2026年病历书写规范基础试题含答案

2026年病历书写规范基础试题含答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.依据2025年版《医疗机构病历书写与管理规范》，由医疗机构统一保管的门诊病历，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.入院记录应当在患者入院后（）内由具备执业资质的医师完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.首次病程记录的完成时限为患者入院后（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.急危重症患者抢救结束后，抢救记录的补记时限为抢救结束后（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.由人工智能辅助生成的病历内容，生效的必要条件是（）A.生成内容符合模板要求B.标注AI生成标识C.经执业医师人工审核并签署有效签名D.经患者确认6.下列关于主诉书写要求的说法，正确的是（）A.可超过30字B.一般不超过20字，能准确反映疾病主要特征C.可以使用诊断术语D.无需体现病程时长7.病情稳定的普通住院患者，病程记录的更新频率至少为（）A.每2天1次B.每3天1次C.每5天1次D.每周1次8.手术安全核查的三方签字主体为（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、麻醉医师、器械护士C.主刀医师、护士长、患者家属D.主刀医师、麻醉科主任、巡回护士9.下列关于病历复印的说法，错误的是（）A.患者本人可申请复印全部病历资料B.死亡患者近亲属可申请复印全部病历资料C.保险公司可持相关证明申请复印患者病历D.主观病历不属于可复印范围10.出院记录的完成时限为患者出院后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.手术记录的完成时限为手术结束后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.死亡病例讨论的完成时限为患者死亡后（）A.3天内B.1周内C.2周内D.1个月内13.病案首页主要诊断的选择原则不包括（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.患者入院时最先表述的症状D.住院时间最长的疾病14.下列关于电子病历修改的说法，正确的是（）A.修改后可删除原内容B.修改痕迹仅管理人员可见C.需记录修改时间、修改人身份标识，原内容永久可追溯D.实习医师可修改上级医师书写的病历15.急诊留观病历的完成时限为患者离开留观室后（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时16.下列关于知情同意书签署的说法，错误的是（）A.完全民事行为能力患者需本人签署B.无民事行为能力患者由法定监护人签署C.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，可由主治医生自行决定实施抢救措施D.患者授权委托的代理人可签署17.输血结束后，输血不良反应观察记录的完成时限为（）A.2小时B.4小时C.12小时D.24小时18.实习医师书写的入院记录生效的必要条件是（）A.实习医师本人签名B.带教执业医师审核并签署全名C.患者确认D.护士长签字19.发生医疗纠纷时，病历封存的执行主体为（）A.医疗机构单方B.患方单方C.医患双方共同在场D.卫生行政部门20.下列关于医师签名的说法，正确的是（）A.可由同事代签B.电子签名无需符合电子签名法要求C.需签署本人全名，字迹清晰可辨D.试用期医师可独立签名二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.生动详实2.下列属于主观病历范畴的有（）A.上级医师查房记录B.术前讨论记录C.死亡病例讨论记录D.会诊意见3.首次病程记录的核心内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.出院医嘱4.手术同意书需载明的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中、术后可能出现的并发症及风险C.替代治疗方案D.医患双方签名5.下列需要书写抢救记录的情形有（）A.心跳呼吸骤停复苏B.过敏性休克抢救C.急危重症患者紧急救治D.普通患者常规输液反应处置6.电子病历的管理要求包括（）A.电子签名符合《电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力B.修改全程留痕，原内容永久可追溯C.定期异地备份，存储期限不少于30年D.严格权限管理，保护患者隐私7.出院记录的必备内容包括（）A.入院、出院日期B.入院诊断、出院诊断C.诊疗经过、出院情况D.出院医嘱、医师签名8.下列需要上级医师双签名生效的病历文书有（）A.实习医师书写的入院记录B.试用期医师书写的首次病程记录C.执业医师书写的手术记录D.进修医师未经资质认定书写的病程记录9.门诊初诊病历的必备内容包括（）A.就诊时间（精确到分钟）、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征D.初步诊断、处理意见、医师签名10.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.医疗机构需设立专门部门或专人负责病历管理B.严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁病历C.患者本人可随时查阅、复印本人全部病历资料D.涉及国家秘密、公共卫生安全的特殊病历需按规定另行管理11.病案首页的填写要求包括（）A.所有项目需填写完整，无空缺B.主要诊断、手术操作编码准确C.需由经治医师和质控医师双签名D.特殊疾病、罕见病需标注对应标识12.手术安全核查的三个时间节点为（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后13.下列关于病程记录书写要求的说法，正确的有（）A.病危患者需随时记录，每日至少1次B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的慢性病恢复期患者至少每5天记录1次D.上级医师查房记录需注明查房医师的职称和姓名14.死亡病例讨论记录的必备内容包括（）A.讨论时间、主持人、参会人员姓名及职称B.各位参会人员的发言意见C.死亡原因分析、死亡诊断D.总结的诊疗经验及改进措施15.下列关于输血相关病历书写的说法，正确的有（）A.输血前需签署《输血治疗知情同意书》B.输血过程中每30分钟记录一次输注情况及生命体征C.输血结束后4小时内完成输血不良反应观察记录D.输血前九项检查结果需存入病历三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.门诊病历由患者个人保管的，医疗机构无需留存备份。（）2.急危重症患者入院后因抢救无法及时书写入院记录的，可在抢救结束后24小时内补记。（）3.人工智能辅助生成的病历内容无需人工审核，标注AI标识即可生效。（）4.患者及死亡患者近亲属有权申请复印全部病历资料，包括主观病历。（）5.为提高工作效率，医师可使用统一模板批量生成所有患者的病程记录。（）6.手术安全核查记录需三方人员在三个节点分别签字确认，不得事后补签。（）7.病历封存后只能由医疗机构保管，封存件可为复印件。（）8.主诉书写时可直接使用临床诊断术语代替症状描述。（）9.紧急情况下无法取得患者及近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后，可立即实施相应医疗措施。（）10.电子病历的修改痕迹可在病历归档后由管理人员删除。（）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2025年版《医疗机构病历书写与管理规范》中病历书写的基本原则及核心要求。2.简述首次病程记录的书写时限及核心内容。3.简述电子病历修改及管理的核心要求。4.简述病案首页主要诊断的选择原则。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者王某，男，72岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清1.5小时”于2026年5月22日9:12急诊入院，入院诊断为急性缺血性脑卒中，经评估符合静脉溶栓指征，10:05开始输注阿替普酶溶栓，11:00溶栓结束后患者病情好转，送入神经内科病房，5月24日患者出现颅内出血并发症，经抢救无效于5月24日16:30宣告死亡。请结合病历书写规范，列出本案中需在规定时限内完成的所有病历文书及对应完成时限。2.某医院普外科住院医师李某，为完成当月病历书写任务，直接将同病种患者的入院记录、病程记录复制粘贴，仅修改患者姓名、床号、年龄信息，未核对患者实际病史及病情变化，其中1名合并青霉素过敏的患者病历中错误记录为“青霉素皮试阴性”，险些导致护士误用青霉素引发严重过敏反应。请结合2026年执行的病历书写规范，指出李某的行为存在哪些违规之处，并说明正确的病历书写做法。参考答案一、单项选择题1-5：CDBBC6-10：BBADC11-15：CBCCB16-20：CBBCC二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABC13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.×四、简答题参考答案1.病历书写的基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，核心要求如下：①客观：如实记录患者病情、诊疗过程，不得加入主观臆断内容；②真实：所有内容需与实际情况相符，严禁伪造、虚构病历信息；③准确：使用统一的医学术语描述，数据、时间、体征等信息精准无误；④及时：在规范要求的时限内完成所有病历文书的书写，不得拖延；⑤完整：所有病历项目填写齐全，无空缺，诊疗过程可完整追溯；⑥规范：格式、术语、签名符合国家统一要求，字迹清晰可辨。2.首次病程记录需由具备执业资质的医师在患者入院后8小时内完成，核心内容包括：①病例特点：归纳总结患者的病史、阳性体征、辅助检查阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，高度概括患者病情特征；②拟诊讨论：明确初步诊断，列明诊断依据，结合患者病情开展鉴别诊断分析，说明支持点及不支持点；③诊疗计划：列明拟开展的检查项目、治疗方案、护理级别、病情观察要点等具体内容。3.电子病历修改及管理的核心要求包括：①修改权限：仅病历书写人本人或其上级授权医师可修改对应病历内容，无授权人员不得修改；②修改留痕：修改时需记录修改时间、修改人身份标识，原内容需永久保留、可追溯，不得删除或掩盖原记录；③签名要求：电子签名需符合《电子签名法》要求，为可靠电子签名，与手写签名具备同等法律效力，严禁代签；④存储备份：电子病历需定期异地备份，存储期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年，防止数据丢失、损毁；⑤内容审核：人工智能辅助生成的病历内容仅作为参考，必须经执业医师逐字审核、确认与患者实际情况相符并签署有效签名后方可生效。4.主要诊断的选择原则如下：①优先选择本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；②患者因症状、体征就诊，出院时仍未明确病因诊断的，以该症状、体征作为主要诊断；③肿瘤患者住院行化疗、放疗、靶向治疗的，以对应的治疗操作作为主要诊断，肿瘤作为其他诊断；因肿瘤并发症住院的，以并发症作为主要诊断；④多系统疾病患者本次住院仅针对某一疾病开展治疗的，以本次主要治疗的疾病作为主要诊断；⑤分娩、手术患者出现并发症的，以并发症作为主要诊断。五、案例分析题参考答案1.本案中需按时限完成的病历文书及对应时限如下：①急诊病历：接诊时即时完成，就诊时间精确到分钟；②首次病程记录：2026年5月22日17:12前（入院后8小时内）完成；③溶栓记录：溶栓结束后24小时内完成，需记录溶栓开始时间、药物剂量、输注过程、患者反应等内容；④入院记录：2026年5月23日9:12前（入院后24小时内）完成；⑤抢救记录：2026年5月24日22:30前（抢救结束后6小时内）据实补记，注明“补记”标识及补记时间；⑥死亡记录：2026年5月25日16:30前（患者死亡后24小时内）完成；⑦死亡病例讨论记录：2026年5月31日前（患者死亡后1周内）完成。2.李某的违规之处包括：①违反了病历书写客观、真实、准确的基本原则，复制粘贴他人病历，未结合患者实际情况调整内容，信息失真；②未履行病历内容审核