中国紧张型头痛诊疗指南（2025版）

中国紧张型头痛诊疗指南（2025版）一、编制目的与适用范围紧张型头痛（Tension-TypeHeadache,TTH）是全球患病率最高的原发性头痛，普通人群终生患病率约为30%~78%（据流行病学综述估算），我国成人年患病率约10%~30%（据国内多项流行病学调查综合估算）。TTH单次发作程度较轻，但因其患病基数巨大，因TTH造成的失能工时与医疗资源消耗位居头痛类疾病前列；同时，临床上最突出的问题是误诊率高、滥做影像学检查、滥用镇痛药导致药物过度使用性头痛（MOH）。本指南面向三级医院神经内科、基层全科/村卫生室及社区医疗机构的执业医师，目标读者读完应能完成三件事：1.按ICHD-3标准对TTH做出诊断并完成必要的鉴别诊断决策；2.按分层用药方案处方急性期药物并制定预防治疗计划；3.建立随访与非药物干预方案，阻断“头痛→反复服药→MOH”的恶性循环。本指南参考国际头痛协会《国际头痛疾患分类（第三版）》（ICHD-3）及近年国内相关专家共识编写，适用于18岁以上成人患者；儿童与青少年（<18岁）、妊娠期患者的药物选择需单独评估，本指南仅给出原则性提示。二、诊断标准与临床分型2.1诊断标准（依据ICHD-3）TTH诊断的核心是症状组合+频率分型，必须同时满足以下条件：1.头痛持续30分钟至7天；2.至少符合以下4项特征中的2项：◦双侧分布；◦性质为压迫感/紧箍感（非搏动性）；◦强度为轻至中度（不影响日常行走等轻中度活动）；◦不因日常体力活动（如爬楼梯）加重；3.符合以下2项：◦无恶心或呕吐（可有轻度食欲减退）；◦最多存在畏光或畏声之一，不同时存在；4.不能用ICHD-3中的其他头痛诊断更好地解释。2.2临床分型分型的唯一依据是每月头痛天数，分型直接决定治疗策略，必须在首诊时明确记录：分型判定标准首选治疗策略偶发性TTH每月<1天，且每年<12天单纯急性期对症治疗频发性TTH每月1~14天，且连续3个月以上急性期治疗+非药物预防慢性TTH每月≥15天，持续3个月以上强制预防治疗+排查MOH可能的TTH缺乏1项诊断标准、不满足除外其他诊断后随访复核2.3鉴别诊断要点•偏头痛：搏动性、单侧多见、中重度、活动后加重，常伴恶心或畏光+畏声同时存在。两者可共存，需分别记录各自诊断。•药物过度使用性头痛（MOH）：凡慢性TTH患者，必须首先核查镇痛药使用史——每月使用单纯镇痛药≥15天或复方制剂/特异性药物（麦角胺、曲普坦、阿片）≥10天，连续3个月以上即符合MOH标准。MOH不排除TTH诊断，但治疗顺序必须先撤药。•继发性头痛红旗征象：出现以下任一项，必须转诊完善头颅影像学检查，不得按TTH处理：◦首次发生或头痛性质显著改变；◦50岁后新发头痛；◦伴发热、颈部强直、皮疹；◦神经系统局灶体征（视盘水肿、偏瘫、言语障碍）；◦咳嗽、用力、体位改变诱发的头痛；◦头痛从睡梦中痛醒或晨起最重且进行性加重。2.4辅助检查的边界TTH是临床诊断，不依赖任何辅助检查。以下边界必须执行：•病史与体格检查（含血压、颞动脉触诊、脑神经检查）符合TTH且无红旗征象：不做头颅CT/MRI，并向患者说明检查必要性以避免重复就诊要求；•出现任一红旗征象：必须完善头颅MRI（含DWI序列）；对50岁以上新发头痛加查ESR、CRP排除巨细胞动脉炎；•疑诊颈源性因素者：评估颈椎活动度与颈肩肌肉压痛点，但颈椎影像学仅在合并神经根症状时进行。三、急性期药物治疗急性期治疗的目标是在头痛发作1小时内控制症状，同时严控用药频次防止MOH。3.1首选与备选方案•首选：对乙酰氨基酚500~1000mg单次口服，24小时总量不超过2000mg（肝功能不全者减至1500mg）；起效时间约30~60分钟。•备选：非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬200~400mg、萘普生250~500mg单次口服；胃肠风险高者优先选择COX-2选择性抑制剂或加用质子泵抑制剂。•严禁：阿片类镇痛药、巴比妥类复方制剂用于TTH急性期——此类药物MOH转化风险最高，且无证据显示疗效优于NSAIDs。•复方感冒药类含咖啡因制剂不推荐常规使用；如使用，每月不得超过6天。3.2用药频次红线（MOH防控核心）•单纯镇痛药：每月使用不得超过15天；•复方制剂、含咖啡因制剂：每月不得超过10天；•每次处方急性期镇痛药不超过10~15片，并在处方笺/用药指导单上书面告知上述红线；•患者月用药天数达到红线即启动预防治疗评估，不再单纯追加急性期药物。3.3出问题怎么办•服药后2小时头痛未缓解（VAS评分下降不足50%）：下次发作可更换药物类别（如对乙酰氨基酚换为布洛芬），而非叠加剂量；•单月内同药使用已达红线：立即停药并启动撤药方案（见5.2）；•出现黑便、上腹痛、皮疹：停用NSAIDs并复诊评估。四、预防性药物治疗4.1启动指征满足以下任一条件即应启动预防治疗，慢性TTH患者（每月≥15天）一律启动，无例外：1.每月头痛天数≥10天且影响工作或睡眠；2.急性期药物使用已达MOH红线；3.患者对急性期治疗反应差或存在用药禁忌。4.2药物选择与滴定方案预防治疗起效慢（需4~8周），必须提前向患者交代，防止过早停药：•首选：阿米替林——起始10~12.5mg睡前口服，每3~5天递增10~12.5mg，目标剂量25~75mg/日；有效维持3~6个月后逐步减停。青光眼、前列腺增生、近期心肌梗死患者禁用。•备选：米氮平15~30mg睡前口服，适用于不能耐受阿米替林抗胆碱副作用者；•备选：替扎尼定2~4mg/日，适用于颈肩肌肉紧张明显者；•慢性TTH联合方案：阿米替林+心理治疗/物理治疗联合，优于单一药物（据Cochrane系统综述结论）。4.3疗效评估与停药•治疗4周复诊，记录头痛日记（模板见附录A）：头痛天数较基线下降≥50%判定有效；•满8周无效（下降<50%）：换用备选药物，不无限加量；•有效者维持治疗3~6个月后开始减量，每2周减25%，骤停可能引起失眠、恶心等撤药反应。五、非药物干预与特殊人群管理5.1非药物干预非药物手段是频发性与慢性TTH的基础治疗，应与药物同步启动：1.头痛日记与诱因管理：首诊即发放头痛日记，连续记录≥4周，识别睡眠不足、漏餐、屏幕时间过长等个体诱因；2.放松训练/认知行为治疗（CBT）：每周1次，连续6~8周，由经培训的心理治疗师或使用标准化自助程序执行；3.物理治疗：针对颈肩肌筋膜压痛点，每次30分钟、每周1~2次、疗程6周；4.有氧运动：每周≥3次、每次≥30分钟的中等强度有氧运动（快走、游泳），12周为一观察周期。5.2药物过度使用性头痛（MOH）的撤药处理慢性TTH患者合并MOH的比例高，处理顺序必须先撤药、后预防：1.告知患者撤药必要性与预期过程：撤药初期3~5天头痛可能短暂加重；2.对乙酰氨基酚/NSAIDs过度使用者：可1~2周内直接停用或梯度减量；3.含咖啡因/复方/阿片类制剂使用者：建议在7~10天内梯度减停；4.撤药期间给予对乙酰氨基酚≤2天/周作为过渡、补液（1500~2000ml/日）、保证睡眠；恶心明显者可短期使用甲氧氯普胺10mg；5.撤药后2个月复评头痛频率，同步启动阿米替林预防治疗；6.撤药失败（3个月内重回过度用药）者转神经内科头痛专病门诊。5.3特殊人群•妊娠期：对乙酰氨基酚为一线急性期用药，单次500mg、尽量减少使用天数；禁用NSAIDs（孕晚期）与阿米替林（孕早期权衡）；预防以物理治疗与放松训练为主；•哺乳期：对乙酰氨基酚、布洛芬相对安全；避免复方制剂；•老年人：NSAIDs肾胃肠风险高，优先对乙酰氨基酚；阿米替林起始剂量减半（5~10mg）并警惕体位性低血压与跌倒；•儿童与青少年：超出本指南范围，转儿科或小儿神经专科。六、患者教育与随访体系6.1首诊告知内容（必须完成，逐项记录）1.TTH为良性功能性疾病，不增加脑卒中、肿瘤风险，避免过度检查焦虑；2.镇痛药红线（每月15天/10天）及MOH后果，发放书面用药指导单；3.发放头痛日记并演示填写方法；4.红旗征象清单，出现即复诊。6.2随访节点与责任分工时点执行人内容验收标准首诊接诊医师诊断、分型、用药指导、发放日记病历含分型记录与红旗筛查记录4周接诊医师/社区护士回收日记、评估疗效、核查用药天数日记≥21天有效记录8周接诊医师判定预防疗效、决定维持/换药/转诊头痛天数下降比例记录在案维持期每3个月接诊医师复评、拟定减量计划减量或停药计划书面化基层随访2次无效或诊断存疑者，于第8周前转诊至二级及以上医院神经内科头痛门诊。七、附录A：头痛日记样表日期疼痛强度(0~10)持续时间服药名称与剂量诱因(睡眠/压力/漏餐等)备注///填写规则：无头痛当天在强度栏填"0"；服药栏仅填实际服用的镇痛药；每月月末汇总头痛天数与服药天数，复诊时携带。八、附录B：急性期镇痛药使用指导单（模板）1.发作时尽早服用，勿等头痛峰值；2.对乙酰氨基酚单次500~1000mg，24小时不超过2000mg；3.每月服用不超过15天（复方/含咖啡因药不超过10天），达到即复诊评估预防治疗；4.服药期间禁酒，尤其服用对乙酰氨基酚者（肝损伤风险叠加）；5.出现黑便、剧