社工老年人服务需求调查问卷

社工老年人服务需求调查问卷尊敬的老年朋友：您好！本次调查旨在全面了解您的生活状况、实际需求及对社工服务的期待，以便我们针对性优化老年服务供给，为您提供更精准、更贴心的支持。调查采用匿名形式，所有信息仅用于服务优化分析，不会对外泄露您的个人隐私。请您根据实际情况选择答案，如有特殊说明可在对应横线处补充内容，感谢您的支持与配合！一、基本信息请您在符合自身情况的选项对应位置打“√”，或在横线处填写内容1.您的年龄：□60-69周岁□70-79周岁□80-89周岁□90周岁及以上2.您的性别：□男□女3.您的文化程度：□未上过学□小学□初中□高中/中专/技校□大专及以上4.您的婚姻状况：□已婚，与配偶同住□已婚，配偶长期不在身边（异地/住院等）□离异/丧偶，独居□离异/丧偶，与子女/亲属同住5.您目前的居住情况：□独居□仅与配偶同住□与子女/孙辈同住□与其他亲属同住□入住养老机构6.您的月均可支配收入（含养老金、子女赡养费、各类补贴等）：□1000元及以下□1001-2000元□2001-3000元□3001-5000元□5001元及以上7.您的医保参保情况：□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□未参保8.您目前患有的慢性疾病（可多选）：□无慢性疾病□高血压□糖尿病□心脑血管疾病（冠心病、脑卒中等）□骨关节疾病（关节炎、腰椎间盘突出等）□呼吸系统疾病（慢阻肺、哮喘等）□内分泌系统疾病□眼部疾病（白内障、青光眼等）□听力障碍□阿尔茨海默病/认知障碍□其他____9.您的生活自理能力评估：□完全自理（可独立完成吃饭、穿衣、洗澡、上下楼、外出活动等所有日常行为）□轻度失能（仅个别动作需辅助，比如上下楼需扶手、提重物需帮忙，日常基本可自理）□中度失能（洗澡、如厕等部分日常活动需要他人协助，无法独立外出）□重度失能（完全无法自主完成日常活动，需他人全程照料）10.您日常的主要照料人是（可多选）：□无照料人，完全自理□配偶□子女/孙辈□其他亲属□社区/村委工作人员□家政/护工人员□养老机构工作人员□志愿者11.您是否知晓所在社区/辖区有社工站（点）及专业社工服务？□非常清楚，经常参加社工组织的活动□大概知道，见过相关宣传但没接触过□完全不知道，没有听说过相关服务二、健康照护服务需求12.您目前最迫切需要的基础健康服务有哪些（可多选，最多选3项）？□免费/低偿定期体检（每年1-2次，含血压、血糖、血常规、心电图等基础项目）□上门健康监测（每周/每月社工联合医护人员上门测血压、血糖，记录健康数据）□慢病管理指导（医生/社工定期开展高血压、糖尿病等慢病用药、饮食、运动指导）□常用药品协助购买（社工帮行动不便的老人代开、代买常用药，送药上门）□医保政策解读与报销协助（社工帮忙讲解医保报销流程、协助整理报销材料）□康复护理指导（针对术后、失能老人提供上门康复训练、压疮护理、鼻饲护理指导）□应急救护知识普及（学习心梗、摔倒、噎食等突发情况的自救、呼救方法）□其他____13.您对上门医疗护理服务的接受程度如何？□非常愿意，只要服务专业、收费合理就可以接受□比较愿意，但担心服务人员不专业、不安全□不太愿意，更习惯自己去医院就诊□完全不需要，目前身体状况不需要这类服务14.您是否需要社工协助对接就医相关服务（可多选）？□需要协助预约专家号、陪同就诊（帮忙排队、缴费、取药，陪同问诊）□需要协助联系120急救、对接住院手续办理□需要出院后的上门探访、康复跟进服务□需要大病医疗救助、临时医疗补贴的政策申请协助□完全不需要15.您对失能/半失能老人照护服务的需求情况是？□本人需要长期上门照护服务（协助吃饭、洗澡、如厕、翻身等日常照料）□家里有失能老人需要喘息服务（短期托管，让长期照护的家属得到休息）□需要照护技能培训（学习给失能老人喂饭、护理、康复训练的专业方法）□需要失能老人辅具租赁/申请服务（轮椅、助行器、护理床、防褥疮垫等）□不需要相关服务16.您对中医养生服务的需求程度如何？□非常需要，希望定期开展艾灸、推拿、拔罐等低价中医理疗服务□比较需要，希望开展中医养生讲座，学习食疗、穴位按摩等日常保健方法□不太需要，对中医服务不感兴趣□完全不需要17.您是否遇到过用药安全问题？需要哪些相关支持（可多选）？□经常忘记吃药，需要社工定期电话/上门提醒服药□不会看药品说明书，需要社工帮忙讲解用药剂量、禁忌□曾经买过虚假保健品，需要社工开展防保健品诈骗科普、协助维权□没有用药相关问题，不需要支持□其他____三、生活照料服务需求18.您日常自理过程中遇到的最大困难是什么（可多选，最多选3项）？□爬楼困难，家住无电梯楼房无法独自外出□做家务费力，打扫卫生、整理房间体力不足□做饭困难，手脚不便无法独立准备一日三餐□采购困难，无法独自去超市/菜场买日用品、买菜□家电/水电维修困难，家里东西坏了找不到人修、怕被坑□缴费困难，不会操作智能手机交水电费、话费□其他____19.您对助餐服务的需求情况是？□非常需要社区老年食堂/助餐点，希望能提供低价、卫生的一日三餐□比较需要，希望能提供午餐配送上门服务（收取少量配送费）□不太需要，家里有人做饭，或者自己可以做饭□完全不需要，对助餐服务不感兴趣20.若社区开设老年助餐点，您可以接受的单餐价格是多少？□10元及以下□11-15元□16-20元□20元以上都可以接受21.您对助餐服务最看重的因素是什么（可多选，最多选3项）？□食材新鲜、卫生安全□口味清淡、适合老年人牙口□营养搭配均衡□价格实惠□距离近、取餐方便□可以送餐上门□菜单种类丰富□其他____22.您是否需要上门居家保洁服务？□非常需要，希望每月1-2次免费/低偿上门打扫卫生、整理家务□比较需要，希望能提供擦玻璃、抽油烟机清洗等专项保洁服务□不太需要，自己/家人可以打扫，或者已经雇了家政□完全不需要23.您对居家适老化改造的需求情况是？□非常需要，希望对家里进行改造，比如安装扶手、防滑垫、感应夜灯、坐便器扶手□比较需要，希望社工帮忙评估家里的安全隐患，给出改造建议□不太需要，家里已经很安全，不需要改造□完全不需要，觉得改造没必要24.您是否需要代办跑腿类服务（可多选）？□需要代办政务服务（比如办理老年证、养老金资格认证、高龄补贴申请等）□需要代买日用品、生鲜蔬菜，送货上门□需要代寄、代取快递，代办水电费、话费缴纳□需要陪同办理银行业务、房产相关业务，避免上当受骗□不需要相关服务25.您日常出行是否有困难？需要哪些支持（可多选）？□出行困难，需要社区就近设置便民候车点，方便乘坐公共交通□需要社工/志愿者陪同外出就医、逛公园、办理业务□需要社区配备无障碍坡道、轮椅等便民设施，方便行动不便老人出行□出行没有困难，不需要支持□其他____四、精神文化服务需求26.您日常的休闲活动主要有哪些（可多选）？□在家看电视、听广播□楼下散步、晒太阳□和邻居聊天、打牌□跳广场舞、打太极等健身活动□参加社区组织的活动□看书、读报、写字□照顾孙辈□几乎没有休闲活动27.您目前参与社区文化活动的频率是？□每周都参加□每月参加2-3次□很少参加，一年参加1-2次□从来没参加过，不知道有活动28.您没参加过社区活动的主要原因是什么（可多选）？□不知道有活动，没收到通知□活动时间不合适，和自己的安排冲突□活动内容不感兴趣，都是年轻人喜欢的□身体不好，行动不便没法参加□性格内向，不想和太多人接触□活动地点太远，不方便去□其他____29.您希望社区开展哪些文化娱乐类活动（可多选，最多选5项）？□书画、手工类活动（书法、绘画、剪纸、插花、手工编织等）□歌舞、戏曲类活动（合唱队、舞蹈队、戏曲演出、乐器教学等）□健身类活动（太极、八段锦、广场舞、门球、乒乓球等培训或比赛）□节庆主题活动（元宵节猜灯谜、端午节包粽子、中秋节茶话会、春节联欢会等）□外出游学活动（近郊公园游玩、红色景点参观、农业采摘、非遗场馆体验等）□科普类活动（智能手机使用教学、防诈骗科普、健康知识讲座等）□兴趣班（智能手机摄影、短视频制作、茶艺、烘焙等）□邻里交流类活动（邻里茶话会、集体生日会、厨艺比拼等）□其他____30.您对活动开展的时间偏好是？□工作日上午9:00-11:00□工作日下午14:30-16:30□周末上午9:00-11:00□周末下午14:30-16:30□其他时间____31.您是否有兴趣参与社区志愿者服务？□非常有兴趣，希望发挥余热，比如帮忙照看社区儿童、参与邻里互助、活动协助□比较有兴趣，但担心自己能力不够，希望有简单易操作的志愿服务岗位□不太有兴趣，自己年纪大了，不想操心□完全没兴趣32.您是否有特殊的兴趣爱好或特长，希望有展示的平台？□有，比如____希望能组织同好小组，或者有演出、展览的机会□没有，暂时没什么特别的爱好五、社会支持与权益保障需求33.您目前的社会交往情况如何？□社交很丰富，经常和朋友、邻居聚会，很充实□社交一般，偶尔和邻居聊聊天，大部分时间在家□社交很少，子女不在身边，很少和外人接触□几乎没有社交，常年独居，很少出门34.您是否经常感到孤独？□经常感到孤独，特别希望有人能经常来陪自己说说话□偶尔感到孤独，子女忙的时候没人说话会觉得孤单□很少感到孤独，自己的生活很充实□完全不会感到孤独35.您需要哪些心理支持类服务（可多选）？□需要社工定期上门探访、陪聊，了解生活近况，纾解情绪□需要节假日慰问、生日关怀，感受温暖□遇到烦心事、家庭矛盾的时候，需要社工帮忙调解、心理疏导□失独、丧偶老人需要哀伤辅导、精神慰藉□不需要心理相关服务36.您的家庭关系是否存在困扰？需要哪些支持（可多选）？□存在代际沟通矛盾，和子女/孙辈观念不合，经常吵架，需要社工帮忙调解□存在赡养纠纷，子女不愿意承担赡养义务，需要社工帮忙对接法律援助□存在婚姻矛盾，和配偶经常发生争执，需要调解□没有家庭关系困扰，不需要支持□其他____37.您是否遇到过诈骗情况？需要哪些权益保障服务（可多选）？□遇到过电信诈骗、保健品诈骗、养老理财诈骗等，需要社工帮忙维权、追回损失□没有遇到过，但希望社工定期开展防诈骗科普，提高防范意识□需要老年人权益保障法相关的普法宣传，了解自己的合法权益□需要法律援助服务，遇到房产、赡养、消费纠纷时可以免费咨询□不需要相关服务38.您对智能技术使用的困难程度如何？□非常困难，只会接打电话，其他智能手机功能都不会用□比较困难，会用微信聊天，但不会扫码支付、刷健康码、网上挂号、刷短视频□基本可以操作，大部分常用功能都会，但遇到复杂操作还是不会□非常熟练，智能手机、智能家电都能熟练使用39.您希望学习哪些智能技术相关内容（可多选）？□智能手机基础操作（接打电话、加好友、发语音视频）□日常实用功能（扫码支付、扫健康码、网上挂号、缴纳水电费、打车）□娱乐功能（刷短视频、看新闻、网上追剧、视频通话、手机摄影）□防诈骗知识（如何识别诈骗链接、诈骗电话，避免网络诈骗）□不需要学习40.您对老年群体相关政策的了解程度如何？□非常了解，各类高龄补贴、养老服务补贴、救助政策都清楚□大概了解，知道有相关政策，但不知道怎么申请□不太了解，只听说过部分政策，具体内容不清楚□完全不了解，没听说过有相关补贴41.您需要哪些政策相关的支持（可多选）？□需要社工定期开展政策宣讲，讲解老年人可以享受的各类福利□需要社工上门评估，帮忙申请符合条件的补贴（高龄补贴、护理补贴、低保、临时救助等）□需要社工帮忙跟进补贴申请进度，解决申请过程中遇到的问题□不需要相关支持六、社工服务评价与期望42.您之前是否接受过社工提供的服务？□是，接受过____服务（比如上门探访、活动组织、政策协助等）□否，从来没接受过43.如果您接受过社工服务，对服务的满意度如何？□非常满意，解决了实际问题，服务很贴心□比较满意，整体还可以，但还有可以改进的地方□不太满意，服务流于形式，没有解决实际问题□很不满意，服务态度不好，不专业44.您希望社工提供服务的频率是？□每周至少1次上门/电话联系□每两周1次上门/电话联系□每月1次上门/电话联系□有需要的时候随叫随到就可以，不需要定期联系45.您更倾向于通过哪种方式了解社工服务、反馈需求？□社工上门走访的时候当面说□社区公告栏的通知□社区业主群/老年微信群的通知□邻居、朋友转告□社区/社工站的服务热线电话46.您认为目前社工服务最需要改进的地方是什么（可多选，最多选3项）？□增加服务频次，多上门了解老人的需求□拓展服务内容，多提供一些实用的服务，不要只搞活动□提升服务专业性，社工要更懂老年人的需求、更