真菌性角膜炎临床实践指南（2024版）

真菌性角膜炎临床实践指南（2024版）解读诊断标准·治疗策略·手术干预·前沿进展2026年内容导览01疾病认知疾病负担与病原学特征02诊断路径临床特征与确诊金标准03治疗策略药物分层与手术干预04前沿展望创新疗法与未来方向疾病认知致盲性眼病，重在早期识别从疾病负担到病原学特征，建立真菌性角膜炎的完整认知框架01疾病定义与致盲威胁真菌性角膜炎是发展中国家感染性角膜炎的首要病因，也是角膜盲的重要来源—疾病定义因临床特征起病隐匿病程迁延，早期刺激症状轻，易误诊漏诊治治疗难点药物穿透性差治疗周期长，恢复缓慢危重症风险病情严重者可致角膜穿孔、真菌性眼内炎，甚至眼球摘除重疾病负担疾病负担我国约半数感染性角膜病由真菌引起流行病学呈高负担态势全球年报告病例超100万例且持续上升，疾病负担与发展水平、气候、职业密切相关。五国真菌性角膜炎占感染性角膜病比例分布规律热带、亚热带农业国家高发发达国家相对少见我国全国城乡调查患病率约

0.007%100万例0.007%丝状真菌为绝对主力真菌性角膜炎致病菌以丝状真菌为主，占比约70%～80%，直接影响经验性用药选择。致病菌构成占比真菌性角膜炎丝状真菌70%～80%酵母型真菌20%～30%病原特征丝状真菌菌丝向深部穿透，侵袭性强，是致盲的主要原因酵母型真菌以白色念珠菌为主，多与眼表慢性疾病相关中国菌种排名清晰国内最新监测显示前三位致病菌属高度集中，经验性抗真菌治疗需优先覆盖镰刀菌属，其占比达59.6%。前三位致病菌属占比构成主要致病菌种茄病镰刀菌镰刀菌属主要致病菌种烟曲霉菌曲霉菌属主要致病菌种菌谱变迁与地域差异菌谱变迁与地域差异影响经验性用药选择菌谱变迁与地域差异，共同塑造了眼科感染的经验性用药策略。菌谱变迁20世纪80年代前曲霉菌居首位近20年镰刀菌成为首位致病菌与培养鉴定技术进步相关地域差异发达国家气候寒冷地区以念珠菌属为主约31.6%～48.4%发展中国家以镰刀菌和曲霉菌为主镰刀菌16%～62%曲霉菌12%～47%临床提示：经验性用药前应参考本地眼科微生物流行病学数据，避免照搬指南用药。高危及诱发因素明确植物性外伤史是询问病史时最关键的排查线索植物性外伤最常见诱因树枝、甘蔗叶、稻草等划伤为最常见诱因，农忙季节高发。接触镜因素佩戴不当佩戴不当、护理不规范、过夜佩戴增加感染风险。医源性因素长期用药长期使用糖皮质激素或广谱抗生素眼药水破坏菌群平衡。全身因素免疫低下糖尿病、免疫功能低下、长期使用免疫抑制剂显著增加易感性。真菌致病机制分层对比维度丝状真菌酵母型真菌侵袭方式菌丝向深部穿透基质层局限性生长、表浅病灶致病特点侵袭性强、进展快侵袭力较弱、多慢性迁延常见病灶深部浸润、前房积脓局部浸润、范围局限代表菌种镰刀菌、曲霉菌白色念珠菌真菌毒素与酶类加重组织破坏，是角膜溃疡形成的重要机制症状体征呈分离特征症状表现眼痛、畏光、流泪、异物感视力不同程度下降体征表现角膜病灶呈灰白色或乳白色，表面粗糙如牙膏样边缘可见伪足、卫星灶、免疫环前房积脓：灰白色、黏稠糊状，液平面不随体位改变起病缓慢、亚急性经过，病程可持续2至3个月诊断路径症状体征分离，警惕误诊从临床特征到确诊金标准，构建规范化的诊断路径02诊断思路系统化“高度怀疑时宁可信其有，早启动经验性抗真菌治疗”第1步问病史问病史重点排查植物性外伤史、接触镜佩戴史、眼部用药史第2步看体征看体征裂隙灯下识别伪足、卫星灶、免疫环等特征性病灶第3步找病原找病原角膜刮片染色寻找真菌菌丝，必要时行培养第4步定诊断定诊断病原学证据结合临床表现作出确诊误诊漏诊代价沉重真菌性角膜炎临床上较难诊断、容易误诊，常因治疗不当导致失明。01风险一误诊根源起病缓慢、早期症状轻经验不足易误判为细菌性角膜炎警惕：经验性诊断风险缓慢起病症状轻02风险二用药陷阱误用抗生素无效匐行性角膜溃疡中相当部分实为真菌感染警示：勿盲目沿用抗菌方案误用抗生素无效后果链1误诊↓2延误抗真菌治疗↓3病灶深部穿透↓4穿孔或眼内炎对治疗无效的角膜溃疡，应及时想到真菌感染的可能初诊依据与确诊标准诊断分为

临床初步诊断

与

病原学确诊

两个层次初步诊断角膜植物性外伤史明确的外伤接触线索，提示真菌感染风险。角膜病灶特征性形态伪足、卫星灶、免疫环确诊金标准角膜刮片找到

真菌菌丝

可确诊常用染色Gram染色、Giemsa染色、10%～20%氢氧化钾湿片法刮片及培养均阴性而高度怀疑时，可行角膜组织活检特征性体征鉴别伪足条索状混浊溃疡边缘向外伸出的条索状混浊，形似伪足。卫星灶散在小浸润灶主病灶周围散在的小圆形浸润灶。免疫环环形浸润病灶周围环形浸润，为抗原抗体反应所致。内皮斑角膜内皮沉着物病灶对应部位角膜内皮面的沉着物。刮片染色是基础检查氢氧化钾湿片法KOH湿片10%～20%浓度，快速溶解角膜组织，暴露菌丝Gram染色革兰染色识别真菌菌丝与孢子形态Giemsa染色姬姆萨染色辅助显示真菌结构免疫荧光染色免疫荧光提高检出敏感性共聚焦显微镜优势突出角膜共聚焦显微镜为非侵入性检查，可直接在活体角膜内发现真菌菌丝，是近年诊断的重要进展。非侵入、可视化、可重复，共聚焦显微镜弥补了传统取材检查的不足`无创观察无需取材，直接观察真菌菌丝的形态与深度辅助诊断适用于刮片阴性的疑似病例，辅助快速定位病灶动态监测动态监测治疗过程中菌丝密度变化，评估疗效培养鉴定与分子诊断介绍真菌培养、PCR等补充手段，说明其在病原体明确与耐药指导中的作用培养是指导精准用药的基石，分子诊断是提升敏感性的补充真菌培养明确病原菌种指导精准用药组织活检刮片培养均阴性且高度怀疑时考虑PCR技术快速分子诊断提高病原体检出率适用场景培养困难的病例组合应用多层次诊断体系共聚焦+培养+PCR指南依据2024版指南推荐临床分型决定预后分型是判断病情严重程度、决定治疗强度与预后的重要依据。分型维度类别界定标准预后提示按病程急性型病程＜2周，进展迅速2周内积极干预亚急性型病程2～4周规范抗真菌治疗慢性型病程＞4周，迁延不愈需长期管理按深度浅层型局限前1/3基质多可痊愈深层型累及中后部基质治疗难度增大全层型贯穿全层，易穿孔预后最差分型决定严重程度、治疗强度与预后，全层型预后最差需积极干预。鉴别诊断要点清晰对比真菌性、细菌性、病毒性角膜炎的鉴别要点，突出症状体征分离这一核心特征对比项真菌性细菌性病毒性起病缓慢、亚急性急、进展快多有反复发作史症状相对较轻重、疼痛剧烈刺激症状明显病灶牙膏样、伪足、卫星灶脓性溃疡、边缘潜行树枝状或地图状溃疡分泌物少多、脓性水样、少前房积脓黏稠、液平不动可有、流动性好较少见★

症状体征分离是真菌性与细菌性鉴别的核心线索。治疗策略阶梯化干预，分层施治从药物分层到手术干预，构建规范化的治疗决策体系03阶梯化治疗总原则治疗遵循药物→清创→手术的阶梯化路径，目标为控制感染、减少损伤、保留视力。→→治疗方案的强度需与病程、深度、菌种相匹配第一阶梯1药物治疗局部抗真菌滴眼液为基础，重症联合全身用药第二阶梯2病灶清创清除坏死组织，促进药物渗透，部分浅表病灶可联合碘酊烧灼第三阶梯3手术干预药物控制不佳或穿孔时，行角膜板层或穿透移植那他霉素一线首选5%那他霉素是2024版指南推荐的一线药物，为丝状真菌感染的首选。丝状真菌感染经验性用药，应首选那他霉素一线首选药药物属性地位美国药典认可的唯一眼用抗真菌滴眼剂机制与真菌细胞膜的固醇结合，改变膜通透性致真菌死亡适应症镰刀菌属、曲霉菌属等丝状真菌引起的角膜感染用法严格按医嘱频次滴眼，不可擅自停药一线药物丝状真菌首选两性霉素B广谱兜底广谱优势机制：与真菌细胞膜麦角固醇结合，破坏膜通透性制剂：0.15%～0.25%滴眼液，可用于隐球菌等少见严重感染局限与定位局限：溶解度低、渗透性差、眼部刺激性及毒性较明显定位：通常作为

二线方案，在特定高致病真菌感染且其他药物无效时启用广谱但受限，使用时需密切监测眼部反应伏立康唑重症优选重症与难治病例的升级用药，伏立康唑应优先考虑广谱抗真菌活性对耐药菌株亦有显著疗效，是重症病例的重要选择。优势可快速渗透角膜组织，达到有效治疗浓度适应症其他抗真菌药物无效、病情进展迅速的重症或难治性病例剂型1%滴眼液为主，可口服辅助价值改善角膜穿孔风险及严重视力受损状况氟康唑与伊曲康唑氟康唑3项抗菌谱主要针对念珠菌属等酵母样真菌给药方式局部滴眼（0.2%～0.5%）或

100mg

静脉滴注重症用法结膜下注射5～10mg伊曲康唑3项剂型口服胶囊，适合深层或广泛扩散的复杂病例用法餐后整粒吞服，保证吸收注意监测肝功能变化与药物相互作用氟康唑主攻酵母菌，伊曲康唑补位深层扩散，二者共同构建口服方案氟胞嘧啶与联合用药规范联合用药，是平衡疗效与毒性的重要策略氟胞嘧啶药物类别嘧啶类抗真菌药制剂规格1%

滴眼液使用原则通常不单独使用联合用药策略2项联合应用与多烯类（两性霉素B）联合可产生协同作用，减少药物用量、降低毒副作用协同逻辑不同机制药物联用可扩大抗菌谱、延缓耐药产生给药途径与辅助治疗规范联合用药，是平衡疗效与毒性的重要策略局部滴眼那他霉素、两性霉素B、伏立康唑基础治疗，每

30分钟～1小时1次结膜下注射氟康唑5～10mg、两性霉素B0.1mg症状严重者全身用药氟康唑100mg静滴、伊曲康唑口服深层感染或全身风险辅助用药1%～3%阿托品

散瞳，预防虹膜粘连绝对禁忌禁用糖皮质激素，会加速真菌扩散、加重病情角膜清创与板层移植板层移植在控制病灶的同时保留自身内皮，是中层病变的理想选择手术时机：药物控制不佳或溃疡加重时，应尽早评估手术指征，避免延误至穿孔病灶清创术浅层病变：清除坏死组织促进药物渗透联合疗法：可联合碘酊烧灼或球结膜遮盖浅层病变深板层角膜移植（DLK）适用：药物治疗无效、病程较长关键：溃疡未达后弹力层未达后弹力层穿透移植与综合手术手术阶梯从清创、板层到穿透移植，层层递进匹配病变深度按病变深度逐级递进，清创→板层→穿透移植匹配救治策略穿透性角膜移植PKP适应证适用于药物治疗无效、溃疡发展至角膜全层或穿孔的终末救治结膜瓣遮盖术覆盖修复适应证药物效果不佳、溃疡面积较大时，提供营养促进愈合前房穿刺术减压排脓适应证前房积脓时清除脓液、减轻炎症、降低眼压角膜胶原交联术加固稳定适应证浅层病变可通过紫外线增强角膜稳定性、抑制真菌生长治疗注意与随访管理规范用药、密切随访，是防止复发与耐药的关键坚持全程规范治疗与密切随访，是防止复发与耐药的关键治治疗注意全程规范真菌感染恢复慢，治疗周期常需4～6周，不可因症状缓解擅自停药避免揉眼保持眼部卫生，防止感染扩散与角膜二次损伤原发病糖尿病患者需严格控糖，避免滥用激素类滴眼液访随访管理定期复查监测角膜恢复情况，及时评估疗效并调整方案警惕异常视力下降、眼痛加剧等异常应及时复诊前沿展望突破三大瓶颈，革新治疗范式从传统局限到创新疗法，展望真菌性角膜炎治疗的未来方向04传统治疗三大瓶颈传统抗真菌治疗成功率仅约

43.6%，三大瓶颈制约疗效突破。突破传统杀菌思维，是提升疗效的关键方向药物渗透差眼表屏障致药物难以到达深部病灶耐药性上升白色念珠菌生物膜耐药性较游离真菌提高近

1000倍炎症不可控现有药物缺乏对宿主炎症的有效调控伏立康唑眼表灌洗新方案李绍伟教授团队多中心前瞻性研究首次系统评估了伏立康唑眼表灌洗的辅助疗效眼表持续灌洗为轻中度病例提供了可推广的创新辅助方案研究设计联合

8个

爱尔医疗中心，纳入

130例

轻中度患者多中心治疗方案每日两次

0.5%

伏立康唑眼表灌洗，联合全身抗真菌治疗，疗程

3～7天核心结论加速角膜愈合、提高治愈率、减少治疗性角膜移植需求镓-溶壁酶整合策略降解细胞壁、增强渗透，为难治性真菌感染提供新思路浙江大学周民团队在《AdvancedMaterials》发表

可视化镓-溶壁酶整合策略机制介孔硅载体负载溶壁酶，降解真菌细胞壁多糖（β-葡聚糖）促进镓离子渗透杀菌结果在小鼠模型中显示出优于两性霉素B的治疗效果安全性生物相容性良好无全身及眼局部毒性铁劫持水凝胶新范式浙江大学周民及姚克团队在《CellReportsMedicine》报道时空调控铁劫持水凝胶。一种通过时空调控实现铁劫持的抗真菌新范式。三重功能协同成果发表于《CellReportsMedicine》“治疗时序是本策略发挥协同效果的关键因素。”—研究结论抗真菌核心功能先诱导真菌铁饥饿第一步，主动制造铁匮乏环境再促进镓离子摄取第二步，趁机递送镓离子最低抑菌浓度降低约

4～16倍显著增强杀菌效果抑制铁死亡保护