医院行风建设工作自查报告

医院行风建设工作自查报告本次自查覆盖医院临床、医技、行政、后勤共42个科室，采取科室自查、交叉互查、患者随访、台账核查、第三方暗访相结合的方式，累计抽查2023年1月至2024年6月期间归档病历1260份、处方3200张，现场访谈在岗职工417人、门急诊及住院患者892人，电话回访出院患者635人，核查药品耗材采购、招标采购、医保基金使用、财务收支等领域台账172册，梳理形成问题清单、责任清单、整改清单三张清单，确保自查工作不走过场、不留死角。一、行风建设工作开展总体情况（一）组织领导体系持续健全。医院严格落实党委领导下的院长负责制，将行风建设纳入医院发展总体规划和年度重点工作任务，成立由党委书记、院长任双组长，分管纪检、医疗、财务、医保的副院长任副组长，各职能科室负责人、临床科室主任、护士长为成员的行风建设工作领导小组，下设办公室在纪检监察室，配备专职工作人员3名，明确党委主体责任、纪委监督责任、班子成员“一岗双责”、科室负责人直接责任的四级责任体系，2023年以来累计召开党委会专题研议行风建设工作12次，院长办公会研究行风相关具体事项18次，制定《医院行风建设三年行动方案（2023-2025年）》《2024年行风建设重点任务清单》，将行风建设考核指标权重提高至科室年度绩效考核的20%，与科室评先评优、职工职称晋升、绩效发放直接挂钩，累计签订行风建设责任书472份，实现全院在岗职工全覆盖，构建起“党委统一领导、党政齐抓共管、纪检组织协调、科室各负其责、职工共同参与”的行风建设工作格局。（二）思想教育引导走深走实。医院坚持把医德医风教育作为职工入职培训、日常教育、年度考核的必修内容，建立“每月一学、每季一考、每年一评”的教育机制，2023年以来累计组织开展《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医师法》《护士条例》《医保基金使用监督管理条例》等行业法规专题学习24场次，邀请纪委监委、卫健系统行风建设专家开展警示教育讲座8场次，组织全院职工观看医疗领域腐败问题警示教育片12场次，通报全国及本省医疗领域行风典型案例36起，组织新入职职工行风宣誓127人，开展“医德标兵”“最美医护”评选表彰活动，选树宣传院内行风先进典型14人，组织先进事迹宣讲会6场次，覆盖职工1200余人次。同时依托医院官网、公众号、院内电子屏、宣传栏等阵地，常态化推送行风建设相关政策要求、警示案例、先进事迹，在门诊、住院部各楼层张贴廉洁从业提示牌126块，公布投诉举报电话、邮箱，在医生办公室、护士站设置“拒收红包、回扣”提示桌牌342个，营造崇廉尚洁的浓厚从业氛围。（三）重点领域监管不断强化。一是紧盯药品耗材采购环节，严格落实药品耗材集中带量采购政策，所有药品、高值医用耗材全部通过省级公共资源交易平台采购，2023年以来累计落地国家和省级集中带量采购中选药品327种、高值耗材124种，中选产品采购占比达到96.8%，累计为患者节约费用7200余万元；建立药品耗材使用动态监测机制，每月对用量排名前20位的药品、耗材开展处方点评和异常使用预警，对涉及的8名临床医师进行约谈提醒，对2名存在不合理用药行为的医师扣除当月绩效并在全院通报。二是紧盯医疗服务环节，严格落实医疗质量安全核心制度，制定《合理检查、合理用药、合理治疗专项管控方案》，建立大型医用设备检查阳性率、平均住院日、药占比、耗占比等核心指标月度监测通报制度，2024年上半年CT、MRI等大型设备检查阳性率稳定在78%以上，门诊患者平均抗菌药物使用率控制在7.2%，住院患者抗菌药物使用率控制在36.4%，均符合国家管控要求；严格执行诊疗规范和临床路径，2024年上半年临床路径入径率达到87.3%，累计规范开展临床路径病种162个，有效遏制过度检查、过度治疗行为。三是紧盯医保基金使用环节，成立医保基金监管工作专班，建立医保基金使用日常巡查、病历审核、违规追责机制，每月抽取不少于10%的出院病历进行医保合规性审核，2023年以来累计排查病历5200余份，核查出违规收费、超适应症用药、重复检查等问题127个，涉及违规金额21.3万元，全部及时整改并退回医保基金，对涉及的12名科室负责人、23名当事医师进行约谈和绩效处罚。四是紧盯招标采购和财务运行环节，严格落实“三重一大”决策制度，所有设备采购、基建工程、服务外包项目全部按规定进行公开招标，2023年以来累计完成公开招标项目47个，涉及金额1.28亿元，招标过程全程由纪检监察室监督，未发生应招未招、围标串标等问题；严格执行财务管理制度，所有收支全部纳入医院统一账户管理，严禁设立“小金库”，累计开展财务专项检查4次，未发现账外账、违规收支等问题。五是紧盯群众身边的不正之风，严格执行《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，建立红包、回扣主动上交登记机制，2023年以来累计有72名医务人员主动上交患者及家属赠送的红包、购物卡共计18.7万元，全部通过住院缴费渠道返还患者或存入医院廉洁账户；严肃查处医药领域购销领域不正之风，建立医药代表院内接待备案制度，明确医药代表只能在指定时间、指定地点与相关工作人员对接，严禁医药代表到临床科室开展营销活动，累计约谈未按规定备案的医药代表7人，将2家存在违规营销行为的医药企业纳入医院供应企业黑名单，终止与其合作关系。（四）便民服务举措持续优化。医院坚持以患者为中心，将行风建设与改善医疗服务行动深度融合，针对群众看病就医反映强烈的突出问题，持续推出便民服务举措。一是优化就诊流程，推行分时段预约诊疗、线上缴费、检查检验结果线上查询、诊间结算等服务，2024年上半年门诊预约率达到68.2%，平均候诊时间较2022年缩短42%，设置门诊“一站式服务中心”，集中办理就诊咨询、医保咨询、病历复印、投诉接待、便民服务等事项，累计为患者提供各类服务12万余人次；二是改善住院服务，推行住院患者入院准备中心、出院床边结算、延续性护理等服务，为行动不便的老年患者、残疾患者提供陪检、陪护、代取药等志愿服务，2023年以来累计开展志愿服务3.2万人次；三是畅通投诉渠道，建立“一号通”投诉受理机制，整合12345政务服务热线、医院投诉电话、意见箱、现场投诉等渠道的诉求，实行“接诉即办、限时办结、回访反馈”工作机制，2023年以来累计受理各类投诉诉求189件，办结率100%，患者满意度达到96.7%，较2022年提高3.2个百分点；四是降低就医负担，严格落实医疗服务价格政策，公开所有医疗服务项目、药品、耗材价格，实行费用每日清单制度，让患者明明白白消费，2023年以来累计为困难患者减免医疗费用47.2万元，开展义诊、健康宣教活动72场次，服务群众2.8万余人次。二、自查发现的主要问题（一）行风建设责任传导存在“上热中温下冷”现象。部分临床科室负责人对行风建设的重要性认识不足，存在“重业务、轻行风”的思想，将行风建设当成纪检监察部门的事，没有将行风建设要求融入日常科室管理，对科室职工的日常教育提醒不够经常，科室层面的行风学习存在读文件、走过场的情况，个别科室甚至未按要求开展每月行风学习，学习记录不全、职工学习笔记缺失；部分职工对行风建设相关政策规定知晓率不高，自查过程中随机访谈发现，有17%的一线职工不能完整表述《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的具体内容，有8%的职工对行风建设的相关处罚规定不了解，存在“只要看好病就行，行风建设和自己关系不大”的错误认知；“一岗双责”落实不到位，部分班子成员对分管领域的行风风险排查不深入，对分管科室的行风建设情况督导检查不够经常，2023年以来有3个科室因行风问题被患者投诉，但分管领导未按要求对科室负责人进行约谈，也未督促科室制定针对性整改措施，导致同类问题重复发生。（二）重点领域风险防控仍存在薄弱环节。一是药品耗材使用管控不够精准，处方点评覆盖面不足，目前每月处方点评比例仅为门诊处方的5%、住院医嘱的3%，未达到国家要求的点评比例，对辅助用药、抗肿瘤药物、抗菌药物的超常预警机制执行不到位，自查发现2023年以来有12份病历存在超适应症使用辅助用药的问题，涉及金额3.2万元，有3个科室的高值耗材使用占比连续3个月超过管控指标，但职能科室未及时进行干预和处理；个别医务人员存在不合理检查行为，抽查发现有27份病历存在无指征检查、重复检查的问题，比如为无明确相关症状的住院患者常规开展肿瘤标志物全套检查、重复进行同一部位影像学检查等，涉及不合理费用1.7万元。二是医保基金使用监管存在漏洞，日常审核主要依赖事后病历审核，事前、事中管控机制不健全，HIS系统的医保违规智能提醒功能不完善，对超标准收费、串换诊疗项目、分解收费等问题的识别率不足60%，自查发现存在将非医保项目串换为医保项目结算、重复收取护理费、床位费等问题18个，涉及违规金额4.7万元；个别科室存在低标准入院、诱导住院的问题，抽查发现有9份病历患者入院指征不充分，存在“挂床住院”的嫌疑，涉及医保基金支出12.3万元。三是招标采购和后勤管理领域风险防控不严，个别小额采购项目未严格执行院内采购流程，存在先采购后补审批手续的问题，2023年以来有7个金额在5万元以下的后勤物资采购项目未按要求进行询比价，采购记录不全；医药代表院内接待制度执行不到位，门诊和住院楼入口的门禁管理不严，存在医药代表未经备案进入临床科室开展营销活动的情况，自查过程中现场发现2名未备案的医药代表在骨科病区与医务人员接触，医务人员未按规定主动上报。四是廉洁从业防线仍有漏洞，虽然建立了红包、回扣上交机制，但仍有个别医务人员存在收受患者红包、接受患者家属宴请的情况，2023年以来通过患者随访、投诉举报发现有3名医务人员收受患者红包共计2200元，未主动上交，还有2名医务人员接受患者家属安排的宴请；个别医务人员存在利用职务之便为亲友谋取便利的情况，比如为亲友插队安排检查、住院，在诊疗过程中优先使用亲友代理的药品耗材等，自查收到相关问题线索2条，正在按程序核查。（三）医疗服务行为仍存在不规范问题。一是服务态度问题仍有发生，2023年以来受理的189件投诉中，涉及医务人员服务态度生冷硬、沟通不充分的投诉有62件，占比32.8%，主要表现为个别医务人员在接诊过程中不耐烦、解释病情不细致、对患者的疑问回应简单粗暴，甚至与患者发生争吵；个别护理人员在输液、换药等操作过程中未严格执行告知程序，操作动作生硬，引发患者不满。二是核心制度落实不到位，抽查病历发现有34份病历存在三级查房记录不规范、术前讨论不深入、会诊不及时的问题，有11份运行病历存在记录不及时、签字不全的问题，甚至有2份病历存在术后记录与实际手术情况不符的问题；个别科室的交接班制度执行不严，对急危重症患者、术后患者的交接存在漏项，2023年以来发生2起因交接班不到位导致的患者病情观察不及时事件，未造成严重后果但存在较大安全隐患。三是诊疗行为透明度不够，个别医务人员在为患者使用高价药品、高值耗材、开展自费检查和治疗项目前，未充分履行告知义务，未取得患者及家属的书面知情同意，抽查发现有22份病历存在自费项目告知签字不全的问题，有7名患者反映医生在治疗过程中未说明有可替代的低价药品和耗材，直接使用高价产品，增加了患者就医负担。四是岗位纪律执行不严，自查暗访发现有8名医务人员在工作时间从事与工作无关的活动，比如玩手机、刷短视频、扎堆聊天，有3名门诊医师存在迟到、早退、私自停诊的情况，导致患者长时间候诊；个别窗口工作人员存在上班时间脱岗、业务不熟练、结算错误等问题，引发患者排队等候时间过长、缴费出错等问题。（四）便民服务成效与群众期盼仍有差距。一是就诊流程仍有堵点，虽然推行了预约诊疗服务，但部分老年患者不会使用智能手机预约，现场挂号窗口不足，高峰时段仍存在排队时间长的问题；检查检验预约时间过长，MRI、胃肠镜等检查项目平均预约时间达到3-5天，部分外地患者需要多次往返，群众反映强烈；门诊各楼层的自助设备维护不及时，有15%的自助设备存在卡顿、无法缴费、无法打印报告的问题，且现场引导人员不足，老年患者操作困难。二是就医环境仍有短板，部分老旧病区的病房设施陈旧，卫生间清洁不及时、存在异味，无障碍设施不完善，个别病区的无障碍卫生间被杂物占用，轮椅、平车等便民设备数量不足、维护不到位，存在轮子松动、刹车失灵等问题；门诊和住院部的标识标牌不清晰，部分就诊区域指引标识缺失，患者寻找诊室、检查科室困难。三是医患沟通机制不健全，部分科室的医患沟通会流于形式，定期召开的工休座谈会内容单一，主要是宣讲注意事项，没有认真听取患者的意见建议，2023年以来各科室召开的工休座谈会累计收集患者意见建议427条，但实际整改落实的只有183条，整改反馈率不足43%，导致部分群众反映的问题长期得不到解决。四是出院随访工作不扎实，目前各科室的出院随访主要由护士完成，随访内容主要是询问恢复情况，对患者的康复指导、后续诊疗建议不足，随访率仅为62%，有38%的出院患者未接到随访电话，部分手术患者、慢性病患者出院后得不到专业的康复指导，影响治疗效果。（五）行风问题追责问责力度偏软。医院目前的行风问题处罚机制不完善，对发现的行风问题多以批评教育、约谈提醒为主，实质性处罚较少，2023年以来发现的42起行风问题中，仅对8起问题的当事人给予了绩效扣除处罚，其余34起均只是口头提醒，未进行全院通报和严肃追责，导致部分职工存在侥幸心理，认为行风问题是“小事”，不会受到严肃处理；行风问题线索处置不规范，对收到的投诉举报和问题线索，存在核查不及时、处置不透明的问题，2023年以来收到的12条行风问题线索中，有3条线索的处置时间超过了1个月，且处置结果未向举报人反馈，也未在全院范围内通报，没有发挥追责问责的震慑作用；行风考核结果运用不充分，虽然将行风建设纳入绩效考核，但考核指标设置不够细化，考核过程中存在“老好人”思想，打人情分、印象分的情况较为普遍，2023年年度考核中所有科室的行风考核得分均在90分以上，没有科室因行风问题被评为不合格，导致考核指挥棒的作用没有充分发挥。三、整改措施及下一步工作打算（一）压实层级责任，打通行风建设传导“最后一公里”。一是强化责任落实，进一步完善四级行风建设责任体系，制定班子成员、科室负责人行风建设责任清单，明确每月、每季度的具体工作任务，将行风建设责任落实情况作为班子成员述职述廉、科室负责人年度考核的核心内容，对责任落实不到位、科室行风问题多发的负责人，严肃进行约谈、通报，直至调整岗位，切实解决“上热中温下冷”的问题。二是深化教育引导，制定年度行风教育计划，丰富教育形式，除了常规的政策学习、警示教育外，每季度组织一次行风问题大讨论，结合院内发生的典型案例，组织职工谈认识、谈体会，让职工真正从思想上重视行风建设；加强对新入职职工、年轻医务人员、重点岗位工作人员的专项教育，每月组织一次行风知识测试，将测试成绩与职工绩效、职称晋升挂钩，确保职工对行风建设相关政策规定知晓率达到100%。三是完善督导机制，建立行风建设月度督导制度，由行风建设领导小组牵头，每月对各科室的行风建设情况进行一次全覆盖督导检查，重点检查科室学习开展情况、制度落实情况、问题整改情况，每次督导形成问题通报，直接在全院周会上点名道姓通报存在的问题，督导结果与科室月度绩效考核直接挂钩。（二）聚焦重点领域，织密行风风险防控网络。一是强化药品耗材使用管控，扩大处方点评覆盖面，将门诊处方点评比例提高到10%、住院医嘱点评比例提高到5%，重点加强对辅助用药、抗菌药物、抗肿瘤药物、高值耗材的使用监测，建立异常使用预警机制，对连续2个月用量排名异常增长的药品、耗材，立即暂停采购并开展溯源调查，对存在不合理使用行为的医师，按照规定严肃处理；严格落实“三合理”管控要求，每月对各科室的检查阳性率、药占比、耗占比、平均住院日等指标进行排名通报，对连续2个月不达标的科室负责人进行约谈，对不合理检查、不合理用药、不合理治疗涉及的费用，直接从科室绩效中扣除，返还患者或退回医保基金。二是严格医保基金监管，完善医保智能审核系统功能，将医保政策要求嵌入HIS系统，实现对诊疗行为的事前提醒、事中拦截、事后审核，提高违规行为识别率；建立医保基金使用日常巡查机制，医保科工作人员每天深入临床科室核查在院患者情况，严查挂床住院、低标准入院、诱导住院、串换项目、违规收费等问题，对发现的违规问题，除退回违规医保基金外，按照违规金额的3-5倍扣除科室绩效，对涉及的医务人员严肃追责，涉嫌违法的及时移送相关部门。三是规范招标采购和后勤管理，严格执行招标采购制度，所有采购项目无论金额大小，必须按规定履行审批、询比价、招标程序，严禁先采购后补手续，纪检监察室对采购过程全程监督，对采购过程中存在的违规行为严肃查处；严格落实医药代表院内备案接待制度，加强门禁管理，在门诊、住院楼入口设置保安值守，严禁未备案的医药代表进入诊疗区域，对违规进入临床科室开展营销活动的医药代表，直接将其所属企业纳入黑名单，终止所有合作，对违规接待医药代表、接受医药代表财物的医务人员，按照廉洁从业相关规定严肃处理。四是筑牢廉洁从业防线，完善红包、回扣主动上交机制，在医院公众号、病区公示栏宣传上交渠道，对主动上交的医务人员进行公开表扬，对经核查存在收受红包、回扣、接受患者宴请、为亲友谋取不正当利益等行为的医务人员，严格按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等规定给予党纪政务处分、职称缓评、岗位调整等处理，情节严重的依法吊销执业证书，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。（三）规范服务行为，持续提升医疗服务质量。一是改善服务态度，建立服务态度“零容忍”机制，对患者投诉的服务态度问题，一经核实，首次扣除当事人当月绩效的10%，在全院通报批评，第二次扣除当月绩效的50%，取消当年评先评优资格，第三次给予待岗培训处理；加强医务人员沟通技巧培训，每季度组织一次医患沟通专项培训，将沟通能力作为医师、护士年度考核的重要内容，引导医务人员耐心细致做好病情解释、告知工作，构建和谐医患关系。二是严格落实医疗质量核心制度，组织全院职工再次开展核心制度专项培训和考核，确保所有医务人员熟练掌握核心制度要求；建立病历质量三级审核机制，科室质控员每天审核运行病历，科室主任每周审核科室病历，医务科每月抽查运行和归档病历，对病历记录不及时、签字不全、内容不真实、核心制度落实不到位的问题，每发现一例扣除当事医师和科室质控员相应绩效，累计发现3次以上的暂停医师执业活动进行专项培训；严格执行交接班、三级查房、术前讨论、会诊等核心制度，建立急危重症患者交接清单，明确交接内容和责任，对因制度落实不到位引发医疗安全事件的，严肃追究相关人员责任。三是提高诊疗透明度，严格落实知情同意制度，所有高价药品、高值耗材、自费检查和治疗项目，必须充分向患者及家属说明费用、疗效、可替代方案等情况，取得书面知情同意后方可实施，医务科每月抽查病历的知情告知情况，对未按规定履行告知义务的医师严肃处理；在门诊、住院部所有公示栏、自助设备上全面公开医疗服务项目价格、药品耗材价格、医务人员信息、投诉渠道等信息，严格落实住院费用每日清单制度，让患者明明白白消费。四是严格岗位纪律管理，完善工作人员考勤和岗位纪律制度，明确工作时间严禁从事与工作无关的活动，严禁迟到早退、私自脱岗停诊，由人事科、纪检监察室联合开展日常暗访，每发现一次违反岗位纪律的行为，扣除当事人当月绩效，在全院通报，累计发现3次以上的给予待岗处理；加强窗口工作人员业务培训和管理，建立窗口服务评价机制，由患者对窗口服务进行实时评价，每月对评价排名靠后的工作人员进行离岗培训。（四）优化服务流程，切实解决群众看病就医急难愁盼问题。一是疏通就诊流程堵点，针对老年患者群体，增设人工挂号窗口，安排志愿者在自助设备旁提供引导帮办服务，解决老年人智能技术运用困难问题；优化检查检验预约流程，建立检查预约中心，整合所有检查项目资源，推行分时段精准预约，将MRI、胃肠镜等检查的平均预约时间缩短到24小时以内，为外地患者、急危重症患者开通检查绿色通道；安排专人定期维护自助设备，确保设备完好率达到100%，减少患者排队等候时间。二是改善就医环境，制定老旧病区改造计划，逐批次更新病房设施，加强物业保洁管理，明确卫生间、公共区域的保洁频次和标准，安排专人进行巡查，确保环境干净整洁；完善无障碍设施，清