医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告根据《医疗机构感染预防与控制基本要求》《医院感染管理办法》及属地卫生健康行政部门关于院感防控专项督导的工作部署，我院于2024年3月10日至3月20日由医院感染管理委员会牵头，联合医务部、护理部、后勤保障部、药学部、检验科、设备科、门诊部及各临床医技科室感控管理小组，组建8个专项自查工作组，围绕感控组织体系建设、重点部门管理、重点环节管控、重点人群防护、抗菌药物合理使用、消毒灭菌效果监测、医疗废物管理、职业暴露防护、感控培训考核9个核心维度，采用现场查看、资料核查、人员访谈、实操抽考、标本抽检相结合的方式，对全院32个临床科室、8个医技科室、6个重点管控部门开展全覆盖拉网式自查，累计核查制度流程127项、访谈医护技管及工勤人员426人次、抽考手卫生及防护用品穿脱操作192人次、采集消毒灭菌效果监测标本174份、核查运行病历312份、追溯消毒物品批次28批次，现将自查发现的问题、成因剖析及整改落实情况报告如下。我院严格按照院感管理相关法规要求，建立了“医院感染管理委员会—医院感染管理科—科室感控管理小组—科室感控联络员”四级感控组织体系，医院感染管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，成员覆盖医务、护理、后勤、药学、检验、临床等多部门负责人，每季度固定召开感控专题工作会议，研究解决院感防控重点难点问题。医院感染管理科配备专职感控人员5名，其中副高级职称1名、中级职称3名，专业背景涵盖临床医学、护理学、公共卫生学，专职人员配比符合每250张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准；各临床医技科室均成立由科主任、护士长、医疗骨干、护理骨干组成的感控管理小组，设立专职感控联络员1名，每月开展科室自查并按时上报感控工作动态。本次自查共核查2023年以来感控委员会会议纪要8份、感控科工作记录112份、科室感控小组工作台账216份，其中92%的科室能够严格落实每月感控自查、问题闭环整改要求，7个临床科室感控台账记录完整、问题整改可追溯，被评为2023年度院感防控示范科室。制度建设层面，我院结合最新行业规范及属地防控要求，2023年累计修订完善《医院感染暴发报告及处置流程》《多重耐药菌感染防控制度》《消毒供应中心灭菌效果监测规范》等核心制度24项，梳理各类感控相关工作流程47项，印制成《医院感染管理工作手册》发放至所有科室，每季度组织制度落实情况专项督查，2023年全年制度落实依从率平均为89.7%。本次自查将重症医学科、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、发热门诊、口腔科、内镜中心8个重点部门作为核心检查对象，对照各部门感控专项规范逐条目核查。重症医学科严格落实“三管”感染防控要求，每日评估导管留置必要性，2023年第四季度导管相关血流感染发生率为0.52‰、呼吸机相关肺炎发生率为3.1‰、导尿管相关尿路感染发生率为0.73‰，均低于国家医疗质量安全改进目标设定的阈值，现场查看发现存在个别床位速干手消毒剂开启后未标注启用时间、吸痰操作时个别医护人员防护面屏佩戴不规范的问题，共核查相关操作26次，发现不规范操作3次，操作依从率为88.5%。新生儿科严格落实分区管理要求，非限制区、半限制区、限制区物理隔断清晰，母婴同室区域手卫生设施配备齐全，2023年全年未发生新生儿医院感染聚集性事件，现场核查发现配奶区个别奶嘴消毒后存放容器未加盖、暖箱湿化水更换记录存在2处补记情况，抽查10名新生儿暖箱消毒记录，2份记录消毒时间点与实际操作时间存在偏差。手术室严格落实手术部位感染防控要求，2023年全年手术部位感染发生率为0.34%，符合国家质控要求，存在的问题包括3间手术间回风口滤网积尘未及时清理、个别手术器械包装包外化学指示胶带粘贴不规范、接台手术时环境表面消毒等待时间不足10分钟即安排下一台手术开展，抽查12台接台手术流程，3台手术存在消毒等待时间不足的问题。消毒供应中心严格落实器械回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放全流程追溯，2023年全年共完成灭菌批次3142次，生物监测合格率100%，存在的问题包括个别精密器械清洗后齿缝处残留少量污渍、低温灭菌物品装载时个别包件紧贴灭菌器舱壁、无菌物品存放区个别离墙距离不足5厘米，共抽查待灭菌包42个，3个包存在清洗质量不达标问题，抽查无菌存放架12组，2组存在物品摆放距离不符合要求的问题。血液透析室严格落实透析患者分区管理，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者固定透析机位、固定透析器、固定护理人员，2023年全年未发生透析相关感染暴发事件，存在的问题包括个别透析单元每次透析结束后床单元消毒记录不全、配制的A、B液存放时间超过规定时限2小时、医疗废物暂存桶盖闭合不严，抽查20个透析单元操作记录，5个单元存在消毒记录漏项。发热门诊严格落实“三区两通道”设置要求，闭环管理流程清晰，2023年全年接诊发热患者2.1万人次，未发生医务人员感染及交叉传播事件，存在的问题包括个别医护人员脱卸防护用品时手卫生时机把握不规范、留观病房空气消毒记录与实际运行时长不符、应急隔离间防护物资储备缺额2类。口腔科严格落实口腔器械“一人一用一灭菌”要求，所有进入口腔内的器械均经高温高压灭菌，存在的问题包括个别高速手机清洗注油不充分、诊疗台水路消毒记录不全、个别医护人员操作时未佩戴护目镜。内镜中心严格落实内镜清洗消毒流程，胃肠镜、支气管镜清洗消毒分区明确，2023年共完成内镜诊疗2.7万例，内镜消毒合格率100%，存在的问题包括个别内镜洗消时间记录存在提前填写情况、洗消人员配置比实际诊疗需求少1人、储存柜内个别内镜悬挂角度不符合要求。针对手卫生、无菌操作、标准预防、消毒隔离、多重耐药菌管理等重点环节，本次自查采用现场观察、标本抽检、病历核查相结合的方式开展。手卫生管理方面，全院各诊疗区域均按要求配备非手触式流动水洗手设施、速干手消毒剂、干手纸，2023年全年共开展手卫生依从性督查12次，全院平均手卫生依从率为87.2%，其中医师手卫生依从率为83.5%、护士为90.1%、工勤人员为76.3%，本次抽考手卫生操作192人次，17人次存在手卫生步骤不规范、揉搓时间不足15秒的问题，同时发现内科病房楼3个病房卫生间洗手池存在水龙头漏水、干手纸补充不及时的问题，门诊区域2个诊室速干手消毒剂放置位置距离诊疗操作点超过2米。无菌操作方面，共现场查看静脉输液、导尿、置管、换药等无菌操作68次，存在的问题包括个别人员操作时未戴帽子、无菌包打开后未标注开启时间、铺置的无菌盘存在潮湿情况、操作中跨越无菌区，其中外科换药操作不规范问题最为突出，抽查24次外科换药操作，5次存在消毒范围不足、操作流程不规范的问题。标准预防落实方面，抽查不同岗位人员防护用品佩戴情况，发现个别门诊医师接诊时未按要求佩戴医用外科口罩、为患者采样时未戴护目镜、工勤人员接触污染物品后未更换手套即接触清洁物品，尤其是后勤保洁人员、外陪检人员的标准预防意识薄弱，访谈28名工勤人员，11人不能准确回答不同操作场景下的防护用品选择要求。消毒隔离落实方面，累计采集空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、消毒后内镜、灭菌物品等标本174份开展微生物检测，其中167份检测结果合格，合格率为96%，不合格标本包括2份病房物体表面标本检出菌落总数超标、3份医护人员手卫生后手标本检出凝固酶阴性葡萄球菌、1份使用中的戊二醛消毒剂浓度低于规定值、1份消毒后内镜标本检出菌落总数超标，追溯原因主要为消毒时消毒剂配制浓度不准确、表面消毒擦拭不彻底、手卫生操作不规范。多重耐药菌管理方面，共核查2023年10月以来上报的127例多重耐药菌感染患者病历，其中112例病历能够严格落实接触隔离要求，隔离标识清晰、诊疗用品专人专用、医护人员操作时严格落实防护要求，15例病历存在隔离措施落实不到位问题，包括未在床头悬挂隔离标识、接触患者后未及时进行手卫生、患者出院后床单元终末消毒记录不全，同时发现检验科多重耐药菌预警信息推送存在平均2小时的延迟，临床科室收到预警后落实隔离措施的平均响应时间为4.5小时，未达到“1小时内落实隔离措施”的要求。重点人群管理涵盖医务人员、就诊患者、陪护探视人员、后勤工勤人员四类群体。医务人员管理方面，2023年全年共组织12次全员感控培训，内容包括手卫生、标准预防、职业暴露处置、重点部门感控要求等，累计培训3216人次，考核通过率为94.2%，本次现场访谈不同岗位医务人员，发现低年资医师、规培人员、实习人员的感控知识掌握率相对较低，3年以下工龄医护人员感控知识考核平均分为78分，明显低于10年以上工龄人员的92分，职业暴露处置方面，2023年全年共上报职业暴露32例，其中针刺伤27例、黏膜暴露5例，所有暴露人员均按流程进行处置、随访，未发生感染事件，但存在个别科室职业暴露上报不及时、暴露后局部处置流程不规范的问题，抽查32份职业暴露登记记录，5份记录存在暴露后处置时间填写不完整、随访结果漏填的情况。就诊患者管理方面，门诊落实预检分诊制度，对发热、呼吸道症状患者引导至发热门诊就诊，住院患者入院时常规开展感染相关筛查，对存在感染风险的患者及时落实相应隔离措施，但发现个别病房存在患者随意串病房、共用个人物品的情况，护士健康宣教覆盖不到位。陪护探视管理方面，我院严格落实非必要不陪护、非必要不探视要求，确需陪护的固定陪护人员并发放陪护证，入院前开展健康筛查，但现场核查发现住院楼个别出入口存在陪护人员未出示陪护证随意进出的情况，个别科室陪护人员未按要求佩戴口罩、在病房走廊聚集聊天。后勤工勤人员管理方面，目前我院工勤人员包括物业公司保洁、餐饮配送、医疗废物转运、设备运维等共128人，2023年共组织工勤人员感控专项培训4次，考核通过率为82%，存在的主要问题是工勤人员流动性大、文化程度普遍较低，对消毒浓度配比、医疗废物分类、手卫生时机等知识掌握不牢，本次抽考28名工勤人员消毒配比操作，12人存在配制浓度不准确的问题，8人不能准确回答感染性医疗废物与损伤性医疗废物的分类标准。抗菌药物合理使用是院感防控的核心环节，我院由药学部、感控科、医务部联合成立抗菌药物管理工作组，每月开展抗菌药物使用专项点评，2023年全院住院患者抗菌药物使用率为46.2%、门诊患者抗菌药物使用率为18.3%、住院患者抗菌药物使用强度为38.7DDDs，均符合国家抗菌药物临床应用管理要求，但自查中发现多例存在抗菌药物使用不规范的问题，共抽查运行病历312份，其中47份病历存在抗菌药物不合理使用情况，包括无指征使用抗菌药物12例、围手术期预防性抗菌药物使用时机不当9例、抗菌药物选择级别过高15例、细菌培养送检率不达标11例，尤其是治疗性使用抗菌药物前病原学送检率仅为68.3%，未达到国家要求的不低于80%的标准，个别科室存在经验性使用广谱抗菌药物时间过长、未根据药敏结果及时调整用药方案的问题，外科系统围手术期预防性抗菌药物存在术后用药时间超过48小时的情况，抽查86例I类切口手术病历，13例存在术后预防性使用抗菌药物时间超过24小时的问题。同时发现个别医师对多重耐药菌感染患者的抗菌药物选择存在误区，未根据药敏结果选用窄谱抗菌药物，长时间使用广谱抗菌药物导致菌群失调，增加了二重感染的风险。本次自查对全院消毒灭菌效果监测工作开展全流程核查，包括日常监测记录、第三方检测报告、现场抽检结果三个部分。日常监测方面，各重点部门均按要求开展空气、物体表面、医务人员手的微生物监测，使用中的消毒剂每日监测浓度、每季度开展微生物监测，压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每周开展生物监测，低温灭菌每批次进行生物监测，2023年全年各类监测结果平均合格率为97.1%，存在的问题包括个别普通科室未按要求每季度开展空气和物体表面监测、监测采样方法不规范、监测记录保存不完整，5个临床科室的日常监测记录存在3个月以上的空缺。消毒设备运行维护方面，全院共配备压力蒸汽灭菌器8台、空气消毒机126台、紫外线灯342根，存在的问题包括12台空气消毒机滤网超过6个月未清洗、累计使用时间超过1000小时的38根紫外线灯未及时更换强度检测、2台压力蒸汽灭菌器的日常维护记录不全，现场检测120根紫外线灯的辐照强度，17根辐照强度低于70μW/cm²的合格标准。第三方检测方面，我院每半年委托有资质的第三方检测机构对全院消毒灭菌效果开展检测，2023年下半年第三方检测共采集标本246份，合格率为95.9%，检测报告中反馈的10份不合格标本涉及的科室，有2个科室未针对不合格原因制定整改措施并开展复测。医疗废物管理方面，我院严格落实《医疗废物管理条例》要求，建立了医疗废物分类收集、院内转运、暂存、交接全流程管理制度，与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议，2023年全年共产生医疗废物186吨，全部按要求规范处置，交接记录完整可追溯。本次自查发现的问题包括：部分科室分类不准确，存在将生活垃圾混入感染性医疗废物、将损伤性医疗废物混入感染性废物的情况，抽查各科室医疗废物收集桶214个，32个桶存在混放问题；个别科室医疗废物收集袋封装不规范，存在封口不紧实、标签信息填写不全、包装袋有破损渗漏的情况；医疗废物院内转运路线存在与患者通道交叉的情况，转运人员个别时段未按要求穿戴防护用品、转运后未对转运车辆进行彻底消毒；医疗废物暂存点存在防鼠防蝇设施不完善、冲洗污水未接入医院污水处理系统、暂存点消毒记录不全的问题；个别科室产生的病理性废物未使用专用容器存放，化疗药物产生的废物未按要求放入专用包装物。污水处理方面，我院污水处理站配备专职运维人员2名，每日监测污水处理余氯、PH值，每月委托第三方检测机构检测污水排放指标，2023年全年污水检测合格率为100%，但存在个别时段余氯监测记录造假、污水处理设备运维记录不全的问题。院感培训方面，2023年虽按要求开展了多轮培训，但存在培训内容针对性不足、形式单一的问题，针对临床医师的培训多为通用类感控知识，缺乏针对不同科室专业特点的个性化内容，比如针对外科系统的手术部位感染防控、针对重症医学科的导管相关感染防控、针对微生物检验人员的多重耐药菌检测预警等专项培训频次不足，全年仅开展1次专项培训；培训形式多为线下集中授课，互动性差，人员参与积极性不高，个别科室存在为完成培训任务代签到、代考核的情况；针对新入职人员、规培生、实习生、进修人员的岗前感控培训时长不足4学时，未实现考核合格后方可上岗的要求，抽查2023年新入职的42名医护人员，8人未参加岗前感控培训即进入临床岗位；针对工勤人员的培训缺乏直观性，多为口头讲解，未结合实际操作开展演示，导致培训效果差，相关知识和技能掌握不牢。应急管理方面，我院制定了《医院感染暴发应急处置预案》《呼吸道传染病应急处置预案》等专项预案，2023年组织了1次医院感染暴发应急演练，但演练场景设置单一，未针对不同重点部门的感染暴发场景开展针对性演练，比如新生儿科感染暴发、血液透析室感染暴发、手术部位感染暴发等场景均未开展演练，个别科室人员对感染暴发的上报流程、处置流程不熟悉，访谈24名临床科主任，7人不能准确回答医院感染暴发的上报时限和分级标准；应急物资储备方面，各重点部门虽按要求储备了防护用品、消毒用品，但存在物资账实不符、个别物资过期的问题，抽查8个重点部门的应急物资储备，3个部门存在储备物资数量低于最低储备量、2个部门存在个别防护用品过期未及时清理的问题。针对自查发现的各类问题，医院感染管理委员会第一时间组织专题研判会，对照问题清单逐一明确整改责任主体、整改时限、整改目标，建立“台账管理—销号落实—回头核查”的闭环整改机制。一是健全感控组织体系压实责任，进一步明确四级感控组织的岗位职责，将感控工作纳入科室绩效考核和个人职称评审、评优评先指标，占比提高至15%，对感控工作落实不到位的科室和个人实行一票否决；针对感控科人员力量，2024年计划招录1名公共卫生专业、1名临床医学专业的专职感控人员，充实专职队伍，同时每月组织专职感控人员参加国家级、省级感控专项培训，提升专业能力；针对科室感控小组，每月召开1次感控联络员工作会议，开展联络员专项技能培训，明确要求科室感控小组每周开展1次科室自查，对发现的问题建立科室整改台账，感控科每月对科室自查整改情况进行核查，确保基层感控触角作用发挥到位。二是强化重点部门感控管理，针对8个重点部门存在的问题，逐一制定部门专项整改清单，比如重症医学科重点强化“三管”感染防控的日常核查，每床配备操作核查清单，要求护士在开展导管护理时对照清单逐项落实；手术室重点强化接台手术消毒流程管控，安装消毒时长计时提示装置，确保环境消毒达到规定时间后方可开展下一台手术；消毒供应中心增加清洗质量核查岗，对所有清洗后的器械采用光源放大镜逐件检查，杜绝清洗不达标器械进入灭菌环节；血液透析室安排专人每日核查透析液配制、储存、使用时限，确保不出现超期使用问题；各重点部门主任、护士长作为部门感控第一责任人，每周要对部门感控措施落实情况开展1次全面排查，感控科每半个月对重点部门开展一次专项督查，发现问题当场反馈、限期整改，整改不到位的对部门负责人进行约谈。三是抓实重点环节感控措施落地，手卫生方面，开展“手卫生提升月”专项活动，在全院所有诊疗点增配速干手消毒剂，张贴醒目的手卫生提示标识，每月开展手卫生依从性暗访，对依从率低于90%的科室扣除相应绩效考核分数，重点加强工勤人员、低年资医护人员的手卫生培训和考核，确保2024年全院手卫生依从率提升至95%以上；无菌操作方面，将无菌操作规范纳入全员“三基”考核内容，每季度开展一次无菌操作抽考，抽考不合格的人员暂停临床操作，经培训考核合格后方可返岗；消毒隔离方面，针对本次抽检不合格的标本点位，立即重新开展规范消毒并复测，同时组织所有负责消毒工作的人员开展消毒剂配制、消毒操作流程专项培训，考核合格后方可上岗，规范各科室日常监测采样方法，感控科安排专人对科室采样工作进行指导，确保监测结果真实准确；多重耐药菌管理方面，打通检验科与临床科室的信息系统直连通道，实现多重耐药菌检出后即时推送预警信息至管床医师、科室感控护士，要求接到预警后1小时内必须落实接触隔离措施，感控科每日对多重耐药菌隔离措施落实情况进行核查，对措施落实不到位的医师、护士进行通报批评。四是强化重点人群分类管理，医务人员重点强化低年资人员、规培生、实习生的感控培训，每季度开展一次感控知识和技能考核，将考核成绩纳入个人绩效考核，职业暴露处置方面，在所有诊疗区域张贴职业暴露处置流程，每半年组织一次职业暴露应急演练，要求发生职业暴露后必须在30分钟内上报感控科并按流程处置，对迟报、瞒报的人员严肃追责；患者和陪护探视管理方面，在每个病房张贴感控宣教海报，护士每日对患者和陪护开展感控知识宣教，住院楼各出入口安排安保人员24小时值守，严格核查陪护证，杜绝无陪护证人员随意进出，定期巡查病房，及时制止串访、聚集等行为；工勤人员方面，联合物业公司建立工勤人员感控培训考核机制，对新入职工勤人员必须开展不少于8学时的感控培训，经理论和实操考核合格后方可上岗，每月组织一次工勤人员感控知识复训和实操抽查，对连续两次考核不合格的人员，要求物业公司予以辞退，同时明确物业公司的管理责任，因工勤人员感控措施落实不到位造成安全隐患的，扣除相应的物业服务费。五是提升抗菌药物合理使用水平，由抗菌药物管理工作组每月开展抗菌药物处方专项点评，对无指征用药、用药时机不当、级别过高、送检率不达标的病历进行全院通报，对责任医师按照抗菌药物管理相关规定进行处罚，同时将治疗性使用抗菌药物前病原学送检率纳入科室绩效考核指标，要求2024年全院治疗性使用抗菌药物前病原学送检率达到85%以上，围手术期预防性抗菌药物严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求使用，I类切口手术预防性抗菌药物使用率控制在30%以下，术后用药时间不超过24小时，每季度组织临床医师开展抗菌药物合理使用专项培训，邀请药学、感控、微生物检验专家授课，提升医师合理用药能力。六是规范消毒灭菌和监测工作，对全院所有空气消毒机、紫外线灯、压力蒸汽灭菌器开展一次全面排查，立即更换辐照强度不达标的紫外线灯管，对所有空气消毒机滤网进行彻底清洗，建立消毒设备日常维护台账，明确专人负责，要求空气消毒机滤网每1个月清洗一次、紫外线灯每半年进行一次辐照强度监测、压力蒸汽灭菌器每日使用前进行设备检查，建立运维记录；规范各科室日常消毒监测工作，要求各临床科室严格按照规范要求每季度开展空气、物体表面、医务人员手的微生物监测，感控科对监测过程进行全程质控，对未按要求开展监测、监测数据造假的科室严肃追责；针对消毒灭菌不合格的批次，立即追溯召回所有已发放的灭菌物品，分析不合格原因，整改完成后连续三次生物监测合格方可重新开展灭菌工作。七是严格医疗废物和污水管理