2026产科质量自查报告(3篇)

2026产科质量自查报告(3篇)第一篇2026年1月1日至12月20日，我院产科对照国家卫生健康委《孕产期保健工作管理办法》《医疗质量管理办法》《产科医疗质量安全核心制度要点》及本省《三级医院产科质量控制评价标准（2025版）》要求，围绕孕产妇死亡率、围产儿死亡率、严重产科并发症发生率、剖宫产率、患者满意度5项核心指标，由科主任牵头组建由产科医师、助产士、护士、质量控制专员、医务处联络员构成的自查工作组，通过系统调取病案数据、现场核查制度落地、随机抽问医护人员、访谈住院及门诊患者、梳理不良事件上报记录等方式开展全覆盖自查，覆盖全年12847例次产科门诊接诊、4219例住院分娩病例、197例产科危重症抢救病例，现将自查结果梳理如下。核心质量指标完成情况方面，2026年全年我院活产数4206例，孕产妇死亡0例，较2025年的1例（羊水栓塞抢救无效死亡）实现零突破；围产儿死亡率3.09‰，较2025年的3.87‰下降0.78个千分点，远低于全省平均4.2‰的控制水平；新生儿重度窒息发生率0.38‰，较2025年的0.72‰下降0.34个千分点；严重产后出血发生率1.21%，较2025年的1.57%下降0.36个百分点；剖宫产率32.7%，其中首次剖宫产率18.9%，瘢痕子宫阴道试产成功率47.2%，较2025年的35.2%下降2.5个百分点，符合国家剖宫产率管控要求；无会阴Ⅲ度及以上裂伤发生，会阴侧切率21.3%，较2025年的26.8%下降5.5个百分点；产科相关院内感染发生率0.24%，无新生儿院内感染暴发事件；门诊及住院患者满意度96.8分，较2025年的94.2分提升2.6分；全年共上报产科不良事件17例，其中预警事件12例、不良后果事件5例，无一级、二级医疗事故发生。核心制度落地情况核查中，分级查房制度全年执行率99.2%，所有住院病例均落实三级医师查房要求，其中危重症病例确保科主任或副主任医师以上人员每日查房，抽问12名住院医师对分管患者病情掌握度，除1名规培医师对患者产后凝血功能动态变化掌握不全外，其余人员均能准确回答诊断、诊疗方案、风险点及下一步处置计划；病例讨论制度落实方面，全年共开展疑难病例讨论37次、死亡病例讨论0次、术前讨论124次，所有三级、四级手术及危重症手术均落实术前讨论要求，抽查20份讨论记录，存在3份记录对备选方案风险预判不足、2份记录未明确术后监护具体责任人的问题，已现场反馈要求整改；首诊负责制度落实方面，全年共接诊外院转入危重症患者79例，无推诿、拒诊情况，首诊医师均第一时间完成病情评估、开具检查及初步处置方案，其中42例直接启动危重孕产妇救治绿色通道，患者从入院到开始处置的平均时间为8.2分钟，符合急诊救治时效要求；查对制度执行方面，通过现场查看10台接产手术、20例给药操作、15例新生儿交接流程，发现2例助产士在新生儿腕带核对时未执行双人核对、1例护士在给术后患者输注缩宫素时未核对滴速要求，均当场予以纠正；危急值报告制度落实方面，全年产科共接收检验、超声危急值报告327条，全部在10分钟内完成处置并记录，危急值处置闭环率100%，但有14条记录存在处置医师签字延迟、处置措施记录过于笼统的问题；会诊制度落实方面，全年共开展科间会诊294次、院外会诊12次，急会诊均在10分钟内到位，普通会诊均在24小时内完成，但有7次会诊存在申请单填写患者病情信息不全、会诊意见未及时纳入诊疗方案调整的问题；交接班制度落实方面，所有病区均执行书面+口头双交接班，危重症患者做到床旁交接，抽查30份交接班记录，发现5份记录对产后出血高危患者的宫缩情况、出血量记录不连续，存在交接班信息断档风险；临床用血审核制度落实方面，全年产科共输注红细胞悬液1274单位、血浆109200毫升、冷沉淀426单位，所有输血病例均完成输血前评估、输血中监测、输血后评价，输血指征符合率98.7%，存在5例病例输血后评价未在病程记录中明确体现的问题。重点环节质量管理自查结果显示，妊娠风险筛查与分级管理环节，全年门诊共完成早孕建册3927例，妊娠风险筛查率100%，其中筛查出红色风险（极高危）孕妇124例、橙色风险（高危）孕妇689例、黄色风险（一般高危）孕妇1572例、绿色风险（低危）孕妇1542例，所有高危孕妇均落实专案管理、高危门诊专人接诊、动态风险评估，高危孕妇住院分娩率100%，但存在37例黄色风险孕妇在孕晚期未按要求每2周随访一次、12例橙色风险孕妇未落实副主任医师以上人员全程接诊的问题，主要集中在外区建册、临时来我院分娩的流动人口群体；危重症救治环节，全年共抢救羊水栓塞、凶险性前置胎盘、重度子痫前期、妊娠合并急性心衰、严重产后出血等危重症患者197例，抢救成功率99.5%，仅1例患者因外院转入时已发生多器官功能衰竭，经全力抢救后遗留轻度肾功能损伤，无死亡病例，现场核查危重症救治药品、物品配备情况，发现抢救车内2单位缩宫素过期、1个静脉切开包灭菌标识模糊，救治团队演练记录存在2次产后出血演练未覆盖麻醉科、输血科人员的问题；助产技术管理环节，全年共开展阴道分娩2831例，其中无痛分娩率58.7%，较2025年提升7.2个百分点，所有助产技术操作人员均取得《母婴保健技术考核合格证书》，无无证上岗情况，抽查50份阴道分娩病例，发现7例病例第二产程用力指导记录缺失、3例病例产时会阴保护措施记录不详细、2例新生儿出生后1分钟Apgar评分记录与实际处置措施不匹配；剖宫产手术管理环节，严格落实剖宫产手术分级授权，所有剖宫产手术指征均符合要求，无社会因素剖宫产，抽查100份剖宫产病例，手术指征符合率99%，仅1例瘢痕子宫孕妇因强烈要求行剖宫产，经充分告知风险后实施手术，存在5例剖宫产手术皮肤缝合方式未充分征求患者及家属意见、术后疼痛管理方案记录不全的问题；新生儿管理环节，严格落实新生儿出生后即刻皮肤接触、早吸吮、早开奶要求，出生后1小时内皮肤接触率97.2%，纯母乳喂养率82.4%（出院时），新生儿疾病筛查率99.8%，听力筛查率99.6%，新生儿疫苗接种率100%，全年共发现4例新生儿出生缺陷（2例先天性心脏病、1例多指畸形、1例唇腭裂），均第一时间告知家属并联系儿科、小儿外科跟进后续诊疗，存在11例新生儿出生后体温监测记录不连续、3例新生儿低血糖处置后复查时间超过要求时限的问题；产后随访环节，所有出院产妇均在产后7天、14天、42天开展随访，产后访视率92.7%，其中42天健康检查率89.3%，存在产后心理筛查覆盖率不足的问题，全年仅完成1872例产妇产后抑郁筛查，筛查率44.5%，对筛查出的29例产后抑郁高危患者，有7例未及时转介精神心理科随访。存在的主要问题梳理如下，一是人员配置与服务量不匹配，目前产科开放床位80张，全年日均在床患者76人，高峰期达92人，现有执业医师27人，其中主任医师3人、副主任医师5人、主治医师10人、住院医师9人，助产士32人、护士41人，按照床护比1:1.2、医护比1:1.5的要求，护士缺口6人、助产士缺口4人，尤其在夜班及节假日高峰时段，多次出现1名医师分管12-15名患者、1名助产士同时看护3名待产妇的情况，存在安全隐患；二是质量控制闭环管理存在漏洞，虽然建立了科内质量控制台账，但对日常检查发现的问题，多以口头提醒为主，未建立问题台账、责任到人、整改销号的闭环机制，此前自查发现的病例记录不全、交接班信息缺失等问题，存在反复出现的情况；三是母婴安全核心要点培训不到位，全年共开展产科专业培训12次，但多以理论授课为主，实操演练仅开展4次，抽考20名医护人员对产后出血抢救流程、子痫急救流程、羊水栓塞早期识别要点的掌握情况，有6名人员对抢救药物的使用剂量、给药途径回答不准确，4名低年资助产士对肩难产处理的操作步骤不熟练；四是患者服务精细化程度不足，门诊高峰期平均候诊时间达47分钟，部分孕妇尤其是高危孕妇候诊时间过长，门诊健康宣教内容不统一，不同医师对孕期体重管理、分娩方式选择的指导存在差异，病房产后康复指导、母乳喂养指导覆盖率不足，部分产妇反映出院后遇到哺乳问题无法及时获得专业指导；五是信息化支撑不足，目前产科电子病历系统未实现妊娠风险动态自动评估、危急值自动弹窗提醒、高危孕妇随访自动预警功能，所有风险评估、随访提醒均依赖人工完成，容易出现漏访、漏评问题，分娩信息、新生儿信息、产后随访信息未实现与辖区妇幼保健机构的实时互通，流动人口孕产妇的信息衔接存在断层。针对以上问题，下一步整改方向明确：2027年3月底前完成人员补充，通过公开招聘、内部调岗补充4名助产士、6名护士，同时优化排班模式，推行弹性排班，在分娩高峰时段增设机动班，确保夜班及节假日人力配置充足；2027年1月底前建立科内质量控制闭环管理机制，由科主任任质控组长，每月开展2次全覆盖质量检查，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，对整改不到位的个人与绩效挂钩，每季度对质量问题进行复盘分析，查找系统性漏洞；完善培训体系，每季度制定实操演练计划，每月开展1次应急演练，覆盖产后出血、子痫、羊水栓塞、肩难产、新生儿复苏等所有高频危重症场景，演练后当场点评考核，确保所有医护人员熟练掌握抢救流程及操作要点，每季度组织一次核心制度闭卷考试，考试不合格者暂停独立值班资格；优化服务流程，在门诊增设自助报到机、候诊提醒系统，高峰期增加出诊医师号源，将平均候诊时间压缩至20分钟以内，统一孕期健康宣教内容，制作标准化宣教手册、短视频，通过门诊公众号、孕妇学校推送，增设24小时母乳喂养咨询热线，安排专人接听解答产妇问题；加快产科信息化模块升级，2027年6月底前上线妊娠风险自动评估、危急值弹窗提醒、高危孕妇随访自动推送功能，打通与辖区妇幼保健机构的数据接口，实现孕产妇信息实时共享，重点做好流动人口高危孕妇的信息衔接，确保随访管理全覆盖。第二篇2026年全年，我院产科严格落实母婴安全五项制度，以“降风险、提质量、优服务”为核心目标，对照《国家产科专业医疗质量控制指标（2025版）》《爱婴医院评审标准》及本市卫生健康委《关于进一步加强基层产科质量管控的通知》要求，组织科室质控小组从依法执业、医疗服务质量、护理与助产服务、院感防控、药事管理、应急管理、患者安全7个维度开展全面自查，覆盖全年门诊接诊8962例次、住院分娩2743例、妇幼公共卫生服务项目相关病例，覆盖产科门诊、病房、产房、母婴同室区、新生儿沐浴区等所有功能区域，共查阅运行病例及归档病例548份，现场考核医护人员32人，访谈患者及家属87人，自查情况具体如下。依法执业管理自查中，科室所有执业医师、护士、助产士均持有合法执业证书，其中从事助产技术、结扎手术、终止妊娠手术的21名医护人员均取得《母婴保健技术考核合格证书》，证书在有效期内，无超范围执业、无证上岗情况；严格执行出生医学证明管理规定，全年共出具出生医学证明2729份，做到证、章分开管理，所有证明均由专人开具、专人盖章，首次签发率99.2%，无错发、漏发、违规签发情况，仅存在2份出生医学证明存根信息填写不全的问题，已当场补填完善；严格落实禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的规定，所有终止妊娠手术均严格查验医学证明及相关审批手续，全年共开展中期妊娠终止手术127例，全部符合医学指征，无违规开展“两非”手术的情况；严格执行《人体器官移植条例》《医疗技术临床应用管理办法》，产科开展的所有医疗技术均在国家及省级允许开展的目录范围内，无违规开展禁止类技术、限制类技术未备案的情况，目前开展的瘢痕子宫阴道试产、凶险性前置胎盘保留子宫手术等限制类技术均按要求在市卫生健康委备案，操作人员均符合资质要求；医疗废物管理方面，产科产生的病理性废物、感染性废物、损伤性废物均严格分类收集、标识清晰，由专人统一转运处置，转移联单保存完整，无医疗废物流失、泄漏情况，存在的问题是产房内1个医疗废物桶未及时加盖、2处锐器盒内容物超过3/4未及时更换。医疗服务质量管理方面，全年活产数2731例，孕产妇死亡率0，连续3年保持孕产妇零死亡；围产儿死亡率3.66‰，低于全市平均4.1‰的水平；新生儿窒息发生率1.79%，其中重度窒息发生率0.29‰；产后出血发生率2.12%，其中严重产后出血发生率0.88%；剖宫产率29.4%，较2025年的32.1%下降2.7个百分点，符合国家剖宫产率管控要求；会阴侧切率18.7%，无会阴Ⅲ度及以上裂伤发生；全年共管理高危孕妇872例，其中红色风险42例、橙色风险217例、黄色风险613例，高危专案管理率100%，高危孕妇住院分娩率100%。抽查处方及病历质量，共抽查归档病历300份，甲级病历率94%，存在18份乙级病历，主要问题包括：8份病历入院记录中既往孕产史记录不详细，未记录前次分娩的具体情况、有无产后出血、新生儿窒息等不良孕产史；6份病历病程记录中对产程进展的观察记录不连续，尤其是活跃期及第二产程的胎心变化、宫缩情况记录间隔超过要求时限；4份病历出院记录中产后康复指导、新生儿护理指导内容过于笼统，未结合患者具体情况给出个性化指导；共抽查处方200张，处方合格率97%，存在6张不合格处方，主要是3张处方中缩宫素静脉滴注的滴速未标注、2张处方中抗生素使用未标注指征、1张处方中产后补血药物用法用量标注不清。核心制度落实方面，首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危急值报告制度总体执行到位，全年共接收危急值报告142条，全部在规定时限内处置并记录，急会诊到位率100%，但存在术前讨论覆盖不全的问题，抽查的40例剖宫产手术中，有3例首次剖宫产、无高危因素的病例未按要求开展术前讨论，仅由手术医师直接安排手术；三级查房记录存在同质化问题，部分副主任医师查房记录仅简单写“同意目前诊断及治疗”，未对病情风险点、下一步诊疗调整给出具体指导意见。护理与助产服务管理自查中，严格落实护理核心制度，所有护理操作均执行三查七对，全年未发生护理差错事故；产房严格执行助产技术操作规范，落实产程全程观察，全年共开展阴道分娩1936例，导乐分娩覆盖率62.4%，无痛分娩覆盖率48.7%，较2025年提升6.8个百分点；母婴同室区严格落实新生儿安全管理，新生儿出入病房均严格核对腕带信息，全年未发生新生儿错抱、丢失事件；母乳喂养指导到位，所有产妇入院后即接受母乳喂养宣教，产后半小时内开展早接触、早吸吮，出院时纯母乳喂养率79.8%，存在的问题主要有：一是部分护士对产后出血高危患者的风险评估能力不足，抽查10名低年资护士，有3名无法准确说出产后出血的早期识别要点及初步处置流程；二是产房待产区的隐私保护不到位，部分待产妇进行阴道检查时未拉隔帘，存在隐私暴露风险；三是新生儿护理操作的告知不到位，有6例家属反映护士给新生儿采血、洗澡时未提前告知家属相关注意事项，引发家属不必要的担心；四是助产士对产程中的人文关怀不足，部分产妇反映分娩过程中助产士忙于记录及处置，未及时给予情绪安抚及用力指导，分娩体验不佳。医院感染防控管理自查中，严格落实手卫生规范，在病房、产房、检查室、新生儿沐浴区均配备手卫生设施，手卫生依从性抽查结果为医师87%、护士92%、助产士90%，存在的问题是部分检查室的手消液临近效期未及时更换，部分医护人员接触患者后未严格执行手卫生即接触下一名患者；产房、母婴同室区、新生儿沐浴区严格执行环境消毒制度，每日对空气、物体表面、地面进行消毒并记录，每季度开展环境卫生学监测，全年空气、物体表面、医护人员手监测合格率100%，无院感暴发事件，但存在消毒记录不全的问题，抽查12份消毒记录，有3份记录未标注消毒浓度、消毒时间；严格执行无菌技术操作，所有接产、手术、缝合操作均严格遵循无菌流程，全年共发生剖宫产切口感染2例，感染率0.25%，会阴伤口感染3例，感染率0.15%，均及时处置痊愈；新生儿沐浴区严格执行一人一巾一消毒，暖箱、辐射台使用后均按要求终末消毒，未发生新生儿皮肤感染、脐部感染暴发情况；抗生素使用管理方面，严格执行围手术期抗生素预防使用规范，剖宫产手术抗生素均在切皮前30分钟至1小时内使用，术后预防使用时间不超过24小时，抽查100份剖宫产病例，抗生素使用规范率96%，有4例存在术后抗生素使用超过48小时且无明确感染指征的问题。药事管理自查中，严格执行麻醉药品、精神药品管理规定，产科配备的缩宫素、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇、硫酸镁、硝酸甘油、肾上腺素等急救药品均安排专人管理、定点存放、定期核查，药品账物相符率100%，无过期、变质药品，现场核查发现问题：一是产房抢救车内2支地塞米松因储存温度不达标出现结晶，未及时更换；二是部分高危药品（如硫酸镁）未张贴醒目标识，和普通药品混放；三是临床用药过程中存在个别情况未严格履行告知义务，给产妇使用卡孕栓等药物时未提前告知药物作用及可能出现的不良反应，引发产妇不适导致投诉；四是用药监测不到位，使用硫酸镁治疗子痫前期的患者，有3例未按要求在用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸、尿量，存在镁中毒风险。应急管理自查中，科室建立了危重孕产妇抢救应急预案、新生儿窒息复苏应急预案、羊水栓塞应急预案、产后出血应急预案、突发公共卫生事件应急预案等12项专项应急预案，组建了固定的危重孕产妇救治团队，全年共开展应急演练8次，其中产后出血演练2次、子痫演练2次、新生儿复苏演练2次、羊水栓塞演练1次、火灾应急演练1次，全年共抢救危重孕产妇89例，抢救成功率100%，无孕产妇死亡。存在的问题：一是应急预案更新不及时，2026年国家更新了产后出血防治指南后，科室应急预案未及时修订，部分抢救流程仍沿用旧版指南的要求；二是应急演练覆盖人员不全，全年8次演练主要以高年资医师、助产士为主，12名低年资医师、新入职护士未全程参与演练，抽问这部分人员应急流程，回答准确率仅为65%；三是应急物品储备存在缺口，产房配备的新生儿复苏囊有1个存在漏气情况，气管插管套件内缺少2根2.5号气管导管，应急采血通道未明确责任人，高峰时段存在取血等待时间过长的问题；四是应急联动机制不顺畅，和输血科、ICU、儿科、麻醉科的联动多在抢救时临时沟通，未建立常态化的联动会商机制，部分需要多科协作的危重症患者存在会诊等待时间长、处置衔接不顺畅的问题。患者安全管理自查中，严格落实患者身份识别制度，所有诊疗操作均执行双向核对，全年未发生患者身份识别错误导致的医疗差错；严格落实跌倒、坠床风险评估，对产后行动不便、使用镇静药物的患者均落实防护措施，全年共发生患者跌倒事件1例，为产妇产后下床如厕时因体位性低血压摔倒，未造成严重伤害，事后已对所有产妇及家属开展起床三步法宣教，在卫生间加装扶手、紧急呼叫铃；严格落实投诉处理机制，全年共收到患者投诉12起，其中服务态度投诉4起、候诊时间长投诉5起、沟通不到位投诉3起，所有投诉均在3个工作日内完成处置及反馈，患者投诉处理满意率92%，存在的问题是部分医护人员沟通能力不足，对患者及家属提出的问题解释过于专业，导致家属不理解，甚至引发纠纷，全年共发生2起医疗纠纷，均通过协商妥善解决，未发生重大医疗纠纷及涉医违法事件；患者健康教育落实不到位，孕妇学校开课率不足，全年仅开展线下课程24次，平均每月2次，参与孕妇仅占建册孕妇的32%，宣教内容覆盖不全，对孕期营养、心理调节、分娩准备、产后避孕等内容涉及较少。针对本次自查发现的问题，科室已建立整改台账，明确整改责任人和整改时限：2027年1月底前完成所有过期药品、不合格器械的更换，完善药品标识，规范医疗废物管理；2027年2月底前完成病历书写规范、核心制度的专项培训，组织所有医护人员开展病历书写考核，提升甲级病历率至98%以上，同时修订完善术前讨论制度，所有剖宫产手术无论风险高低均严格落实术前讨论要求；2027年全年每月组织1次应急演练，覆盖所有医护人员，及时按照最新指南修订应急预案，完善应急物品储备，建立和相关科室的月度联动会商机制；持续改善护理服务，落实隐私保护措施，加强助产士人文服务培训，提升患者分娩体验；增加孕妇学校开课频次，每周开展1次线下课程，同步推送线上宣教内容，提升健康宣教覆盖率；加强手卫生、院感防控的日常督查，将手卫生依从性纳入个人绩效考核，提升院感防控水平。第三篇根据省、市妇幼健康服务质量提升工作部署，2026年11月15日至12月10日，我区妇幼保健院牵头组建产科质量自查专家组，对辖区内12家提供产科服务的医疗机构（其中三级综合医院2家、二级妇幼保健院3家、二级综合医院5家、民营妇产医院2家）开展全覆盖产科质量专项自查，重点核查母婴安全制度落实、技术服务规范执行、质量控制体系运行、妇幼公共卫生项目落实等情况，累计抽查住院分娩病例1200份、门诊产检病例600份，现场查看功能区域48个，访谈医护人员156人、孕产妇及家属240人，全面梳理当前辖区产科质量存在的问题，明确整改提升方向，切实保障辖区母婴安全。辖区产科质量总体运行情况显示，2026年全年辖区活产数18742例，孕产妇死亡率7.47/10万（1例死亡为在家分娩未及时就诊，送医时已发生不可逆的失血性休克），较2025年的10.21/10万下降2.74个十万分点；围产儿死亡率3.84‰，较2025年的4.52‰下降0.68个千分点；出生缺陷发生率112.6/万，较2025年的127.3/万下降14.7个万分点；剖宫产率33.1%，较2025年的36.4%下降3.3个百分点；全区共建立危重孕产妇救治中心3家、新生儿救治中心2家，全年共救治危重孕产妇627例、危重新生儿389例，抢救成功率分别为98.9%、97.7%；辖区早孕建册率90.2%，产后访视率92.4%，42天健康检查率88.7%，新生儿疾病筛查率99.1%，听力筛查率98.8%，母婴安全保障水平整体稳中有升。质量控制体系建设自查情况方面，12家机构均按要求成立了产科质量管理工作小组，明确了科主任为第一责任人，配备了兼职质控人员，其中8家机构制定了年度产科质量控制工作计划，每季度开展1次内部质量检查，但仍有4家机构（2家二级综合医院、2家民营医院）未制定年度质控计划，质控工作无固定频次，仅在上级检查前临时开展补漏，未建立常态化质控机制；7家机构建立了质量问题整改闭环机制，对日常检查发现的问题建立台账、跟踪整改，但有5家机构对检查发现的问题仅做口头提醒，无整改记录、无跟踪复查，同类问题反复出现，比如3家机构连续两年检查都存在病历书写不规范、抢救药品过期的问题；6家机构将产科质量指标纳入科室及个人绩效考核，与绩效分配、职称晋升挂钩，其余6家机构的绩效考核仅与业务量挂钩，未体现质量指标权重，医护人员对质量管控的重视程度不足。母婴安全核心制度落实自查中，妊娠风险筛查与分级管理环节，12家机构均在早孕建册时开展妊娠风险筛查，按照“绿、黄、橙、红、紫”五类进行分级标识，其中9家机构落实了高危孕产妇专案管理，安排专人随访、专人接诊，但有3家机构（1家二级综合医院、2家民营医院）存在高危孕产妇漏评、漏管问题，抽查的150份高危孕妇管理档案中，有21份档案存在风险评估不准确问题，将橙色风险评为黄色、红色风险评为橙色，有37份档案随访记录不完整，部分红色风险孕妇未按要求每周随访，甚至存在孕中期后失访的情况；危急重症转诊救治环节，3家区级危重孕产妇救治中心均建立了绿色通道，落实了“先救治、后付费”要求，全年上转危重孕产妇127例、下转康复期孕产妇89例，但存在转诊衔接不顺畅的问题，部分基层机构上转高危孕妇时未提前联系接收医院、未携带完整产检资料，导致患者到达上级医院后需要重复检查，延误救治时间，有2例凶险性前置胎盘患者因转诊时未提前报备，导致血源准备不足，延长了手术等待时间；评审制度落实方面，全年辖区共发生1例孕产妇死亡、42例围产儿死亡、7例严重产科并发症，仅3家三级、二级妇幼保健院按要求开展了死亡病例评审及危重病例评审，其余9家机构均未开展评审工作，未从不良事件中查找系统性问题，无法通过个案复盘提升救治水平；高危孕妇妊娠风险动态评估不到位，有7家机构仅在初次建册时做一次风险评估，未在孕28周、34周、分娩期开展动态评估，未及时发现孕期新增的高危因素，导致3例孕妇在孕晚期出现重度子痫前期、妊娠期急性脂肪肝等严重并发症时未得到及时干预。产科技术服务规范执行自查中，助产技术管理方面，12家机构共有276名从事助产技术服务的人员，其中263人取得《母婴保健技术考核合格证书》，持证率95.3%，有13名新入职人员未取得证书即独立开展接生、会阴缝合等操作，集中在2家民营医院及1家郊区二级综合医院；产程管理不规范问题突出，抽查的300份阴道分娩病例中，有42份病例存在产程图绘制不规范、产程观察记录不连续问题，有17份病例存在对产程异常识别不及时问题，其中4例因未及时发现第二产程延长导致新生儿重度窒息；剖宫产指征把控不严格，抽查的300份剖宫产病例中，有28份病例存在剖宫产指征把握过宽问题，其中11例为无明确医学指征、仅因产妇及家属要求实施剖宫产，集中在2家民营医院，这2家机构的剖宫产率分别达到47.2%、42.8%，远超国家管控要求；产后出血防治不规范，有6家机构未按要求对所有产妇开展产后出血风险前置评估，未对高危产妇提前制定防治预案，抽查的47例严重产后出血病例中，有12例存在早期识别不及时、处置流程不规范问题，比如未及时使用强效宫缩剂、未及时启动多科协作，导致患者出血量增加；新生儿复苏管理不到位，所有机构的产房均配备了新生儿复苏设备，但有5家机构的复苏设备未定期核查，存在复苏囊漏气、喉镜灯泡不亮、吸痰管型号不全的问题，现场抽考36名参与接产的医护人员新生儿复苏操作，有14人操作不规范，对正压通气的参数、胸外按压的深度及频率掌握不熟练；病历书写质量整体不高，抽查的1200份住院病例中，甲级病历率仅为82%，存在的主要问题包括：孕产史记录不全、产程记录不连续、知情同意书签署不规范、抢救记录补记不及时、诊断与处置不匹配，其中2家民营医院的甲级病历率仅为61%、67%。护理与院感管理自查中，护理人员配置不足问题普遍，12家机构产科实际床护比平均为1:0.73，远低于1:1.2的配置要求，其中3家机构床护比仅为1:0.5，护士工作负荷过大，导致护理服务不到位；护理核心制度落实不到位，有7家机构存在新生儿腕带核对未执行双人核对、给药时未严格执行三查七对的问题，全年辖区共发生2例给药错误事件，均为护士未认真核对导致给产妇输注了过期的补液，未造成严重后果；院感防控存在漏洞，有6家机构的手卫生设施配备不全，产房、母婴同室区的手消液配备不足，手卫生依从性平均仅为76%，其中民营医院医护人员手卫生依从性仅为62%；有4家机构未按要求定期开展环境卫生学监测，产房空气、物体表面消毒记录不全，其中1家机构因消毒不到位发生3例新生儿脐部感染；有5家机构的抗生素使用不规范，围手术期抗生素使用时机不对、术后使用时间过长，剖宫产围手术期抗生素规范使用率仅为81%。妇幼公共卫生服务落实自查中，免费孕前优生检查、免费叶酸发放、免费产前筛查、免费“两癌”筛查等项目整体推进有序，全年共为3217对育龄夫妇提供免费孕前优生检查，为4126名备孕妇女发放叶酸，产前筛查率87.2%，但存在项目宣传不到位问题，部分流动人口孕妇对免费筛查政策不了解，未享受到相关福利；出生医学证明管理总体规范，但有2家机构存在出生医学证明存储不规范、证章未严格分开管理的问题；产后访视服务质量不高，部分机构的产后访视仅由社区工作人员上门询问基本情况，未开展产妇子宫复旧检查、伤口检查、新生儿健康检查，访视内容流于形式，有3家机构的产后访视率仅为81%，低于90%的工作要求；出生缺陷防治存在短板，有4家机构未按要求开展产前筛查咨询，对筛查出的高风险孕妇未