胃癌教学查房新版

胃癌教学查房

——脾胃肿瘤科

.04胃癌教学查房新版1/70查房注意事项与患者沟通方面：人文关心，消除担心顾虑，注意保护隐私，使患者主动配合治疗——良好心理准备临床医生自我方面：医者仁心，良好业务素质及个人形象，坦诚而乐观，勉励且有爱心!缜密临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善体格检验。胃癌教学查房新版2/70目录1.序言2.病史介绍及治疗经过3.此次教学查房重点内容及难点4.胃癌病因学5.胃癌诊疗依据6.胃癌判别诊疗7.早期及进展期胃癌定义及分型8.胃癌分类9.胃癌转移路径10.胃癌TNM分期系统11.胃癌治疗12.胃癌预后13.胃癌预防胃癌教学查房新版3/70一、序言定义：胃癌是指发生于胃粘膜恶性肿瘤。胃癌是全世界和我国常见恶性肿瘤。约42%胃癌患者()发生在中国。农村发病率是城市1.6倍，农村死亡率是城市1.9倍。发病率和病死率以男性居高，男女发病率之比约为2:1。胃癌死亡率在我国居各种肿瘤前列。提升我国胃癌早期发觉、早期诊疗是提升胃癌疗效关键。

胃癌教学查房新版4/70解剖部位:上接食道，下接十二指肠。位置大约位于人体左上腹。在中医学中，胃是六腑一员，和五脏中脾为表里。是消化道中最膨大部分，成年人胃容量大约1-2L胃癌教学查房新版5/70高危人群1、患有癌前病变。2、饮食习惯不良。3、长久酗酒及吸烟。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家眷发病率高2~3倍5.长久心理状态不佳。6、一些特殊职业。7、地质、水质含有害物质。8、幽门螺旋杆菌（Hp）感染。胃癌教学查房新版6/70问题提出一为了明确诊疗，需要哪些信息或辅助检验结果?病史采集时问诊关键点，主要判别诊疗症状?体格检验时查体关键点，主要阳性体征?必要辅助检验项目有哪些?明确诊疗后深入治疗包含哪些方面?手术?非手术?治疗后注意事项?其它相关治疗?随访?胃癌教学查房新版7/70二、病史介绍患者：严树希，男，80岁，10-19床，住院号1803807主诉：阵发性胃脘部胀闷2月。现病史：患者2月来无显著诱因觉阵发性胃脘部胀闷，时有嗳气反酸，偶有恶心呕吐，大便2日一次，偶有一过性大便色黑，稍觉乏力，食欲较前下降，每日仅能进食米粥少许流质，自予"奥美拉唑”、"阿莫西林”、"硫糖铝”等口服后症状改进不显著。故来我院就诊并由门诊收住入院。胃癌教学查房新版8/70病程中患者无畏寒发烧,无胸闷及呼吸困难,无心慌、气短,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻及肛门停顿排便排气,无呕血,无咳嗽咳痰及咯血,体重无显著减轻,睡眠普通,体力普通,小便正常。既往有高血压病史10年,以收缩压升高为主,最高达180mmHg,自予降压药品治疗。有吸烟、饮酒史20余年。胃癌教学查房新版9/70体格检验发育正常,形体偏瘦,舌淡,苔薄黄,脉弦。全身皮肤未见显著黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及显著肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏。颈软,颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗,未闻及显著干湿性啰音。Hr75次/分,律齐,未闻及显著病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不担心,中上腹部轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝脏、脾脏肋下未能触及,肝区叩击痛阴性,无移动性浊音,肾区叩击痛阴性。肠鸣音正常,6次/分。直肠指诊未扪及显著肿块及结节,指套退出时未沾有血迹。胃癌教学查房新版10/70问题提出二为深入明确诊疗，还需哪些相关病史信息或检验?依据当前患者病史资料，你初步诊疗是什么?诊疗依据?需要与哪些疾病进行判别诊疗?胃癌教学查房新版11/70治疗经过入院后完善相关检验，胃镜：胃角-胃窦-幽门病变性质待定，贲门炎。胃镜病理：（胃角-胃窦)腺癌。13C呼气试验：阴性。胸腹部CT：胃窦占位伴肝脏、腹腔及腹膜后淋巴结转移，肝脏多发小囊肿，双肾多发小囊肿，盆腔少许积液，两肺少许条索影，纵膈内多发细小淋巴结影。肿瘤指标：甲胎蛋白3.92ng/ml，癌胚抗原62.5ng/ml↑，糖类抗原199:172.40IU/ml↑，糖类抗原50:43.25IU/ml↑，糖类抗原22:87.48IU/ml↑，糖类抗原724：32.96IU/ml↑。胃癌教学查房新版12/70试验室检验胃癌教学查房新版13/70试验室检验胃癌教学查房新版14/70试验室检验胃癌教学查房新版15/70试验室检验胃癌教学查房新版16/70初步诊疗胃癌伴肝脏、腹腔淋巴结转移胃癌教学查房新版17/70诊疗依据主诉与症状:胃脘部胀闷不适、嗳气反酸、恶心呕吐、仅能进食流质，食欲下降，乏力，偶有黑便。体征:中上腹部轻压痛。辅助检验:肿瘤指标:↑胃镜及病理:腺癌CT:胃窦部占位，肝脏、腹腔、腹膜后转移。胃癌教学查房新版18/70判别诊疗胃溃疡慢性胃炎功效性消化不良胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等)胃癌教学查房新版19/70三、此次教学查房重点内容及难点重点内容:胃癌临床表现、诊疗依据及治疗标准。难点:胃癌发病原因及判别诊疗。胃癌教学查房新版20/70四、胃癌病因学胃癌发生是一个多原因、多步骤进行性发展过程。1.幽门螺杆菌（Hp）感染：WHO已将Hp列为胃癌I类致癌原。⑴Hp感染使胃液中氨含量升高；Hp还原亚硝酸盐，亚硝基化合物是公认致癌物。⑵Hp感染时去除氧自由基能力下降，引发DNA损伤及基因突变。⑶HpDNA片段直接整合到胃粘膜细胞，造成畸变而致癌。胃癌教学查房新版21/70胃癌教学查房新版22/702、饮食原因：食物、饮水、食品加工、储存或烹饪方法均对胃癌发生产生影响。如：腐烂霉变食品、油炸食品、咸菜、腌制烟熏食品，摄入过多食盐、缺乏新鲜蔬菜和水果人群，胃癌发病率较高。亚硝酸盐。3.环境原因：与胃癌发生关系亲密。火山岩地带、高泥炭土壤、石棉地域高发。胃癌病因学胃癌教学查房新版23/704.遗传原因：胃癌家族聚集倾向。遗传素质使易感患者对致癌物质更敏感。患者家眷中胃癌发病率比正常人群高2-3倍。★血型(A)1987年日本一项研究发觉A型血人患胃癌百分比显著升高。1990年台湾一项研究将胃癌患者与健康人相比较，发觉A型血人患胃癌风险为非A型血1.61倍。胃癌病因学胃癌教学查房新版24/70

5.癌前状态：（1）癌前疾病：与胃癌相关胃良性病变，有发生胃癌风险。◆慢性萎缩性胃炎◆胃息肉：尤其是>2cm广基息肉◆胃溃疡◆残胃炎：癌变常发生在毕II式胃切除术后10-。

胃癌病因学胃癌教学查房新版25/70内镜基本病变

粘膜粗糙不平

粘膜变薄慢性萎缩性胃炎:胃粘膜炎症若出现固有腺体降低胃癌教学查房新版26/70粘膜肌层固有腺体胃小凹上皮萎缩观察区域萎缩组织学特征固有腺体降低肌纤维组织增生肠上皮化生胃癌教学查房新版27/70不经典增生（轻、中、重)增生浸润癌原位癌正常5.癌前状态：（2）癌前病变：

指轻易发生癌变胃黏膜病理组织学改变.本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中交界性病理性改变。包含肠型化生、异性增生。胃癌教学查房新版28/70五、胃癌诊疗依据1.病因2.高危人群3.症状:取决于肿瘤发生部位、病理性质、病程长短及有没有转移。上腹部疼痛:最常见。早期仅为上腹部饱胀不适、隐痛，餐后显著，部分患者有显著上腹疼痛，进展期胃癌可呈连续性上腹痛，且不能被抑酸剂所缓解。食欲减退:可为首发症状，胃癌晚期有厌肉食及腥味食物。胃癌教学查房新版29/70恶心呕吐:胃窦腺癌引发幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为粘液及宿食，有腐臭味，贲门癌可有吞咽困难或食物反流。呕血、黑便:中晚期胃癌或溃疡型胃癌常见。癌瘤侵及大血管引发大量出血时可引发呕血及黑便。全身症状:低热乏力、体重减轻、贫血等。胃癌教学查房新版30/704.体征:早期无显著体征，出现显著体征时多进入中晚期。腹部肿块:胃癌主要体征，多位于上腹部，有压痛。肿瘤转移至肝脏或卵巢时可在对应部位触及肿块。淋巴结肿大:易经过淋巴结转移。胃淋巴系统与锁骨上淋巴结相连。常在左锁骨上窝触及肿大淋巴结。腹水:癌细胞侵犯肝脏、门静脉、腹膜时，可发生血性腹水。伴癌综合征:发作性血栓性静脉炎、过分色素从容、膜性肾炎、黑棘皮病、皮肌炎等。胃癌教学查房新版31/705.试验室检验:

、胃镜及活组织检验:诊疗胃癌最主要、最可靠伎俩。经过胃镜可直接观察、摄影，结合黏膜活检，可提升早期诊疗准确性。胃癌教学查房新版32/705.试验室检验:

、超声内镜检验:超声波+内镜。显示胃壁各层与周围5cm范围内声学结构。能清楚观察到肿瘤浸润范围与程度、有没有局部淋巴结转移、向腔外增加肿瘤。

早期胃癌胃癌教学查房新版33/70

5.试验室检验:③、X线钡餐、CT检验：气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术。晚期胃癌X线钡餐诊疗率可达90%。X线征象：充盈缺损、癌性龛影、皮革胃等。胃癌教学查房新版34/70断层影像（CT)显示管壁及管外肿瘤情况;淋巴结转移和周围脏器有没有浸润等;远处转移。临床分期;淋巴结转移肝转移胃癌教学查房新版35/70早期胃癌胃癌教学查房新版36/70进展期胃癌增生型充盈缺损胃癌教学查房新版37/70增生型胃癌教学查房新版38/70

溃疡型龛影胃癌教学查房新版39/70六、胃癌判别诊疗胃溃疡:溃疡型胃癌需与良性胃溃疡判别，详见第二十三章。良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（胃癌）部位胃小弯侧，近幽门部多见胃窦部，尤其是胃小弯处数量通常只有一个不止一个大小直径普通小于2厘米直径大于两厘米外形圆或椭圆不规则或火山喷口装边缘平整，不隆起不规则，隆起底部平坦，清洁凹凸不平，出血，坏死周围黏膜皱襞向溃疡集中皱襞中止或增粗呈结节状胃癌教学查房新版40/70胃癌判别诊疗浅表性胃炎：胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂;发病多与情志，饮食不节，劳累及受寒等原因相关;常重复发作，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。胃镜或钡餐检验易与胃癌相区分。功效性消化不良：饭后上腹饱满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振，症状为主症，当借助上消化道X线检验、纤维胃镜等检验能够判别。胃癌教学查房新版41/70胃癌判别诊疗胃息肉:又称胃腺瘤，常起源于胃粘膜上皮良性肿瘤。以中老年为多见，较小腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心呕吐，有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相判别。需深入经胃镜活检给予确诊。胃癌教学查房新版42/70胃癌判别诊疗平滑肌瘤及肉瘤:胃平滑肌瘤多发于中年以上病人，临床无特征性症状，常见上腹饱胀隐痛等。约有2％可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检验可区分上述两种病变与胃癌。胃癌教学查房新版43/70七.早期及进展期胃癌定义及分型早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，不论有没有淋巴结转移。进展期（中、晚期)胃癌：癌性病变超出黏膜下层，侵及肌层（中期)、浆膜或浆膜外（晚期)。Bormann分型：Ⅰ型（肿块型)Ⅱ型（局部溃疡型)Ⅲ型（浸润溃疡型)Ⅳ型（弥漫浸润型)肿块型局部溃疡型浸润溃疡型弥漫浸润型胃癌教学查房新版44/70八.胃癌分类胃肿瘤组织学分类（WHO，)上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤8140/0

癌腺癌8140/3肠型8144/3弥漫型8145/3

乳头状腺癌260/3

管状腺癌8211/3

粘液腺癌8480/3

印戒细胞癌8490/3

腺鳞癌8569/3

鳞状细胞癌8070/3

小细胞癌8041/3

未分化癌8020/3其它类癌（高分化神经内分泌肿瘤)8240/3胃癌教学查房新版45/70九.胃癌转移路径淋巴转移:最早、最常见转移方式。血行转移:出现较晚，最常转移至肝脏，还可转移同肺、腹膜、脑、肾、肾上腺、骨。直接蔓延:蔓延至相邻器官，如食管、肝、脾、肺等。种植转移:癌细胞侵及浆膜层脱落到腹腔，种植于肠壁或盆腔。胃癌教学查房新版46/70十.胃癌TNM分期系统

TNM分期系统是当前国际上最为通用肿瘤分期系统。首先由法国人PierreDenoix于1943年至1952年间提出,以后美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)逐步开始建立国际性分期标准。临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期标准方法。

胃癌教学查房新版47/70TNM分期意义经过胃癌TNM分期确定病情，选择适当治疗方向，如手术或者放、化疗等;明确外科治疗详细手术方式，如根治性手术，姑息性手术或者短路手术方式等;经过分期能够指导手术当中淋巴结清扫范围;经过分期，判断疾病预后情况;明确胃癌TNM分期，作为化疗方案选择依据等。胃癌教学查房新版48/70

美国癌症联合委员会(AJCC)

胃癌TNM分期标准（)

胃癌TNM分期胃癌教学查房新版49/70原发肿瘤（T)TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发觉肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜)T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构胃癌TNM分期胃癌教学查房新版50/70区域淋巴结（N)NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含)以上区域淋巴结有转移胃癌TNM分期胃癌教学查房新版51/70远处转移（M)M0：

无远处转移M1：

存在远处转移胃癌TNM分期胃癌教学查房新版52/70IA期T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期任何T任何N只要M1胃癌TNM分期胃癌教学查房新版53/70十一、胃癌治疗

治疗方针胃癌治疗以手术为主,中晚期宜综合治疗。放化疗辅助作用。

胃癌教学查房新版54/70治疗

一、手术治疗手术切除加区域淋巴结清扫是当前唯一可能治愈胃癌伎俩。胃癌诊疗一旦确立,力争尽早行根治性手术。手术疗效取决于胃癌分期、侵袭深度和扩散范围。胃癌教学查房新版55/70治疗二、内镜下治疗优点:直接、有效、不良反应小。局部电灼、微波、激光、注射无水酒精等。

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EMR内镜下黏膜切除术ESD内镜黏膜下剥离术

肿瘤直径≤2cm，无合并溃疡未分化型粘膜内癌;

不论病灶大小，未合并溃疡分化型粘膜内癌;

肿瘤直径≤3cm，合并溃疡分化型粘膜内癌;

肿瘤直径≤3cm，未合并溃疡分化型SM1粘膜下癌直径小于2cm粘膜内癌组织学类型为分化型大致类型不计无溃疡存在隆起性;分化型;直径≤2cm;局限于黏膜、黏膜下层胃癌教学查房新版57/70肿瘤位于黏膜层,行EMREMR术前EMR术后胃癌教学查房新版58/70肿瘤位于黏膜下层,行ESDESD术前ESD术后胃癌教学查房新版59/70三、化疗：普通作为术前、术后辅助治疗及肿瘤播散者治疗，可到达以下目标：1、缩小原发灶，提升手术切除率。2、降低术中肿瘤细胞播散。3、毁灭可能残留病灶，预防转移和复发。4.经过姑息化疗控制病情发展，延长生存期。

治疗胃癌教学查房新版60/70治疗

惯用化疗药品：5-氟脲嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、紫杉醇类、亚叶酸钙、伊立替康、表阿霉素、顺铂、依靠泊苷。联适用药较单一用药疗效好!胃癌教学查房