发热护理记录模板范文

发热护理记录模板范文一、基本信息栏项目内容姓名_______________性别□男□女□其他年龄____岁（月龄：____个月，若为婴幼儿）科室_______________床号：____住院号/就诊号：___________入院/就诊时间____年____月____日____时____分主诉发热____天/____小时，伴________________（如咳嗽、乏力、咽痛、皮疹等）既往史□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□肾功能不全□免疫功能低下（如长期使用激素/免疫抑制剂、HIV感染、血液病）□药物过敏史：________□其他：________发热相关诱因□受凉□劳累□近期旅居史（旅居地：________，旅居时间：____年____月____日至____年____月____日）□密切接触发热/呼吸道感染患者□手术/有创操作史（操作类型：________，操作时间：____年____月____日）□疫苗接种史（近7天内接种：□是□否，疫苗类型：________）□其他：________责任护士_______________记录时间：____年____月____日____时____分二、发热评估记录（一）体温动态监测记录监测时间测量部位体温值（℃）测量方式准确性确认与前次体温差值（℃）护士签名____年____月____日____时____分□腋温□口温□肛温□耳温□额温______□测量前30min无剧烈活动、无进食冷热食物/饮品、无冷热敷（腋温/口温适用）□测量部位无汗液、测温探头贴合紧密□体温计校准合格（首次测量填“基线”）__________年____月____日____时____分□腋温□口温□肛温□耳温□额温______□是□否（异常说明：________）±________________年____月____日____时____分□腋温□口温□肛温□耳温□额温______□是□否（异常说明：________）±________________年____月____日____时____分□腋温□口温□肛温□耳温□额温______□是□否（异常说明：________）±____________（二）热型及伴随症状评估评估项目评估结果热型判断□稽留热（24h体温波动＜1℃，持续≥39℃）□弛张热（24h体温波动＞2℃，最低温仍高于正常）□间歇热（体温骤升后持续数小时，骤降至正常，间歇期1天至数天）□波状热（体温逐渐上升至≥39℃，数天后逐渐降至正常，反复发作）□不规则热（发热无规律）□暂无法判断（发热时长不足24h）全身症状□畏寒/寒战□乏力□肌肉酸痛□头痛□关节痛□大汗/盗汗□脱水征象（□皮肤弹性差□口唇干燥□眼窝凹陷□尿量减少（24h尿量＜400ml或＜0.5ml/kg/h））□意识改变（□嗜睡□谵妄□昏迷□烦躁不安）□其他：________呼吸系统症状□咳嗽（□干咳□有痰，痰液性状：____）□咽痛□流涕□鼻塞□呼吸困难□血氧饱和度下降（SpO2＜95%，实测值：____%）□胸痛□其他：________消化系统症状□恶心□呕吐（呕吐物性状：____，呕吐量：____ml）□腹痛□腹泻（每日排便____次，性状：____，总量：____ml）□食欲下降□黄疸□其他：________皮肤黏膜表现□皮疹（类型：□斑疹□丘疹□疱疹□瘀点瘀斑，分布部位：________）□皮肤潮红□口唇疱疹□结膜充血□皮肤破溃□其他：________泌尿系统症状□尿频□尿急□尿痛□尿液浑浊□血尿□腰痛□其他：________其他系统症状□淋巴结肿大□颈部强直□抽搐/惊厥□关节红肿□生殖系统异常（如阴道分泌物异常、睾丸疼痛）□其他：________疼痛评分（NRS评分）____分（0分无痛，10分剧痛，儿童采用Wong-Baker脸评分：____分）三、实验室及辅助检查结果记录检查项目检查时间结果异常值参考范围临床意义提示（护士可标注）血常规____年____月____日白细胞计数：____×10^9/L（4-10）×10^9/L□升高（提示细菌感染可能）□降低（提示病毒感染/免疫抑制可能）中性粒细胞百分比：____%50%-70%□升高□降低淋巴细胞百分比：____%20%-40%□升高□降低C反应蛋白（CRP）：____mg/L0-10mg/L□升高（感染/炎症程度：□轻度□中度□重度）降钙素原（PCT）____年____月____日____ng/ml＜0.05ng/ml□升高（提示细菌感染可能性大，严重程度：____）病原学检查____年____月____日新冠病毒核酸/抗原：□阳性□阴性□未测——若阳性标注感染毒株：________流感病毒抗原：□甲流□乙流□阴性□未测——其他病原体（如肺炎支原体、血培养、尿培养）：□阳性（病原体类型：________）□阴性□未测——药敏结果：________生化检查____年____月____日血钾：____mmol/L3.5-5.5mmol/L□低钾□高钾血钠：____mmol/L135-145mmol/L□低钠□高钠肌酐：____μmol/L男53-106μmol/L女44-97μmol/L□升高（肾功能异常）谷丙转氨酶：____U/L0-40U/L□升高（肝功能异常）影像学检查____年____月____日胸部CT/胸片：□未见异常□炎症渗出□肺实变□胸腔积液□其他：________——病变范围：________其他检查____年____月____日心电图：□窦性心动过速□正常□异常（________）——心率：____次/分四、护理措施实施记录（一）降温护理记录实施时间降温方式实施前体温（℃）操作过程要点确认实施后30min复测体温（℃）降温效果评估不良反应记录护士签名____年____月____日____时____分□物理降温：□温水擦浴（部位：颈部、腋窝、腹股沟、腘窝，水温32-34℃，擦浴时间15-20min）□冰袋冷敷（部位：前额、颈动脉、腋下，冰袋外包裹毛巾，每30min更换部位避免冻伤）□退热贴（部位：前额、颈动脉）□降温毯（温度设置：____℃，监测皮肤温度避免冻伤）______□擦浴时避开胸前区、腹部、后颈、足底等对冷刺激敏感部位□冰袋无漏水、包裹厚度适宜□操作过程中观察患者反应，无寒战、皮肤发绀等不适□儿童/老年/意识障碍患者有专人陪护______□显效（体温下降≥1℃）□有效（体温下降0.5-1℃）□无效（体温下降＜0.5℃或升高）□无□寒战□局部皮肤发红□腹泻□其他：__________________年____月____日____时____分□药物降温：□对乙酰氨基酚____mg口服/栓剂纳肛□布洛芬____mg口服□赖氨匹林____mg静脉注射/肌肉注射□地塞米松____mg静脉注射□其他药物：______________□核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间□确认无药物过敏史□口服药指导患者多饮水，栓剂纳肛指导患者侧卧15min避免药物脱出□静脉给药控制滴速，观察用药后15min内反应______□显效□有效□无效□无□恶心呕吐□出汗过多□过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难）□白细胞下降□胃肠道不适□其他：__________________年____月____日____时____分□联合降温（物理+药物）：具体方式：______________□先实施物理降温，间隔15min后给予药物降温□密切监测体温、心率、血压变化______□显效□有效□无效□无□低体温（体温＜36℃）□虚脱□其他：______________（二）病情观察记录观察时间生命体征记录病情变化描述处理措施后续追踪结果护士签名____年____月____日____时____分心率：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg血氧饱和度：____%□体温波动在____℃-____℃□出现寒战，持续____min□呕吐____次，总量____ml□腹泻____次，总量____ml□意识状态改变（从____转为____）□皮疹范围扩大/新发皮疹□呼吸困难加重，血氧饱和度较前下降____%□立即复测体温□通知医生（医生到场时间：____时____分）□遵医嘱给予________处理□协助患者取平卧位/侧卧位，清理呼吸道分泌物□给予吸氧（氧流量：____L/min，吸氧方式：□鼻导管□面罩）□30min后复测生命体征：心率____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，血氧饱和度____%□症状缓解：□是□否__________年____月____日____时____分心率：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg血氧饱和度：____%□24h出入量：入量____ml（口服____ml+静脉____ml），出量____ml（尿量____ml+出汗估算____ml+呕吐/腹泻____ml），出入量差：____ml□尿量＜0.5ml/kg/h，持续____h□皮肤弹性差，口唇干燥，主诉口渴□遵医嘱补充电解质溶液，液体总量____ml，滴速____滴/分□指导患者每小时饮水____ml，优先选择口服补液盐□记录每小时尿量□24h后复查电解质：血钾____mmol/L，血钠____mmol/L□脱水症状改善：□是□否（继续补液____ml）__________年____月____日____时____分心率：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg血氧饱和度：____%□儿童出现双眼上翻、四肢强直、意识丧失，持续____min□老年患者出现谵妄、定向力障碍，呼之能应/不应□立即将患者平卧，头偏向一侧，松解衣领□避免按压肢体，放置牙垫防止舌咬伤□遵医嘱给予地西泮____mg静脉注射□吸氧____L/min□惊厥停止时间：____时____分□意识恢复时间：____时____分□复测体温：____℃□无舌咬伤、坠落伤等并发症______实施时间护理项目实施要点确认患者配合度效果评估护士签名____年____月____日____时____分□环境护理□口腔护理□皮肤护理□饮食护理□休息指导□调整病房温度22-24℃，湿度50%-60%，每日通风2次，每次30min，避免对流风□协助患者用生理盐水/复方氯己定漱口，每日2-3次，口唇干裂者涂抹润唇膏□出汗后及时更换衣物、床单位，保持皮肤干燥清洁，骨隆突处按摩预防压疮□给予高热量、高维生素、易消化的流质/半流质饮食，避免辛辣、油腻食物，每日摄入热量≥20kcal/kg□指导患者卧床休息，减少活动量，高热期绝对卧床□完全配合□部分配合□不配合（原因：________）□病房环境舒适，无异味□口腔无异味、无溃疡□皮肤完整无破损□患者进食量达标：□是（摄入量____ml/____g）□否（原因：________）□休息充足，无头晕、乏力加重__________年____月____日____时____分□心理护理□健康教育□向患者及家属解释发热的原因、体温波动规律、治疗护理措施，缓解焦虑情绪□指导正确测量体温的方法，告知测量前的注意事项□指导物理降温的正确操作，避免自行使用酒精擦浴（尤其是儿童、服用头孢类药物患者）□指导识别病情加重征象：如持续高热不退、呼吸困难、胸痛、意识改变、尿量减少等，及时告知医护人员□理解并掌握全部内容□理解部分内容，需再次宣教□不理解□患者焦虑评分（SAS）较前下降____分□家属能独立完成体温测量、温水擦浴操作□能准确说出病情加重的预警表现______五、特殊人群护理专项记录（一）婴幼儿发热护理记录项目内容年龄____个月体重：____kg喂养方式：□纯母乳□混合喂养□配方奶□辅食添加热性惊厥史□无□有（发作次数：____次，末次发作时间：____年____月____日）体温监测频率□每30min1次□每1h1次□每2h1次（体温≥38.5℃时每30min1次）降温护理特殊要点□禁用阿司匹林、尼美舒利等药物□3个月以内婴儿发热首选物理降温，禁用口服退热药□3个月以上患儿体温≥38.2℃或伴不适时给予对乙酰氨基酚，剂量：____mg/次，24h用药不超过4次□6个月以上患儿可选用布洛芬，剂量：____mg/次，24h用药不超过4次□避免捂汗，松解包被、衣物，利于散热□喂药后观察有无呛咳，呕吐后补服剂量：____mg（若呕吐量超过1/2药量）喂养护理□增加喂奶/喂水频率，每1-2h喂奶1次，两次喂奶之间补充温水____ml□辅食暂停添加新种类，选择清淡易消化的粥、果泥等□记录24h喂养次数、每次喂养量、尿量（每日换尿布≥6次提示入量充足）并发症观察□前囟张力：□正常□饱满（提示颅内压升高）□凹陷（提示脱水）□哭声：□洪亮□微弱□拒奶□烦躁不安□嗜睡□皮疹□腹泻□抽搐家属指导□指导正确松解包被方法，避免捂热综合征□指导热性惊厥发作时的急救处理：平卧、头偏一侧、不要喂药、不要掐人中，及时呼叫医护□告知退热药物的正确剂量、用药间隔，避免过量用药项目内容年龄____岁基础疾病：________日常生活能力评分（ADL）：____分体温特点□基础体温低，实测温度较基础体温升高≥1℃即判定为发热□发热时伴寒战、反应低下□无明显发热但存在乏力、食欲下降、意识模糊等感染征象降温护理特殊要点□降温速度不宜过快，每小时体温下降不超过1℃为宜，避免虚脱□物理降温优先选择温水擦浴，冰袋避免直接接触皮肤，防止冻伤□退热药物剂量为常规剂量的1/2-2/3，避免使用强效退热药物□用药后密切监测血压、心率，防止出汗过多导致低血容量性休克并发症预防□卧床期间每2h翻身1次，预防压疮□进食时抬高床头30-45°，避免呛咳误吸□鼓励咳嗽排痰，无力排痰者给予叩背、振动排痰，预防坠积性肺炎□记录24h尿量，观察有无肾功能不全加重安全护理□床栏拉起，防止高热烦躁时坠床□下床活动时专人陪同，防止体位性低血压跌倒□意识障碍者给予约束带约束（约束部位皮肤无损伤，每2h放松1次）项目内容免疫低下原因□化疗后粒细胞缺乏（中性粒细胞计数：____×10^9/L）□器官移植术后服用免疫抑制剂□HIV感染（CD4+T细胞计数：____个/μl）□长期使用糖皮质激素（剂量：____mg/d，使用时长：____个月）□其他：________发热监测要点□每4h监测体温1次，粒细胞缺乏期每1h监测1次□即使低热也需立即通知医生，警惕感染扩散感染防控□置于单人病房，实施保护性隔离，限制探视人数□严格执行手卫生，接触患者前后洗手、戴手套□病房每日空气消毒2次，物品表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭□饮食给予无菌食物，避免生冷、不洁饮食护理观察重点□观察有无皮肤黏膜破溃、口腔白斑、肛周脓肿等感染灶□观察痰液、尿液、粪便的性状，及时留取标本送检□遵医嘱早期使用广谱抗菌药物，观察用药后有无过敏反应、菌群失调表现六、护理效果评价及转归记录评估时间体温恢复情况症状改善情况实验室指标恢复情况护理问题解决情况____年____月____日____时____分□体温恢复正常（连续3次测量均＜37.3℃，间隔≥4h）□体温高峰较前下降____℃□发热间隔时间延长____h□仍有反复发热，最高体温____℃□所有伴随症状消失□头痛、肌肉酸痛缓解，疼痛评分降至____分□咳嗽、咳痰减轻□脱水症状改善，24h出入量平衡□意识状态恢复正常□症状改善不明显（具体：________）□白细胞、CRP、PCT降至正常范围□异常指标较前下降____%□指标仍异常（具体：________）□体温过高问题解决□体液不足问题解决□疼痛问题解决□知识缺乏问题解决□仍存在护理问题：________出院/转科/死亡记录□出院：出院时体温____℃，无明显不适，出院指导：□继续用药（药物名称：________，用法用量：________）□休息1周，避免劳累□3天后复查血常规/CRP□不适随诊□转科：转往科室：________，转科原因：________，转科时生命体征：体温____℃，心率____次/分，呼吸____次/