乳。评估踝关节活动度：右踝背伸0°（健侧15°），跖屈15°（健侧40°），内翻8°（健侧30°），外翻5°（健侧25°），踝关节周围肌肉轻度萎缩，小腿周径差值0.8cm。2.踝关节活动度训练：拆除石膏后1-2周（伤后4-6周）以被动牵拉结合主动活动为主，逐步增加活动范围：①被动牵拉训练：用毛巾环绕前足，缓慢向背侧牵拉至最大角度，保持15秒，再向跖侧牵拉保持15秒，同理进行内翻、外翻牵拉，每个方向每组10次，每日3组，牵拉力度以患者感到轻度酸胀为宜，避免暴力牵拉；②主动活动训练：患者坐位，进行踝关节主动背伸、跖屈、内翻、外翻练习，每组15次，每日4组，逐渐增加活动范围。拆除石膏后第7天（伤后第37天）评估，右踝背伸5°，跖屈25°，内翻15°，外翻12°。3.负重训练：遵循循序渐进原则，逐步增加负重比例：①伤后4-5周：部分负重，从体重的25%开始，即患肢负重约17kg，指导患者将患肢踩在体重秤上，感受负重力度，行走时患肢承担25%体重，健侧承担75%，每周复查X线后根据骨痂生长情况增加25%负重；②伤后6周（入院第43天）复查X线，示骨痂明显增多，骨折线模糊，遵医嘱过渡至全负重行走，即患肢承担100%体重。负重训练过程中观察患者有无疼痛、肿胀，若负重后疼痛加剧、肿胀明显，暂停增加负重量，及时复查。4.肌力与本体感觉训练：①肌力训练：增加提踵练习，患者站立位，扶着椅背，缓慢踮起脚尖，保持3秒后放下，每组10次，每日2组，逐渐增加次数；靠墙静蹲练习，背部贴墙，屈膝30°，保持10秒，每组5次，每日2组，锻炼股四头肌及小腿肌肉力量。②本体感觉训练：从双足睁眼站立开始，每次1分钟，每日3次，逐渐过渡到双足闭眼站立、单足睁眼站立，平衡功能改善后使用平衡垫训练，每次30秒，每日2组，重建踝关节本体感觉，降低再次扭伤风险。5.步态训练：患者开始全负重行走后，观察步态，及时纠正跛行、患肢拖行等异常步态，指导患者行走时足跟先着地，依次过渡到足掌、足尖，步幅均匀，速度缓慢，每日行走20-30分钟，每日2次，逐渐增加行走距离。6.康复锻炼依从性管理：患者拆除石膏初期因活动时疼痛、担心骨折移位，锻炼积极性不高，责任护士每次锻炼时在旁指导，及时给予鼓励，告知患者早期活动可有效预防关节僵硬、肌肉萎缩，且当前骨痂已形成，锻炼在安全范围内；同时制定每日锻炼打卡表，由患者及家属共同监督，提高依从性。患者锻炼依从性从初期的60%提升至95%以上。通过8周的系统护理干预，患者的护理问题均得到有效改善，具体评价如下：1.疼痛缓解：入院第3天NRS评分降至3分，第7天2分，拆除石膏后锻炼时偶有轻度疼痛，休息后缓解，无需镇痛药物。2.外周神经血管功能正常：住院及随访期间，患肢肢端血运、感觉、活动正常，未发生骨筋膜室综合征、神经损伤等急性并发症。3.深静脉血栓预防有效：分别于入院第1天、第14天、第42天行下肢静脉超声检查，均未见深静脉血栓形成，无肺栓塞征象。4.躯体移动能力改善：Barthel指数评分从入院时45分提升至出院时（入院第49天，伤后第50天）90分，其中进食10分，洗澡5分，修饰5分，穿衣10分，控制大小便10分，如厕10分，床椅转移15分，平地行走15分，上下楼梯10分，仅洗澡、上下楼梯需少量协助，生活基本自理。5.