2025年XX县中医院临床用血安全自查报告

2025年XX县中医院临床用血安全自查报告为深入贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》及XX省卫生健康委员会《关于开展2025年全省医疗机构临床用血安全专项排查的通知》要求，全面排查我院临床用血各环节风险隐患，保障临床用血安全、有效、科学，我院于2025年X月X日至X月X日组织开展了全院临床用血安全专项自查工作，现将自查情况报告如下：一、自查工作总体开展情况（一）组织领导成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长，医务科、护理部、医院感染管理科、输血科、检验科、麻醉手术中心及各临床用血科室主任为成员的临床用血安全自查工作领导小组，下设办公室在医务科，负责自查工作的统筹协调、进度跟踪及结果汇总；同时抽调输血科2人、医务科1人、感控科1人、护理部1人组成专项检查组，对照《二级中医医院临床用血质量控制指标（2024版）》制定12大类47项检查清单，明确检查标准、责任分工及时间节点，确保自查工作全覆盖、无死角。（二）自查范围覆盖全院所有临床用血科室及输血相关医技科室，具体包括内科系统（心血管内科、神经内科、呼吸与危重症医学科、消化内科、肿瘤内科）、外科系统（普通外科、骨伤科、泌尿外科）、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、麻醉手术中心、输血科共14个科室；自查时段为2024年10月1日至2025年3月31日的所有临床用血病例及输血管理台账。（三）自查方式采用“资料查阅+现场核查+人员考核+患者访谈”相结合的方式开展：一是调取医院HIS系统、输血管理系统全量数据，梳理半年来的用血量、用血科室分布、自体输血率、不良反应发生率等核心指标；二是按分层抽样原则抽查输血病历1276份，其中手术用血病历623份、非手术用血病历653份，重点核查输血申请、术前评估、输血前检查、知情告知、输血记录、疗效评价等环节的规范性；三是现场核查输血科储血设备、冷链监控、血液储存、交叉配血、发血流程等运行情况，抽查储血温度记录366份、血液出入库台账12本、交叉配血记录892份；四是现场考核临床医师28名、护理人员32名、输血科工作人员7名，考核内容包括用血规范、操作流程、应急处置等；五是访谈输血患者36名，了解输血知情告知、输血反应处置等落实情况。二、临床用血安全管理现状及工作成效（一）组织管理体系健全我院于2019年成立临床用血管理委员会，2024年根据人员变动及时调整委员会组成人员，明确委员会职责、议事规则及年度工作计划，每季度召开一次工作会议，研究解决临床用血管理中的重大问题。各临床用血科室均设立用血管理小组，由科室主任任组长、护士长任副组长，负责本科室用血质量自查及整改工作，形成“委员会-职能科室-临床科室”三级管理体系。2024年以来，委员会共召开会议4次，审议通过《自体输血推广实施方案》《临床用血绩效考核细则》等制度5项，协调解决稀有血型供血保障、自体输血设备采购等问题6个，有效保障了临床用血管理工作有序开展。（二）制度建设完善严格对照国家及省、市卫健部门相关规范，结合我院中医医院诊疗特点，制定完善临床用血管理制度22项，涵盖输血申请审批、输血前检查、血液储存发放、输血实施监测、不良反应处置、自体输血管理、质控持续改进等全流程，其中2025年根据《全国临床检验操作规程（第5版）》《XX省自体输血技术管理规范（2024版）》修订了《血型鉴定操作规程》《交叉配血操作规程》《自体输血操作流程》等3项制度，确保制度与最新规范一致。同时，将临床用血质量纳入科室绩效考核体系，占比达8%，考核结果与科室绩效分配、个人评优评先直接挂钩，倒逼科室落实用血管理责任。（三）输血科建设达标1.人员配置：现有工作人员7名，其中副主任检验师1名、主管检验师2名、检验师3名、护理人员1名，所有人员均持有XX市临床输血质量控制中心颁发的输血技术岗位培训合格证书，持证上岗率100%；2024年以来共安排人员参加省级输血技术培训3人次、市级培训5人次，培训覆盖率100%。2.场地与设备：业务用房总面积186㎡，设置储血室、配血室、发血室、血型血清学室、自体血处理室、医疗废物暂存间6个功能区域，分区明确、标识清晰，符合生物安全管理要求；配备4℃医用储血冰箱3台（单台容积280L）、-20℃医用血浆冷冻箱2台（单台容积360L）、血小板恒温振荡保存箱1台、全自动血型分析仪1台、交叉配血仪1台、血型血清学离心机2台、冷链温度实时监控系统1套，所有设备均按要求每年由XX市计量检定所校准，校准合格率100%。3.供血保障：与XX市中心血站签订长期供血协议，血液来源合法合规，2024年10月至2025年3月累计入库红细胞类血液11236.5U、血浆789200ml、单采血小板326治疗量、冷沉淀1872U，未出现血液来源不明或不符合质量标准的情况；建立稀有血型供血保障机制，与市血液中心建立稀有血型预约通道，2024年以来为3例Rh阴性血型患者协调备血12U，未出现稀有血型血液供应短缺事件。（四）全流程用血管理规范1.输血申请与审批：严格落实分级审批制度，同一患者24小时内申请红细胞量<800ml的，由中级及以上职称医师提出申请，科室主任核准签发；800ml-1600ml的，由科室主任提出申请，医务科核准签发；≥1600ml的，由科室主任提出申请，医务科审核后报分管院长批准。2024年10月至2025年3月全院共发生输血申请1276人次，其中<800ml892人次（占69.91%）、800-1600ml312人次（占24.45%）、≥1600ml72人次（占5.64%），所有申请均符合分级审批要求，审批流程合规率100%。抽查的1276份病历中，输血指征符合率达99.37%，仅8份存在指征把握偏松问题，整体用血科学性较高。2.输血前检查与告知：所有患者输血前均完成ABO血型正反定型、RhD血型鉴定、血常规、凝血功能及乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等传染病指标筛查；急诊抢救患者无法及时获取检查结果的，均先行留取血样后启动输血程序，24小时内补充完善检查结果。抽查的1276份病历中，输血前检查完成率100%，其中急诊用血129人次，均按要求预留血样并及时补报结果。输血前知情告知率100%，所有患者或家属均签署《输血治疗知情同意书》，告知内容涵盖输血目的、输血风险、替代治疗方案、自体输血选项等，告知内容完整率达98.98%。3.血液储存与发放：严格落实血液储存冷链管理要求，4℃储血冰箱温度控制在2-6℃、-20℃血浆冷冻箱温度控制在-20℃以下，采用“人工每日2次记录+24小时自动监控预警”的双重管理模式，温度记录每6小时自动生成1次，超温时立即发送短信至输血科负责人手机。抽查2024年10月至2025年3月的冷链温度记录共366天次，温度达标率100%，未发生过血液超温储存事件。血液出入库实行双人核对制度，核对内容包括血液品种、血型、血量、血袋编号、供血单位、有效期、血液外观等，出入库登记完整，账物相符率100%。临床科室取血时，由输血科工作人员与取血护士共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血结果及血液信息，核对无误后双签字发血，抽查2025年1-3月发血记录362份，发血核对合规率100%，未发生发血错误。4.输血实施与监测：临床输血严格执行床边双人核对制度，输血前由两名医护人员共同核对患者信息、血型、血液信息、交叉配血结果，确认无误后方可输注；输血起始速度控制在20滴/分，观察15分钟无不良反应后再根据患者病情、年龄及血液品种调整输注速度。抽查护理输血记录1276份，床边双人核对执行率100%，输血速度记录完整率99.45%，15分钟观察记录完整率99.45%。建立输血不良反应上报与处置流程，明确不良反应识别、处置、上报、分析的全流程要求，2024年10月至2025年3月共上报输血不良反应12例，均为非溶血性发热反应，不良反应发生率为0.94%，低于全国平均水平（1%-3%）；所有不良反应均按要求及时处置、登记并上报，处置规范率100%，未发生严重输血不良反应及输血相关死亡事件。5.输血后疗效评价：要求临床医师在输血后24-48小时内对输血效果进行评价，评价内容包括患者症状改善情况、实验室指标变化等，并记录在病程记录中。抽查的1276份病历中，完成输血后疗效评价的共1234份，评价完成率96.71%，其中评价依据充分、内容规范的共1216份，规范率95.14%。（五）自体输血推广成效显著制定《自体输血技术管理规范》，明确贮存式、回收式、稀释式三种自体输血方式的适应症、禁忌症及操作流程，将自体输血率纳入科室绩效考核指标，权重占用血考核的30%，对自体输血率超过12%的科室给予额外绩效奖励。2024年10月至2025年3月，全院共开展自体输血343例，其中回收式自体输血187例、贮存式自体输血122例、稀释式自体输血34例；累计自体输血量1246U（红细胞当量），占同期红细胞总用血量的11.09%，较2023年同期的8.2%提升2.89个百分点，超额完成省卫健委要求的二级以上中医院自体输血率≥10%的考核指标。其中骨伤科、普通外科、妇产科自体输血率分别达13.7%、14.2%、12.8%，位居全院前列，有效降低了异体血输注风险，节约了血液资源。（六）质控与持续改进机制有效运行成立临床用血质量控制小组，由医务科、输血科、护理部、感控科人员组成，每月对临床用血情况进行抽查，每季度开展一次全面质控检查，检查结果与科室绩效考核、个人评优评先挂钩。2024年第四季度及2025年第一季度共开展全面质控检查2次，检查用血科室11个，平均得分分别为94.7分、96.2分，用血质量持续提升。输血科严格落实室内质控与室间质评要求，血型鉴定、交叉配血等项目每日开展室内质控，室内质控合格率100%；2024年参加省临床检验中心组织的输血相容性检测室间质评共4次，成绩均为优秀，合格率100%。建立临床用血公示制度，每月在院周会及院内OA系统公示各科室用血量、用血指征符合率、自体输血率、不良反应发生率等指标，接受全院监督，2025年以来共公示3次，公示内容完整、数据准确。三、自查发现的主要问题（一）管理体系运行仍有短板1.临床用血管理委员会职能发挥不充分，虽然每季度召开一次工作会议，但会议内容以数据通报为主，对用血管理中的难点问题（如部分科室用血指征把握偏松、自体输血率低等）缺乏深入的根源分析及针对性改进措施，2024年以来共召开委员会会议4次，仅制定了1项专项改进方案，问题解决效率不高。2.输血科人员配置相对不足，现有7名工作人员承担着24小时值班、血型鉴定、交叉配血、发血、自体血处理、临床用血指导等多项工作，人均日处理输血申请12.3份，夜间值班仅安排1名工作人员，遇批量伤员急救用血时，人员负荷过重，存在安全隐患；此外，输血科暂无专职的临床用血咨询人员，对临床科室的用血指导频次不足，2025年第一季度仅开展临床用血指导4次，覆盖科室3个。3.应急用血保障能力有待提升，虽然制定了《急救用血应急预案》，但2024年以来仅开展了1次应急用血演练，演练参与科室较少，部分临床科室医护人员对急救用血流程不熟悉，现场考核的28名临床医师中，有3名对急诊用血的审批流程回答不完整，占比10.71%。（二）临床用血实操环节存在不规范问题1.输血申请环节：抽查的1276份病历中，有8份存在输血指征把握偏松问题，占比0.63%，其中心血管内科2例（血红蛋白77g/L、79g/L，无明显心肌缺血表现）、神经内科1例（血红蛋白76g/L，无神经系统症状加重）、普通外科2例（术后血红蛋白82g/L、83g/L，无活动性出血）、儿科3例（血红蛋白77-79g/L，生命体征平稳，无缺氧表现）；另有23份病历输血前评估记录不规范，仅简单描述“患者贫血，申请输血”，未结合患者临床表现、实验室指标及基础疾病进行综合评估，占比1.8%；5份输血申请单由初级职称医师提交，无上级医师签字，不符合申请资质要求，占比0.39%。2.输血前检查环节：129份急诊用血病历中，有12份传染病四项检查结果回报时间超过24小时，占比9.3%，主要原因是检验科急诊检验岗位人员不足，加急样本处理优先级设置不合理；另有3份急诊用血仅做了ABO血型正定型即发血，虽然后续补做反定型结果一致，但不符合《临床输血技术规范》中“急诊输血也应尽快完成正反定型”的要求，占急诊用血的2.33%。3.输血实施环节：抽查的1276份护理输血记录中，有7份未记录输血开始后15分钟的患者生命体征及反应情况，占比0.55%；4份未记录输血结束后患者的一般情况，仅标注“输血完毕”，占比0.31%；2份血小板输注记录未体现使用专用输血器，占比0.16%。此外，现场检查发现3起临床科室领血后因患者临时外出检查、手术推迟等原因，将血液放置在科室普通冰箱暂存20-30分钟的情况，虽未超出30分钟输注时限，但不符合“血液离开储血环境后应尽快输注，不得自行储存”的管理要求。4.输血后疗效评价环节：有42份病历未在输血后24-48小时内完成疗效评价，占比3.29%，其中21份未复查相关实验室指标，21份已复查但未在病程记录中书写评价内容；另有18份疗效评价仅标注“有效”或“无效”，无具体的症状、体征及实验室指标依据，占比1.41%。（三）自体输血开展不均衡全院自体输血率虽已达标，但科室间差异较大，骨伤科、普通外科、妇产科自体输血率分别为13.7%、14.2%、12.8%，均超过12%；但肿瘤内科（3.1%）、神经内科（4.5%）、儿科（1.2%）自体输血率偏低，远低于全院平均水平。主要原因包括：一是部分临床医师对自体输血的适应症掌握不全面，认为仅手术科室需要开展自体输血，非手术科室或慢性疾病患者无需应用，对贮存式自体输血在择期操作、稀有血型患者备血中的应用认知不足；二是患者对自体输血的知晓率低，访谈的36名患者中，仅11名知道自体输血方式，占比30.56%，部分患者担心自体输血会影响身体健康、增加医疗费用，接受度不高；三是自体输血设备配置不足，目前手术室仅配备1台回收式自体血回输机，遇多台需自体输血的手术同时开展时，无法满足需求。（四）信息化支撑能力不足一是输血管理系统与HIS系统的融合度不高，输血申请单无强制校验功能，部分医生未填写输血前评估内容、未上传输血前检查结果（非急诊）也能提交申请，需输血科人工审核退回，增加了工作负担，也容易出现疏漏；二是输血不良反应上报仍采用纸质报表，需临床科室手工填写后报送输血科，上报流程繁琐，统计分析难度大，2024年以来的12例不良反应中，有3例上报时间超过24小时，占比25%；三是冷链监控系统仅与输血科工作人员手机绑定，超温预警信息未同步至医务科、感控科等管理部门，无法实现多部门协同监管。四、整改措施及下一步工作计划（一）完善管理体系，强化组织保障1.强化临床用血管理委员会职能，修订《临床用血管理委员会工作制度》，明确每季度会议除通报质控数据外，必须针对1-2个突出问题开展根源分析，制定专项改进方案，并明确责任部门、整改时限及考核标准；2025年第二季度重点针对“部分科室输血指征把握偏松”“自体输血开展不均衡”两个问题成立专项改进小组，由医务科、输血科及相关科室主任组成，每月跟进整改进度，确保2025年底前用血指征符合率提升至99.8%以上，全院自体输血率稳定在12%以上。责任部门：医务科、输血科，完成时限：2025年6月。2.加强输血科人员配置，2025年计划公开招聘2名具有输血技术岗位资质的检验技术人员，充实输血科工作力量；优化值班模式，夜间值班实行“1名检验师+1名备班人员”制度，备班人员由输血科工作人员轮流担任，遇批量用血或紧急情况时15分钟内到岗；同时设立专职临床用血咨询岗位，安排1名主管检验师负责临床用血指导、培训及疑难用血会诊，每月到临床科室指导不少于8次，覆盖所有用血科室。责任部门：人事科、输血科，完成时限：2025年12月。3.提升应急用血保障能力，修订《急救用血应急预案》，完善批量伤员用血、稀有血型用血等场景的处置流程；每半年组织一次全院性应急用血演练，参与科室覆盖急诊科、ICU、外科、妇产科、麻醉手术中心、输血科等，演练后及时评估效果、优化流程；每季度组织一次临床医护人员应急用血知识培训，考核合格率需达到100%，确保所有人员熟练掌握急诊用血流程。责任部门：医务科、急诊科、输血科，完成时限：长期坚持，2025年上半年完成1次演练。（二）规范全流程管理，提升用血质量1.规范输血申请管理，每季度组织一次临床医师用血规范培训，2025年第二季度培训主题为“慢性贫血患者输血指征把握及输血前评估书写规范”，培训后进行闭卷考核，不合格者暂停输血申请权限；强化输血申请单审核，输血科安排专人负责申请单审核，对不符合指征、评估不完整、资质不符的申请一律退回，每月统计退回率并在院周会上公示；加大绩效考核力度，每发现1例不符合指征的输血申请，扣科室绩效考核0.5分，扣申请医师个人绩效200元。责任部门：医务科、输血科，完成时限：长期坚持。2.优化输血前检查流程，制定《急诊输血检验加急处理规范》，明确急诊输血样本的优先级，要求血型、血常规、凝血功能结果2小时内回报，传染病四项快速筛查结果6小时内回报，正式结果24小时内回报；增加检验科急诊检验岗位人员，确保急诊样本及时处理；严格落实血型鉴定要求，所有常规用血必须完成ABO正反定型及RhD鉴定，急诊用血可先做正定型发血，但必须在24小时内补做反定型，并有详细记录，未按要求完成的扣检验科绩效考核分。责任部门：检验科、输血科，完成时限：2025年5月。3.强化输血实施环节管理，护理部每季度组织一次护理人员输血操作培训及考核，重点考核床边核对、输血速度控制、不良反应观察、记录书写等内容，考核不合格者不得从事输血操作；每月抽查护理输血记录，对记录不完整、不规范的，每例扣责任护士绩效50元，扣科室绩效考核0.2分；严格落实血液输注时限要求，临床科室领血后必须在30分钟内输注，因特殊情况无法输注的，必须立即送回输血科储存，输血科每月统计领血至输注的时间间隔，对超时的科室进行通报批评，造成不良后果的严肃追责。责任部门：护理部、输血科，完成时限：长期坚持。4.完善输血后疗效评价管理，明确要求所有输血病例必须在输血后24-48小时内完成疗效评价，评价内容必须包含症状改善情况、相关实验室指标对比、综合评价结论；医务科每月抽查输血病历，对未完成评价或评价不规范的，每例扣科室绩效考核0.3分，扣主管医师绩效100元；输血科每月统计各科室疗效评价完成率，在院周会上公示，对连续两个月排名末位的科室，由医务科约谈科室主任。责任部门：医务科、输血科，完成时限：长期坚持。（三）推进自体输血均衡开展，提高科学用血水平1.强化科室针对性培训，针对肿瘤内科、神经内科、儿科等自体输血率低的科室，组织专项培训，结合科室特点讲解自体输血的适应症、禁忌症及操作流程，比如神经内科择期脑血管介入手术患者可采用贮存式自体输血，儿科择期骨科手术患者可采用贮存式自体输血，肿瘤科良性肿瘤手术患者可采用回收式自体输血等；培训后进行考核，确保所有临床医师掌握本科室自体输血的适用范围。责任部门：输血科、各临床科室，完成时限：20