慢病防治工作总结

慢病防治工作总结2024年度慢病防治工作总结2024年是全面贯彻党的二十大精神的关键之年，也是落实“健康中国2030”规划纲要、推进慢性病综合防控战略的重要一年。一年来，在各级卫生健康行政部门的正确领导下，我单位坚持以人民健康为中心，以降低慢性病发病率和提高规范管理率为核心目标，紧紧围绕高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤等重点慢性病，扎实推进综合防控工作，全面提升慢病管理服务能力和水平，各项工作取得阶段性成效。现将全年慢病防治工作总结如下。一、总体工作目标完成情况2024年，我辖区常住人口总数为12.86万人，其中高血压患者登记管理13640人，规范管理人数为11282人，规范管理率达82.71%；糖尿病患者登记管理4862人，规范管理人数为4021人，规范管理率达82.70%；高血压患者血压控制率为68.34%，糖尿病患者血糖控制率为63.87%，均较上年度有明显提升。全年新发现高血压患者876人，新发现糖尿病患者312人，早发现、早诊断、早治疗的目标得到进一步落实。重点慢性病过早死亡概率为12.63%，较2023年下降了0.84个百分点。在健康支持性环境建设方面，全年新增健康社区3个、健康单位5个、健康食堂4个、健康步道2条，累计建成各类健康支持性环境42处。居民重点慢性病核心知识知晓率达到71.26%，较上年提升了5.13个百分点。35岁以上人群首诊测血压覆盖率达到96.42%，医疗机构开展血糖、血脂检测的比例显著提升。二、主要工作举措与实施情况（一）健全组织管理机制，压实慢病防控责任年初，我单位根据区域慢病流行形势和防控需求，制定并印发了《2024年度慢性病综合防控工作计划》，将慢病防控任务指标逐项分解到各科室和基层卫生服务站，明确责任人和完成时限。全年召开慢病防控专题工作会议6次，及时研究解决工作中遇到的难点问题。同时，建立了月度通报、季度考核、年度总评的督导评估机制，对慢病管理率、随访及时率、健康档案合格率等核心指标进行动态监测和定期通报，确保各项措施落地见效。在部门协作方面，主动加强与街道、社区、民政、教育、体育、医保等部门的沟通协调，联合开展慢病综合防控专项行动。与街道办事处共同推进“健康细胞”工程建设，与教育部门联合实施儿童青少年肥胖干预项目，与体育部门协作推广工间操和全民健身活动，形成了政府主导、部门协作、社会参与的良好工作格局。（二）完善监测体系，提升数据质量与利用效能2024年进一步加强了慢病监测网络建设。我辖区死因监测实现全覆盖，全年报告死亡病例612例，死因登记报告及时率达98.53%，审核率达100%。肿瘤登记报告工作运行良好，全年新报告恶性肿瘤病例458例，肿瘤随访登记规范有序。心脑血管事件报告体系持续完善，全年报告急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件386例，报告及时率和完整率均达到95%以上。在慢病及其危险因素监测方面，组织开展了2024年度社区慢病及其危险因素专项调查，采用多阶段分层随机抽样方法，对辖区内18岁及以上常住居民共计1200人进行了问卷调查、体格检查和实验室检测。调查结果显示，辖区18岁以上居民高血压患病率为25.63%，糖尿病患病率为11.28%，血脂异常率为32.16%，超重率为34.57%，肥胖率为12.83%，吸烟率为24.91%，有害饮酒率为8.72%，规律体育锻炼率为23.46%。上述数据为精准制定防控策略提供了科学依据。同时，强化了慢病管理信息系统的数据质量控制工作。每月对各基层服务站录入的高血压、糖尿病患者健康管理数据进行逻辑校验和质量审核，全年共核查健康档案4860份，发现并纠正问题数据327条，档案合格率由年初的91.20%提升至年末的96.78%。（三）深化高血压、糖尿病全程健康管理在高血压和糖尿病管理方面，严格按照国家基本公共卫生服务规范要求，落实筛查、建档、随访、体检、转诊等全流程管理。在筛查发现环节，将首诊测血压作为各级各类医疗机构的刚性工作要求，同时利用家庭医生签约服务、健康体检、义诊活动等多种途径扩大筛查覆盖面。全年累计开展35岁及以上人群血压筛查28670人次，血糖筛查15230人次，新发现高血压高危人群1864人、糖尿病高危人群976人，均纳入了高危人群管理台账予以重点关注和定期追踪。在随访管理环节，坚持分级分类管理原则，对血压、血糖控制满意的患者按规范进行常规随访，对控制不满意的患者增加随访频次，并在2周内进行主动追访。全年完成高血压患者面对面随访46210人次，糖尿病患者面对面随访16380人次，随访记录完整率和规范率均达到95%以上。家庭医生团队对签约慢病患者实行“一对一”健康管理服务，提供个性化的用药指导、饮食运动建议和心理健康支持。在双向转诊环节，完善了基层卫生服务机构与上级医院之间的双向转诊机制。全年上转高血压疑难病例218人次、糖尿病疑难病例156人次，接收上级医院下转康复期慢病患者342人次，确保了患者在不同层级医疗机构之间的连续性管理。在并发症筛查与干预环节，全年组织为糖尿病管理患者开展眼底检查1120人次，足部检查980人次，肾功能检测1896人次；为高血压患者开展心电图检查3260人次，尿微量白蛋白检测1462人次。对筛查发现的早期并发症患者及时进行了干预或转诊处理。（四）强化重点疾病专项防治行动心脑血管疾病防治方面，依托胸痛中心和卒中中心建设，优化急性心脑血管事件救治流程，缩短患者从发病到接受有效治疗的时间。在社区层面广泛开展心血管病风险评估工作，全年完成40岁以上居民心血管病风险评估4250人，对评估为中高风险的人群落实了生活方式干预和规范用药指导。同时，深入推广“三减三健”专项行动，在辖区餐饮单位和家庭中倡导减盐、减油、减糖。慢性呼吸系统疾病防治方面，逐步建立慢性阻塞性肺疾病筛查与管理机制，在基层配备肺功能检测设备3台，全年完成40岁以上高危人群肺功能筛查1860人，新诊断慢阻肺患者97人，全部纳入规范管理。开展了慢阻肺患者居家康复指导工作，由康复治疗师和社区护士组成服务小组，上门指导患者进行呼吸功能锻炼和家庭氧疗。恶性肿瘤防治方面，持续推进重点癌症早诊早治项目，全年完成城市癌症早诊早治项目高危评估2150人，临床筛查1260人次。其中肺癌低剂量螺旋CT筛查486人，结直肠癌肠镜筛查320人，上消化道癌胃镜筛查265人，乳腺癌超声和钼靶筛查189人。通过筛查发现早期癌症患者8人，癌前病变患者16人，均得到了及时规范的治疗。同时，组织开展了“全国肿瘤防治宣传周”系列活动，普及癌症防治知识，提升居民防癌抗癌意识。严重精神障碍管理方面，全年登记在册严重精神障碍患者386人，规范管理率达93.52%，规律服药率达78.64%，精神分裂症规律服药率达80.15%。组织开展了严重精神障碍患者家属护理教育4期，参与家属260余人次，有效提升了家庭照护能力。（五）大力推进健康教育与健康促进健康教育是慢病防控的第一道防线。2024年，我单位持续加大健康教育投入和力度，构建了线上线下相结合、覆盖全人群的慢病健康教育体系。在传统健康教育活动方面，全年组织开展慢病防治主题健康教育讲座24场，覆盖社区居民、企业职工、学校师生等累计3600余人次。开展健康咨询和义诊活动18场，发放各类慢病防治宣传资料52000余份，制作更新健康教育宣传栏12期。结合世界高血压日、联合国糖尿病日、世界卒中日、全国高血压日、世界慢阻肺日、全国肿瘤防治宣传周等重要时间节点，开展大型主题宣传活动8场，取得了良好的社会反响。在健康支持性工具推广方面，持续推进“三减三健”工具包进家庭活动，全年发放控油壶、限盐勺、腰围尺等健康工具包3800套。在社区和单位推广使用BMI转盘、膳食宝塔冰箱贴等健康小工具，引导居民在日常生活中主动管理健康。在线上健康传播方面，充分利用微信公众号、短视频平台等新媒体渠道，发布慢病防治科普文章86篇、原创健康短视频32条，累计阅读量和播放量超过15万次。开设“慢病管理云课堂”直播12期，邀请上级医院专家在线讲授慢病防治知识并答疑互动，每期平均在线观看人数达500人以上。线上健康传播的覆盖面和影响力持续扩大，特别是对中青年群体的健康知识普及起到了突出作用。在个性化健康指导方面，全面推行慢病患者个体化健康教育处方制度。在每一次随访过程中，全科医生和健康管理师根据患者的病情控制情况、生活方式和行为习惯开具个体化健康教育处方，内容涵盖合理膳食、适量运动、规范用药、定期监测、心理调适等方面。全年累计开具个体化健康教育处方28560张，有效增强了健康教育的针对性和实效性。（六）加强人才队伍建设与能力提升慢病防治工作的高质量发展离不开一支专业素质过硬的人才队伍。2024年，我单位持续加强慢病防治人才队伍建设，着力提升基层医务人员的慢病管理服务能力。在业务培训方面，全年组织慢病防治相关业务培训12期，内容涵盖高血压和糖尿病最新防治指南解读、慢阻肺诊疗规范、癌症早诊早治技术、健康教育与健康促进技巧、慢病管理信息化操作等，累计培训基层医务人员960人次。选派业务骨干参加省市级慢病管理培训4批12人次，学习借鉴先进经验和技术方法。在岗位练兵和技能竞赛方面，组织开展了全科医生慢病管理技能竞赛和社区护士健康教育技能比赛各1次，以赛促学、以赛促练，有效激发了基层医务人员钻研业务、提升技能的积极性。在全专联合方面，深入推进家庭医生签约服务与专科医疗的融合。邀请上级医院心内科、内分泌科、呼吸科、肿瘤科专家定期下沉到基层开展联合门诊和带教指导，全年开展联合门诊48次，接诊慢病患者720人次，基层全科医生在“干中学、学中干”的过程中业务能力得到显著提升。（七）完善保障政策与经费使用管理2024年，慢病防治工作经费纳入年度预算予以充分保障。全年慢病防治工作专项经费共计82.5万元，其中基本公共卫生服务慢病管理经费56万元，专项筛查经费12万元，健康教育经费8.5万元，人员培训经费6万元。严格执行经费使用审批和审计制度，做到专款专用、规范透明，经费使用率达98.76%，资金使用效益良好。在医保政策衔接方面，积极协调医保部门落实好高血压、糖尿病门诊用药保障政策，确保符合条件的慢病患者及时享受门诊慢性病待遇。全年协助办理慢病门诊特殊病种认定836人，有效减轻了患者的用药经济负担，提高了服药依从性。三、工作创新与亮点2024年，在做好常规工作的基础上，积极探索慢病防控新方法、新模式，取得了一些具有特色的创新成果。一是推行“慢病管理积分制”激励模式。在部分社区试点推行慢病患者自我管理积分制度，患者按时随访、规律服药、参加健康讲座、完成自我监测记录等均可获得相应积分，积分可兑换健康小礼品或优先享受体检服务。试点实施后，参与患者的随访按时到位率由78%提升至92%，规律服药率由73%提升至89%，自我管理积极性和主动性明显增强。该模式已形成典型经验，计划在下年度扩大推广范围。二是建设“互联网+慢病管理”智慧服务平台。依托区域健康信息平台，开通慢病患者线上健康管理服务功能。患者可通过手机端自主上传血压、血糖等监测数据，家庭医生在线查看并及时给予指导和干预。全年平台注册慢病患者2860人，上传监测数据累计18.6万条，线上咨询服务量达4200人次。智慧平台的应用有效弥补了传统随访模式在频次和时效性上的不足，实现了对慢病患者的连续性、动态化管理。三是组建慢病患者同伴支持小组。在6个社区分别组建了高血压、糖尿病病友互助小组，每个小组由经过培训的患者骨干担任组长，在社区卫生服务站指导下定期开展病友交流、经验分享、健康知识学习、集体运动等活动。全年累计开展同伴支持小组活动72次，参与患者1560人次。同伴支持模式有效增强了患者的治疗信心和健康责任感，小组内患者的血压控制率和血糖控制率均高于全区平均水平约8个百分点。四是实施重点人群精准干预项目。针对职业人群中慢病危险因素聚集性较高的特点，联合辖区3家规模以上企业实施了“职业人群健康促进项目”，通过工作场所健康教育、工间运动推广、健康食堂改造、戒烟限酒行动、定期健康指标监测等综合措施，开展为期8个月的干预。项目终期评估显示，参与企业职工的高血压知晓率、治疗率和控制率分别提升了12.36、8.52和5.87个百分点，静坐时间每日平均减少68分钟，健康效果显著。四、存在的问题与不足在肯定成绩的同时，也应清醒认识到当前慢病防治工作中仍存在一些突出问题和薄弱环节。第一，部分核心指标仍有提升空间。高血压和糖尿病患者规范管理率虽然达到82%以上，但距离国家和省级要求的85%以上仍有差距。血压控制率和血糖控制率虽逐年提升，但绝对水平仍然偏低，特别是年轻患者和流动人口患者的控制率明显低于平均水平。部分患者的治疗依从性和自我管理能力仍需持续加强。第二，高危人群管理有待进一步强化。目前对慢病高危人群的管理仍以建档和定期提醒为主，针对性的个体化干预措施执行不够深入，高危人群向患者的转化率尚缺乏有效的控制手段。部分高危人群对自身的风险状态认知不足，主动采取健康行为的意愿不强。第三，基层慢病防治队伍能力有待提升。基层全科医生和健康管理人员在慢病综合管理方面仍然存在知识更新不够及时、临床诊疗能力不足、健康管理技术运用不熟练等问题。特别是在慢病共病管理、心理健康干预、营养处方制定等综合能力方面，与居民日益增长的健康管理需求之间还存在一定差距。第四，多部门协同联动机制还需深化。虽然在宏观层面形成了部门协作框架，但在具体操作层面，信息共享、资源整合、联合行动等方面仍不够深入和常态化。特别是与医保、民政、体育等部门之间的数据和政策衔接尚不够畅通，一定程度上影响了综合防控合力的发挥。第五，信息化支撑能力有待加强。现有慢病管理信息系统在数据采集、分析利用、业务协同等方面的功能还不够完善，与上级医院之间的信息互联互通仍有障碍，重复录入、数据不一致的现象仍在一定范围内存在。智慧慢病管理平台的覆盖率和应用深度还需进一步拓展。五、2025年工作思路与重点任务2025年，我单位将继续坚持以人民健康为中心，针对当前工作中存在的问题和不足，补短板、强弱项、提质效，推动慢病防治工作再上新台阶。（一）全面提升规范管理质量对标国家和省级慢病管理规范要求，逐项梳理管理流程和服务标准，重点提高随访质量、体检完整率和用药指导针对性。力争2025年底高血压和糖尿病患者规范管理率均达到85%以上，血压控制率和血糖控制率分别达到70%和66%以上。加大对年轻患者和流动人口患者的追踪管理力度，建立重点人群管理清单，实施更有针对性的管理策略。（二）强化高危人群精准干预进一步优化慢病高危人群筛查和评估流程，扩大覆盖范围，重点向40至59岁中青年群体倾斜。对筛查发现的高危人群，制定个体化干预方案，综合运用生活方式干预、定期监测、健康教育、心理支持等手段，落实“一人一策”管理。建立高危人群干预效果评估机制，动态调整干预策略，切实降低高危人群向患者转化的比例。（三）加强基层防治能力建设2025年计划加大培训投入，每个季度至少组织1次慢病管理专题培训，重点提升基层人员的共病管理能力、临床诊疗思维和健康管理技术运用水平。探索建立“慢病管理导师制”，由上级医院专家与基层全科医生结对，通过跟诊带教、病例讨论、远程会诊等方式开展持续性的业务指导。鼓励基层人员参加慢