多重耐药菌隔离管控管理制度

多重耐药菌隔离管控管理制度一、为进一步规范多重耐药菌（MDRO，指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌）的预防与控制，有效降低MDRO医院传播风险，保障医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2023年版）》《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规与规范要求，结合临床实际，制定本制度。本制度适用于各级各类医疗机构所有临床科室、医技科室、行政后勤保障部门、全体医务人员、进修实习人员及相关工作人员。本院需要重点监测管控的MDRO包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌、碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、艰难梭菌、广泛耐药革兰阴性菌（XDR）、全耐药菌（PDR）。本制度明确要求：所有MDRO，无论感染还是定植状态，均需落实同等强度的隔离管控措施，不得因定植状态降低管控要求。二、组织管理与职责（一）医疗机构成立多重耐药菌隔离管控管理工作组，由分管医疗与感染防控的副院长担任组长，感染管理科（以下简称感控科）主任、医务部主任担任副组长，成员包括检验科微生物专业组组长、药学部抗菌药物管理组组长、信息科科长、后勤保障部消毒供应中心负责人、各临床科室主任、科室感控医师及感控护士。工作组主要职责为：制定完善本机构MDRO隔离管控管理制度与暴发应急预案，统筹协调全院MDRO防控工作，定期分析MDRO监测数据与管控落实情况，组织开展培训考核与监督整改，推进MDRO防控持续质量改进。（二）感控科职责：牵头落实MDRO日常防控管理，制定年度防控计划与考核标准；开展MDRO医院感染监测与聚集性事件调查处置；每月对临床科室MDRO隔离管控落实情况进行督导检查，定期汇总分析全院MDRO流行特征与防控效果，向工作组提交年度工作报告；组织开展全院MDRO防控知识培训；按要求向上级卫生行政部门上报MDRO监测数据。（三）检验科微生物室职责：严格落实微生物检验操作规程，提高MDRO检出准确率，要求MDRO检出正确率不低于98%；对所有检出的MDRO阳性标本，1小时内必须在LIS系统结果中显著标注“多重耐药菌，需落实接触隔离”，同时通过院内预警系统推送信息至临床科室主管医师、护士长及感控科，不得延迟报告；每月汇总全院MDRO分离率、耐药率数据，每季度完成MDRO耐药趋势分析报告，报送感控科、药学部；严格落实抗菌药物药敏试验质量控制要求，保障药敏结果准确性。按照国家要求，保障微生物检验送检率达标：本院接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者送检率不低于80%，未达标者由医务部、感控科对科室进行绩效扣减。（四）临床科室职责：临床科室主任为MDRO隔离管控第一责任人，科室感控医师、感控护士具体负责本科室MDRO隔离管控措施的落实；对高危患者及时送检标本，主动配合主动筛查工作；接到MDRO阳性报告后，2小时内落实隔离措施，按要求上报；做好患者、家属的告知与健康宣教；每日落实环境消毒、手卫生等管控要求。（五）药学部职责：落实抗菌药物分级管理制度，开展抗菌药物处方点评与不合理用药干预；配合感控科、检验科开展细菌耐药预警，根据MDRO耐药趋势提出抗菌药物调整建议；参与MDRO感染患者的抗感染治疗方案制定，促进抗菌药物合理应用。（六）信息科职责：在HIS系统、电子医嘱系统、床头卡系统设置MDRO患者自动标识功能，当患者被检出MDRO后，系统自动向接诊、护理、检查等所有相关环节弹出隔离提示，保障预警信息全程覆盖。（七）后勤保障部职责：保障MDRO隔离病房消毒用品、防护用品、手卫生设施的充足供应，按要求落实MDRO污染织物、医疗废物的规范处置，保障终末消毒工作落实到位。三、MDRO监测与预警（一）被动监测：所有临床科室对不明原因发热、感染症状不缓解、抗菌药物治疗72小时无效的患者，必须及时留送血液、痰液、分泌物、穿刺液等标本进行微生物培养与药敏试验，不得经验用药长期不送检。（二）主动监测：对ICU、神经外科重症监护病房、呼吸重症监护病房、新生儿病房、血液科病房、器官移植病房、老年病科等重点高危科室，对存在以下高危因素的患者必须开展主动筛查：①近3个月内有MDRO感染或定植史；②近3个月内有二级以上医院住院史；③住院期间密切接触过MDRO感染或定植患者；④接受过中心静脉置管、气管插管/切开、留置尿管、外科手术等侵袭性操作；⑤近1个月内接受过广谱抗菌药物治疗（疗程≥7天）；⑥接受免疫抑制剂、化疗、放疗等免疫抑制治疗；⑦年龄≥65岁且合并3种以上基础疾病。主动监测标本采集要求：ICU对住院超过48小时的高危患者，每周采集1次鼻拭子（筛查MRSA）、肛拭子（筛查CRE、VRE），合并呼吸道症状者加做痰培养，重点科室主动筛查覆盖率不低于90%，漏筛1例扣科室绩效50元。（三）聚集性预警与处置：临床科室同一病区30天内出现2例及以上同源相同MDRO病例，或15天内出现3例及以上相同MDRO病例，立即判定为聚集性疫情苗头，科室必须立即上报感控科，感控科2小时内到达现场开展流行病学调查，落实分区管控、强化消毒、病例隔离等管控措施，防止暴发扩散，瞒报漏报造成暴发传播的，严肃追究科主任及当事人责任。四、分级分类隔离管控根据MDRO对临床的危害程度、传播风险，将MDRO分为三级落实隔离管控：（一）一级管控（极高传播风险、极高危害）：纳入范围包括VRE、CRE、XDR、PDR，管控要求：1.必须首选单间隔离，隔离房间门上张贴蓝色“接触隔离”标识，明确提示MDRO防控要求；无条件设置单间隔离的，可将同一MDRO感染/定植患者安置在同一隔离房间，严禁将MDRO患者与免疫功能低下、有开放性伤口、留置各类侵入性导管、手术术后患者安置在同一房间。2.隔离房间内所有诊疗物品（血压计、听诊器、体温计、止血带、输液架等）必须专人专用，不得与其他患者共用，每日按要求规范消毒；必须床旁配备速干手消毒剂、一次性隔离衣、手套，供医务人员、探视人员使用。3.原则上不安排陪护，确需陪护的，固定1名陪护人员，陪护人员必须经过MDRO防护培训，考核合格后方可陪护，每日监测健康状况。（二）二级管控（高传播风险、高危害）：纳入范围包括MRSA、CRAB、CRPA、产ESBL肠杆菌科细菌，管控要求：1.条件允许优先安排单间隔离，无法安排单间的可实施床边隔离，实施床边隔离时要求同一病室内MDRO患者床间距不小于1.1米，间隔设置防护隔帘，病室门口张贴接触隔离标识，明确标注隔离要求。2.诊疗物品尽量专人专用，不能专用的物品每次使用后立即彻底消毒方可用于其他患者。（三）三级管控（中危害）：纳入范围为除上述MDRO之外的其他多重耐药菌，管控要求：严格落实标准预防，根据患者病情酌情安排床边隔离，重点强化手卫生与环境消毒。（四）隔离解除要求：患者MDRO感染临床症状治愈，连续2次（每次间隔时间≥24小时）不同部位标本培养MDRO阴性，方可解除隔离；患者需要出院、转院时，转出科室必须提前书面告知转入科室或接收医院患者的MDRO感染/定植史，做好交接记录。（五）门诊与急诊MDRO管控：门诊接诊到已知MDRO感染/定植患者，或检出MDRO的门诊患者，安排在专用诊区或当日最后诊疗，诊疗结束后立即对诊区环境、器械进行彻底消毒；转诊检查前提前告知检查科室做好防护准备；急诊留观的MDRO患者，参照住院患者二级管控要求落实隔离措施。（六）探视管理：提前告知家属MDRO传播风险，非必要不探视，确需探视的，探视者必须按要求穿戴防护用品，探视前后做好手卫生，不得触碰患者的伤口、引流管，不得随意使用患者的物品，不得串到其他病室，探视时间不超过30分钟。（七）患者告知与出院指导：确诊MDRO后，主管医师24小时内告知患者及家属MDRO相关知识、隔离目的与要求，取得患者及家属配合；出院时告知患者居家防护要点：保持个人卫生，不要自行随意使用抗菌药物，出现感染症状及时就诊，复诊时主动告知接诊医师自身MDRO病史。五、手卫生与环境清洁消毒管控（一）手卫生管理：严格落实手卫生“五时刻”要求，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，必须规范落实手卫生；要求MDRO隔离区域医务人员手卫生依从性不低于95%，手卫生正确率不低于90%，感控科每月抽样检查，每发现1例不规范手卫生，扣当事人绩效20元，科室合格率低于要求的按比例扣减科室绩效。（二）日常环境消毒：MDRO隔离区域高频接触表面（包括床栏、床头桌、呼叫器、输液架、门把手、开关、监护仪按钮、输液泵按钮、卫生间扶手、坐便器等），一级管控区域每日消毒3次，二级管控区域每日消毒2次；消毒剂浓度要求：一级管控MDRO污染表面使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用时间不少于30分钟；二级管控区域使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用时间不少于30分钟；消毒时遵循从洁到污的原则，一块抹布擦拭一个床位，不得交叉使用。（三）监测要求：感控科每季度对重点科室MDRO隔离区域的物体表面进行采样监测，要求物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，不得检出目标监测MDRO，检出阳性的立即要求科室停产整改，重新消毒后复测，连续两次不合格的加倍扣减科室绩效。（四）终末消毒：患者出院、转院、死亡后，必须立即落实终末消毒：1.所有织物（被服、病员服等）装入双层黄色医疗废物袋，外贴“多重耐药菌污染”标识，由洗衣部门先消毒后清洗，严禁在病房内清点被服，防止扬尘传播；2.诊疗器械单独送消毒供应中心，先消毒后清洗灭菌；3.床单元使用臭氧床单元消毒机消毒，作用时间不少于30分钟，墙面、地面用1000mg/L含氯消毒剂彻底擦拭，开窗通风不少于30分钟；4.空气消毒采用循环风紫外线消毒器消毒，作用时间不少于60分钟。（五）医疗废物管理：MDRO患者产生的所有医疗废物，均按感染性医疗废物处置，双层封装，外贴标识，由后勤部门单独转运处置。六、抗菌药物合理应用管控（一）严格落实抗菌药物分级管理制度，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级管理：非限制使用级由初级及以上职称医师开具，限制使用级由中级及以上职称医师开具，特殊使用级抗菌药物必须经抗菌药物管理工作组专家会诊同意，由高级及以上职称医师开具处方，特殊使用级抗菌药物严禁在门诊使用。（二）严格落实微生物送检要求：住院患者使用抗菌药物前，必须按要求留送标本进行微生物培养，要求接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者送检率不低于80%，未达标者每低1个百分点扣科室绩效100元。（三）严格控制抗菌药物使用强度：要求全院住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，门诊抗菌药物使用率不超过20%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，I类切口手术预防用药比例不超过30%，预防用药时间不超过24小时，心脏介入、关节置换等特殊情况不超过48小时，超出要求的按不合理用药处理。（四）落实细菌耐药预警机制：检验科微生物室每季度公布全院细菌耐药监测结果，对不同耐药水平的抗菌药物落实分级预警：①对MDRO耐药率超过30%的抗菌药物，及时向全院发布预警，提醒临床医师谨慎经验使用；②耐药率超过40%的抗菌药物，要求临床医师经验用药必须严格评估，严格控制使用量；③耐药率超过50%的抗菌药物，要求临床医师必须根据药敏试验结果选择使用；④耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物在本院的临床使用，根据耐药变化情况评估后恢复使用。（五）处方点评与干预：药学部每月开展抗菌药物处方点评，抽取不少于2%的门诊处方、不少于10%的住院医嘱进行点评，对不合理用药的医师进行院内公示，对不合理使用排名前10位的医师进行约谈，情节严重的取消抗菌药物处方权，不合理用药情况与医师绩效考核、职称晋升直接挂钩。七、患者转运与跨科室接诊管控（一）MDRO患者因病情需要外出检查、手术、转科时，转出科室必须提前15分钟通过院内通讯系统告知接诊科室（检查科室、手术室、转入科室）患者的MDRO感染情况，要求接诊科室提前做好防护、消毒准备，不得隐瞒不报。（二）转运过程中，转运医务人员必须做好手卫生，穿戴必要的防护用品，转运平车、轮椅等转运工具尽量专用，确需共用的，使用后立即对接触表面进行消毒，方可转运其他患者。（三）手术与介入诊疗管控：择期手术/介入诊疗的MDRO患者，安排在当日手术/诊疗的最后一台进行，术后手术间按照要求进行终末消毒，手术器械单独送消毒供应中心处置；急诊手术优先安排，但术后必须立即落实终末消毒。（四）内镜、超声等检查管控：MDRO患者安排在当日检查最后进行，检查结束后对内镜按要求进行高水平消毒，对检查床、操作按钮等接触部位进行彻底消毒，方可接诊下一名患者。（五）会诊管理：医师外出会诊MDRO患者，安排在当日会诊的最后进行，会诊结束后按要求脱防护用品，落实手卫生，避免将MDRO传播给其他患者。八、医务人员职业防护与健康管理（一）医务人员接触MDRO患者时，必须落实标准预防措施：接触患者完整皮肤、周围环境时，规范做好手卫生；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料时，必须戴手套，脱手套后立即落实手卫生；进行吸痰、气管切开、伤口换药等操作，可能产生气溶胶或喷溅时，必须戴医用外科口罩、护目镜或防护面屏，穿一次性隔离衣；进入一级管控隔离病房必须穿隔离衣，戴医用外科口罩。（二）医务人员存在皮肤黏膜破损时，处理MDRO患者必须戴双层手套，破损未愈合前避免直接接触MDRO患者，必要时临时调整工作岗位。（三）发生职业暴露后，立即按照本院《医务人员职业暴露处理预案》进行处理：针刺伤