院前脑卒中溶栓转运交接台账指南（2025版）

院前脑卒中溶栓转运交接台账指南（2025版）院前脑卒中溶栓转运交接，是卒中救治链条中至关重要的环节，其效率与质量直接关系到患者的预后与生存质量。为规范流程、明确职责、确保信息无缝传递，特制定本指南，旨在为参与院前急救与院内接收的各类医疗人员提供一套标准化、可操作的工作框架与记录规范。第一章：核心原则与总则本指南所构建的交接体系，立足于以下四项核心原则：第一，时间就是大脑。所有流程设计均以最大限度缩短“发病至针时间”为根本导向，任何环节的延误都需记录并分析原因。第二，信息零误差传递。确保院前获取的关键信息，特别是时间节点与病情评估，完整、准确、无歧义地传递至院内卒中团队。第三，团队协作无缝化。强调急救人员、调度中心、接收医院卒中团队（包括急诊科、神经科、影像科、检验科）的预先沟通与协同准备。第四，记录可追溯。所有操作、沟通、决策及时间节点均需实时、客观记录，形成闭环管理，便于质量改进与个案复盘。适用范围：本指南适用于所有疑似急性缺血性脑卒中，且经院前评估符合溶栓潜在适应症，需紧急转运至具备卒中中心资质的医疗机构进行救治的患者。第二章：院前阶段操作与记录规范院前阶段是救治的起始点，急救人员需完成快速识别、初步评估、稳定病情、预先通知及规范转运。2.1现场识别与初步评估急救人员抵达现场后，应迅速应用“FAST”或“中风120”等工具进行卒中筛查。一旦疑似，立即启动卒中预警流程。关键评估内容必须记录：症状发作时间：确定为患者最后正常时间。需多方核实（患者本人、家属、目击者），并精确到分钟。若为睡眠中发病，以最后被见到正常的时间为准。生命体征：包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度、血糖（必须现场检测）。高血压的处理需谨慎，避免过度降压。神经功能缺损评估：推荐使用院前卒中量表，如洛杉矶运动量表或辛辛那提院前卒中量表，简要评估面部不对称、肢体无力、言语异常。记录NIHSS评分（若经培训掌握）。病史快速问询：重点询问近期手术史、外伤史、出血史、抗凝药物使用情况（如华法林、新型口服抗凝剂）、既往卒中史、过敏史。知情同意告知：向患者及家属简要说明疑似卒中、紧急转运至卒中中心的必要性及溶栓治疗的基本概念与时间紧迫性，获取转运同意。2.2预先通知与准备在初步评估并决定转运后，急救人员应立即通过电台或专用通讯系统联系目标医院急诊科，进行“卒中预警通知”。通知内容必须结构化：告知“卒中预警”，预计抵达时间。清晰汇报患者基本信息、最后正常时间、关键生命体征、血糖值、简要神经功能评估结果、相关病史要点（特别是抗凝药使用）。确认医院是否已启动卒中团队准备。2.3转运途中监护与处理转运途中，持续监测生命体征与神经功能变化。建立静脉通道，避免使用含糖液体。若患者意识水平下降，确保气道安全。所有途中的病情变化及处理措施均需记录。院前关键信息记录表示例记录项目具体内容记录时间(时:分)记录人调度接警时间救护车抵达现场时间患者最后正常时间现场生命体征BP:___/___mmHg,HR:___bpm,SpO₂:___%,血糖:___mmol/L神经功能评估面部不对称:有/无，肢体无力:左/右/无，言语障碍:有/无关键病史抗凝药:是（药名:___）/否，近期手术/出血:是/否预先通知时间通知接收医院通知内容概要转运出发时间途中病情变化抵达医院时间第三章：院内接收与交接流程院内交接是院前工作的延续与深化，必须实现“车到即接、信息直达、评估并行”。3.1交接环境与团队准备接收医院急诊科在接到预警通知后，应立即启动卒中绿色通道。卒中团队（包括急诊医师、神经科医师/卒中专员、护士）应在患者抵达前集结完毕。抢救室或卒中专用评估区应准备就绪，包括监护设备、静脉通路用品、溶栓药物准备（待医嘱）、实验室血样管及标签、影像科预警。3.2结构化交接（交班）救护车抵达后，院前急救人员与院内接收团队进行面对面、结构化的口头交班，同时递交书面/电子版《院前卒中预警及转运记录单》。交班应采用“SBAR”或类似标准化沟通模式：S（状况）：患者姓名、年龄、主要问题（如“疑似急性缺血性脑卒中”）。B（背景）：最后正常时间、关键病史（抗凝药等）、现场生命体征与血糖。A（评估）：院前神经功能评估结果、途中病情变化。R（建议）：已采取的措施、需要院内立即跟进的事项（如“需紧急头颅CT”）。3.3同步评估与检查交接过程中，院内团队应同步开展以下工作，争分夺秒：快速复评：神经科医师或卒中专员立即进行标准NIHSS评分，验证并细化院前评估。生命体征监测：连接监护仪，复查血压、心率、血氧等。静脉通路管理：确保至少一条通畅的静脉通路，优先采集用于急诊检验的血样（包括血常规、凝血功能、生化等）。开具紧急检查：立即开具头颅CT平扫（必要时CTA/CTP）医嘱。由专人陪同或通过绿色通道优先完成影像学检查。院内交接与评估记录表示例记录项目具体内容/结果完成时间(时:分)责任人患者抵达急诊时间院内交接开始时间交接完成时间接收院前信息确认最后正常时间:___，抗凝史:是/否院内首次NIHSS评分分数:___急诊生命体征BP:___/___mmHg,HR:___bpm静脉通路建立/血样采集时间急诊医嘱开具时间（如：头颅CT）离开急诊前往CT室时间CT开始扫描时间第四章：溶栓决策与治疗启动衔接影像学检查结果是溶栓决策的关键。本阶段需确保影像评估、临床决策、药物准备、知情同意的快速串联。4.1影像评估与诊断确认放射科医师应在扫描结束后第一时间进行读片，并通过电话或网络系统迅速将结果告知卒中团队。重点排除颅内出血，并评估早期缺血改变。4.2溶栓适应证与禁忌症快速复审神经科医师结合患者年龄、发病时间、NIHSS评分、CT结果、实验室检查结果（特别是血小板计数、凝血指标、血糖），快速复审静脉溶栓的适应证与禁忌症。需特别注意时间窗（如标准时间窗、延长时间窗的影像筛选）、血压控制情况、以及服用抗凝药患者的凝血指标。4.3知情同意与治疗启动一旦确定符合溶栓条件且无绝对禁忌，医师需与患者和/或家属进行紧急沟通，详细说明溶栓的获益（改善预后的可能性）与风险（尤其是症状性颅内出血的风险），获取书面知情同意。同时，药房或急诊护士应即刻准备阿替普酶等溶栓药物。关键决策与治疗节点记录表示例记录项目具体内容/结果完成时间(时:分)责任人CT扫描完成时间CT结果获知时间诊断:___实验室关键结果获知时间(如：凝血酶原时间INR:___)神经科医师溶栓评估完成时间与家属溶栓谈话开始时间签署溶栓知情同意书时间溶栓药物准备就绪时间静脉溶栓开始时间（用药）溶栓药物总量___mg溶栓结束时间第五章：台账管理与质量持续改进完整的台账记录不仅是医疗文书，更是流程优化和质量控制的数据基础。5.1台账的组成与归档每一例卒中预警患者的完整台账，应由以下部分顺序归档：1.《院前卒中预警及转运记录单》（由急救系统提供）。2.《院内交接与早期评估记录单》。3.《溶栓决策与治疗记录单》。4.相关辅助检查报告单复印件（CT报告、急诊化验单）。5.知情同意书。6.病程记录与护理记录摘要。建议建立电子化台账系统，实现信息自动抓取、时间节点自动戳记、数据统计分析功能，提高效率与准确性。5.2关键时间节点监测与分析必须持续监测并分析以下核心时间间隔，它们是衡量救治效率的核心指标：院前时间：发病至呼救时间、急救反应时间、现场停留时间、转运时间。门-针时间：患者抵达医院大门至溶栓药物开始输注的时间。需进一步细分为：门-影像时间、影像-读片时间、读片-决策时间、决策-用药时间。发病-针时间：总救治时间。定期（如每月/每季度）统计这些时间间隔的中位数，分析延误发生的环节（如：现场评估延误、院内交接不畅、检查等待、决策犹豫等），并召开多部门联席会议进行根因分析。5.3质量改进会议与反馈机制卒中中心应建立由急诊科、神经内科、影像科、检验科、急救中心代表共同参与的多学科质量改进小组。定期（如每季度）回顾卒中溶栓病例台账，特别是：分析所有“门-针时间”超过60分钟（或中心自设目标）的病例。讨论溶栓后出现症状性颅内出血等严重并发症的病例。回顾交接过程中出现的信息传递错误或遗漏案例。将分析结果形成改进措施，如修订交接核对表、优化通讯流程、开展模拟演练、进行针对性培训，并将改进措施反馈给所有相关环节