2026年医疗与护理文件记录测试题含答案

2026年医疗与护理文件记录测试题含答案一、单项选择题（每题1分，共25分）1.医疗与护理文件记录的首要原则是（）A.及时B.客观真实C.准确D.规范2.根据2025年修订的《医疗机构病历管理规定》，住院病历的保存年限为自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久3.护理记录中需精确到分钟的记录内容不包括（）A.临时医嘱执行时间B.抢救时间C.患者入院时间D.长期护理措施执行时间4.口头医嘱仅可在下列哪种场景下使用（）A.晚夜班医护人员不足时B.抢救急危重症患者时C.医生外出会诊时D.患者突发轻症不适时5.抢救结束后，医护人员需在（）内据实补记医疗护理记录，并注明补记标识A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时6.电子护理记录的修改痕迹需永久保留，修改内容不包括下列哪项信息（）A.修改人姓名B.修改时间C.修改原因D.原记录人姓名7.根据2025版《护理文书书写基本规范》，入院患者首次疼痛评估需在入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时8.患者NRS疼痛评分达5分，医嘱予镇痛药物口服治疗，护士需在给药后（）完成疼痛复评并记录A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时9.体温单40℃-42℃栏内不需记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.请假时间D.死亡时间10.脉搏短绌患者的体温单记录要求为（）A.仅记录心率，以红圈标识B.仅记录脉率，以红点标识C.同时记录心率和脉率，两者之间用红色直线填充D.同时记录心率和脉率，两者之间用蓝色直线填充11.长期备用医嘱（prn）的有效时长为（）A.12小时B.24小时C.48小时D.医生注明停止时间前均有效12.临时备用医嘱（sos）的有效时长为（）A.12小时B.24小时C.6小时D.8小时13.下列哪种护理文书不属于患者有权复印的范围（）A.体温单B.护理记录单C.会诊讨论记录D.医嘱单14.根据2025年《互联网+护理服务规范》，上门护理服务结束后，护理记录需在（）内上传至官方监管平台A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时15.电子护理记录采用AI语音录入生成的，需在生成后（）内完成人工核对并签署合法电子签名A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时16.住院患者压疮风险Braden评分为10分，对应的风险等级标识颜色为（）A.绿色B.黄色C.橙色D.红色17.手术患者的器械清点记录需完成的次数为（）A.2次B.3次C.4次D.5次18.输血过程中，护士需在输血开始后（）首次监测患者生命体征并记录A.10分钟B.15分钟C.30分钟D.1小时19.下列记录内容符合规范的是（）A.患者血压偏高，予降压药物口服B.患者24小时尿量约1500mlC.患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200mlD.患者家属情绪激动，已安抚20.交班报告的书写顺序优先记录的是（）A.出院患者B.新入院患者C.危重患者D.手术患者21.一级护理患者的护理记录频率要求为至少（）记录一次A.每4小时B.每8小时C.每12小时D.每天22.患者死亡后，死亡记录需在（）内完成书写A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时23.出入量记录中，下列不属于入量范畴的是（）A.静脉输液量B.管饲营养液量C.皮下注射药液量D.水果含水量24.2026年起二级及以上医院要求新增的护理记录单不包括（）A.住院患者心理风险评估记录单B.延续性护理随访记录单C.糖尿病患者血糖监测记录单D.居家护理服务评估记录单25.护理不良事件发生后，需在（）内完成不良事件上报记录并提交护理管理部门A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗与护理文件记录的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.规范2.下列关于电子签名的法律效力说法正确的是（）A.符合《电子签名法》要求的电子签名与手写签名具有同等法律效力B.实习护士的电子签名需经带教护士审核后方可生效C.电子签名可由他人代签D.电子签名需实名认证后方可使用E.电子签名的使用权限需按岗位分级设置3.口头医嘱的执行流程符合规范的是（）A.护士接到口头医嘱后立即执行B.护士需向医生复述口头医嘱内容，双方确认无误后方可执行C.执行时需双人核对药物信息D.抢救结束后6小时内督促医生补开书面医嘱E.补记记录需注明“抢救补记”标识4.下列属于病重（病危）患者护理记录必填内容的是（）A.生命体征B.意识状态C.病情变化D.护理措施E.效果评价5.体温单上需用红色笔记录的内容包括（）A.体温B.脉搏C.心率D.大便次数E.出入量6.下列关于医嘱处理的说法正确的是（）A.医嘱需经医生签名后方可生效B.护士执行医嘱前需核对医嘱的合法性、准确性C.发现医嘱有错误时可自行修改后执行D.医嘱执行后需签署执行时间及执行人签名E.需下一班执行的临时医嘱需做好交接班记录7.手术护理记录单的必填内容包括（）A.手术患者身份信息B.手术名称、手术时间C.术中器械、敷料清点数量D.术中患者生命体征变化E.术中用药、输血信息8.2025版《电子病历应用管理规范》要求，电子护理记录修改需满足的条件包括（）A.仅可由记录人本人或上级授权护士修改B.修改时需注明修改原因C.修改痕迹需永久保留，原记录内容可追溯D.修改时间需精确到分钟E.上级护士修改下级护士记录后需签署修改人姓名9.下列属于护理风险评估记录范畴的是（）A.跌倒/坠床风险评估B.压疮风险评估C.自杀/自伤风险评估D.营养风险评估E.疼痛评估10.输血护理记录的必填内容包括（）A.输血前双人核对记录B.输血起止时间C.输注血制品的种类、血量、血袋号D.输血过程中患者的生命体征E.输血不良反应及处理措施11.下列关于医疗护理文件保管的说法正确的是（）A.患者住院期间病历由医疗机构统一保管B.患者出院后病历需归档至病案管理部门C.电子病历需定期异地备份，防止数据丢失D.无关人员不得随意查阅病历E.患者本人及家属可随时借阅完整住院病历12.延续性护理随访记录的必填内容包括（）A.随访时间、随访方式B.患者出院后病情恢复情况C.健康指导内容D.下次随访时间E.随访人签名13.下列记录内容不符合规范的是（）A.患者精神状态尚可B.患者腹痛较前加重C.患者24小时尿量1860mlD.患者对护理服务满意E.患者晨起空腹血糖7.2mmol/L14.护理交班报告需重点交接的患者包括（）A.新入院患者B.危重患者C.手术患者D.有特殊检查/治疗的患者E.发生不良事件的患者15.下列关于患者死亡后病历管理的说法正确的是（）A.死亡记录需在24小时内完成B.死亡讨论记录需在患者死亡后1周内完成C.家属可复印体温单、医嘱单、护理记录单D.家属不可复印死亡讨论记录、会诊记录E.死亡患者病历需单独归档，永久保存三、判断题（每题1分，共15分，对的打√，错的打×）1.实习护士书写的护理记录无需带教老师审核签字即可生效。（）2.电子护理记录修改后可删除原记录痕迹，保证页面整洁。（）3.患者拒绝接受护理措施时，护士需将拒绝情况、告知风险内容、患者/家属签字情况记录在护理文书中。（）4.长期医嘱的有效时间为24小时以上，医生注明停止时间后失效。（）5.体温单上大便次数记录为“0”，表示患者24小时内无排便。（）6.2026年起二级及以上医院全面取消手工护理记录，仅电子签名的护理记录具备法律效力。（）7.患者的疫苗接种史属于入院护理评估的必填内容。（）8.护理记录中可适当使用“大概”“约”“左右”等模糊性表述，只要大致符合患者情况即可。（）9.发生严重护理不良事件时，需在2小时内上报护理部，并立即记录事件经过。（）10.交班报告需由交班护士、接班护士双人签字后方可生效。（）11.压疮风险评估为低危的患者无需记录压疮预防措施。（）12.输血完毕后，血袋需送至输血科保存24小时，相关记录需归档留存10年。（）13.住院病案首页是住院病历排序的第一页。（）14.互联网+护理服务的记录仅需保存在医疗机构内部系统，无需上传至监管平台。（）15.患者出院后，护理记录单需随住院病历统一归档保存。（）四、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例背景：2026年4月12日，某三甲医院神经内科收治1例72岁急性脑梗死合并高血压、阿尔茨海默病患者，入院时左侧肢体肌力2级，神志嗜睡，NRS疼痛评分3分，跌倒风险Morse评分为65分，压疮风险Braden评分为11分。入院后予一级护理，低盐低脂饮食，改善循环、降压、营养神经治疗，每2小时翻身一次，予床栏保护、跌倒预警标识。入院第3天患者下午15:20突发意识不清，呼之不应，血压78/46mmHg，心率118次/分，医生到场后下达口头医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml快速静滴，多巴胺20mg静推，护士立即配合抢救，15:45患者意识恢复，生命体征平稳。问题：（1）请列出该患者入院后24小时内需完成的护理记录内容（6分）（2）该患者跌倒、压疮高危风险的记录规范及干预记录要点是什么（5分）（3）本次抢救的护理记录要求及内容是什么（4分）2.案例背景：2026年6月3日，某二级医院骨科收治1例56岁右侧股骨颈骨折患者，既往有2型糖尿病病史10年，6月5日在腰硬联合麻醉下行右侧髋关节置换术，手术时长120分钟，术中出血约300ml，未输血，术后11:40返回病房，予一级护理，禁食6小时后改糖尿病饮食，留置导尿、伤口引流管各1根，心电监护，抗炎、止血、补液、降糖治疗，术后3小时患者诉伤口疼痛，NRS评分7分，医嘱予吗啡10mgimst，护士14:50执行，15:20复评疼痛NRS评分2分。术后第7天患者伤口愈合良好，予出院，护士为其制定延续性护理随访计划。问题：（1）该患者术后返回病房的即时护理记录内容是什么（6分）（2）该患者疼痛评估、处理及效果评价的记录规范是什么（4分）（3）该患者出院后的延续性护理随访记录要点是什么（5分）参考答案及评分标准一、单项选择题（每题1分，共25分）1.B2.C3.D4.B5.B6.D7.C8.B9.C10.C11.D12.A13.C14.B15.A16.D17.C18.B19.C20.A21.D22.C23.C24.C25.C二、多项选择题（每题2分，共30分）1.ABCDE2.ABDE3.BCDE4.ABCDE5.ABC6.ABDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE11.ABCD12.ABCDE13.ABD14.ABCDE15.ABCD三、判断题（每题1分，共15分）1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√11.×12.√13.√14.×15.√四、案例分析题（共30分，评分要点如下）1.第一题参考答案（15分）（1）入院24小时护理记录内容（6分，每点1分，答出6点即可满分）：①入院评估单：患者基本信息、既往史、过敏史、疫苗接种史、生命体征、意识状态、肌力、皮肤情况、吞咽功能、跌倒/压疮/疼痛风险评估结果；②体温单：入院时间、生命体征监测记录、体重、大小便情况；③医嘱执行记录：所有长期、临时医嘱的执行时间、执行人签名；④风险预警标识记录：跌倒、压疮高危标识的张贴记录；⑤护理措施落实记录：床栏使用、首次翻身时间、饮食指导、用药指导等内容；⑥首次护理记录：患者入院原因、主要症状、护理问题、护理计划。（2）风险记录规范及干预要点（5分）：①记录规范：跌倒/压疮风险评估结果需在入院后8小时内记录，高危患者需在护理记录单、床头卡、腕带、病区风险公示栏同步标注红色高危标识，每周复评一次，风险等级变化时随时复评记录（2分）；②干预记录要点：记录每2小时翻身的时间、皮肤受压情况、气垫床使用情况、床栏使用情况、跌倒预防健康宣教内容、患者/家属知晓情况，每班交接皮肤及风险情况并记录（3分）。（3）抢救记录要求及内容（4分）：①要求：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明“抢救补记”标识，记录时间精确到分钟（1分）；②内容：记录患者病情变化的时间、生命体征、抢救时间、抢救措施、执行的口头医嘱内容、用药名称、剂量、给药途径、患者生命体征恢复情况、医生及参与抢救人员姓名（3分）。2.第二题参考答案（15分）（1）术后即时护理记录内容（6分，每点1分）：①患者返回病房的时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、生命体征、意识状态、伤口敷料情况；②各种管道的记录：留置导尿、伤口引流管的在位情况、固定情况、引流液的颜色、性状、量；③术后医嘱的执行记录：心电监护、抗炎、止血等药物的执行时间、剂量、途径；④疼痛、压疮、跌倒风险的术后复评结果；⑤护理措施落实记录：去枕平卧、禁食水、下肢按摩、压力袜使用等内容；⑥患者及家属的术后健康宣教内容、知晓情况。（2）疼痛记录规范（4