肿瘤坏死因子拮抗剂在儿童风湿免疫性疾病中超说明书用药专家共识总结2026

肿瘤坏死因子拮抗剂在儿童风湿免疫性疾病中超说明书用药专家共识总结2026儿童风湿免疫性疾病多存在病程迁延、致残风险高的特点，传统治疗包含糖皮质激素、非甾体抗炎药、传统合成缓解病情抗风湿药物以及各类免疫抑制剂，但部分患儿治疗后疾病难以达标，还会面临激素带来的生长抑制、代谢紊乱、感染增加等不良反应。肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）作为靶向抗炎药物，临床疗效明确，然而国内获批的儿童适用病种有限，临床中超说明书用药十分普遍。为规范临床实践，国内多组专家共同制定本专家共识，为TNFi在儿童风湿免疫病中超说明书使用提供临床参考。一、共识制定背景与方法目前国内NMPA批准儿童使用的TNFi适应症较少，仅阿达木单抗、英夫利昔单抗拥有部分儿童适应症，依那西普、戈利木单抗等暂无国内儿童获批适应症。受限于儿童大样本临床试验开展难度，药品说明书更新滞后于实际临床需求。超说明书用药虽拓展了治疗选择，但同时存在疗效不确定、安全风险以及医疗伦理方面的现实问题。本共识参照国内外指南制订规范完成，工作组包含全国多省市儿童风湿病、药学、循证医学共29位专家，全部成员完成利益冲突声明，同时完成国际指南平台注册。通过检索国内外权威指南、中英文数据库文献，梳理出18个关键临床问题，采用改良德尔菲法完成意见投票，最终形成18条临床推荐意见，推荐评分7分及以上予以采纳。二、超说明书用药总体原则TNFi存在免疫抑制效应，存在严重感染、超敏反应、肝损伤、肿瘤发生等潜在风险，药品说明书带有儿童发生淋巴瘤等恶性肿瘤的黑框警告。开展超说明书用药前，要客观权衡获益与风险，坚持必要性、慎重原则。必须完整落实知情同意，向家属告知获益、风险，交代其他替代治疗方案，取得书面知情同意，病历完整记录用药缘由，同时遵从院内超说明书用药备案审批及用药后长期监测制度。三、不同疾病的用药推荐1.幼年特发性关节炎（JIA）各亚型全身症状已经控制，但仍存在活动性关节炎的全身型JIA，可以使用TNFi改善关节炎症，延缓关节影像学损伤。经传统药物治疗仍未达标，或是存在不良预后因素的少关节型JIA，可选用TNFi。非甾体抗炎药、传统抗风湿药效果不好的附着点炎相关JIA，尤其合并骶髂关节炎的患儿，建议尽早启用TNFi。对于传统药物效果差或者无法耐受的幼年银屑病关节炎，可使用TNFi治疗。JIA合并相关葡萄膜炎时，甲氨蝶呤疗效不足或者不耐受，建议加用或者更换生物制剂；存在高危因素的患儿，初诊就可以甲氨蝶呤联合生物制剂。优先选择单克隆抗体类TNFi，不推荐融合蛋白类的依那西普，后者存在加重眼部炎症的可能性，并给出阿达木单抗、英夫利昔单抗的参考给药方案。2.儿童系统性血管炎难治、复发型儿童大动脉炎，激素联合免疫抑制剂基础上可以联用TNFi；3岁以下婴幼儿使用需要充分权衡利弊。对于丙种球蛋白无应答的川崎病，推荐英夫利昔单抗作为挽救治疗，与丙种球蛋白联合有可能降低冠脉瘤风险。糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗失败或者复发的结节性多动脉炎，可选用TNFi。儿童白塞病如果出现眼、神经、胃肠道、血管等重要脏器较重受累，可选择TNFi进行干预。3.儿童自身炎症性疾病Blau综合征，可TNFi联合传统免疫抑制剂，帮助实现临床缓解；依那西普仅用于结核高风险或者不耐受单克隆抗体的患儿。确诊腺苷酸脱氨酶2缺陷症，伴随血管炎、卒中、全身炎症表现，需要尽早启动TNFi，该药物可减少卒中发作，但无法改善骨髓衰竭与免疫缺陷。A20单倍剂量不足，存在白塞样损害、关节炎、肠炎表现，TNFi可作为首选生物制剂，早期使用减少器官损伤。一线治疗效果不佳的慢性无菌性骨髓炎，建议尽早使用TNFi。TRAPS综合征患儿，IL1抑制剂效果差或者不能耐受时，可以选用依那西普，慎用英夫利昔单抗、阿达木单抗，后两者疗效不稳定，有加重炎症的风险。四、感染风险防控要点1.结核感染防控启动TNFi之前需要完成结核筛查，潜伏结核感染者要先开展预防性抗结核治疗至少4周，再启动TNFi；活动性结核禁止使用TNFi，规范抗结核治疗满3个月、病原学转阴后方可用药。用药期间每612个月复查结核相关指标，不明原因发热时需排查结核；一旦确诊活动性结核，除非生命危急，应当停用TNFi并开展抗结核治疗。2.肝炎病毒再激活监测用药前、用药全程、停药后6个月内，需要监测乙肝、丙肝病毒。非活动性乙肝表面抗原携带者，用药期间需要预防性抗病毒，停用TNFi之后抗病毒治疗仍维持612个月。一旦出现乙肝、丙肝病毒再激活，需要联合肝病专科开展规范抗病毒处理。五、疫苗接种管理接受TNFi治疗的患儿，可以接种灭活疫苗，建议选择疾病稳定期接