2025年病历书写基本规范试题及答案(全文)

2025年病历书写基本规范试题及答案(全文)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题备选项中只有1个最符合题意）1.2025年修订的《病历书写基本规范》的适用主体不包括以下哪类机构（）A.各级各类综合医院、专科医院B.社区卫生服务中心、乡镇卫生院C.急救中心（站）、采血机构D.独立设置的医学科研院所2.根据2025年《病历书写基本规范》，病历书写的核心基本原则不包括以下哪项（）A.客观、真实B.及时、完整C.可溯源、合规D.美观、对仗3.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时4.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.2小时B.8小时C.12小时D.24小时5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天6.副主任医师及以上职称医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.14天7.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时8.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.3天B.7天C.14天D.30天11.根据2025年《病历书写基本规范》，急诊病历的就诊时间应当精确到以下哪个单位（）A.小时B.分钟C.秒D.天12.以下关于电子病历电子签名的说法，符合2025版规范要求的是（）A.电子签名的法律效力低于手写签名B.仅住院病历可以使用电子签名C.可靠电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力D.实习医师的电子签名无需带教医师审核13.根据2025版规范，使用人工智能辅助生成的病历内容，应当由谁进行实质性审核并签署确认（）A.人工智能系统运维人员B.接诊的执业医师C.病案管理科工作人员D.科室行政主任14.以下哪项不属于临时医嘱范畴（）A.血常规检查（即刻）B.胸部CT平扫C.一级护理D.阿托品0.5mgimst15.手术安全核查的三方主体是指（）A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.手术医师、管床医师、患者家属C.麻醉医师、护士长、患者本人D.主刀医师、科主任、麻醉科主任16.根据2025版规范，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久17.以下哪类人员可以独立书写住院病历并签署具备法律效力的全名（）A.本科临床医学专业实习医师B.已在本院备案、具备执业资质的进修医师C.尚未取得执业医师资格的试用期人员D.未注册的退休返聘医师18.危急值报告与处置记录应当注明精确时间，根据2025版规范要求，医师接到危急值报告后应当在多长时间内采取处置措施并记录（）A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时19.以下关于纸质病历修改的说法，不符合2025版规范要求的是（）A.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.修改人需在修改处签名并注明修改日期C.可以用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹D.涉及诊断、治疗方案等重要内容修改的，需在病程记录中说明修改理由20.以下哪项不属于门诊初诊病历的必备书写内容（）A.主诉B.现病史C.既往史D.家族史二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题备选项中有2个及以上符合题意，多选、少选、错选均不得分）1.根据2025年《病历书写基本规范》，住院病历的法定组成部分包括（）A.住院病案首页B.入院记录、病程记录C.各类知情同意书D.辅助检查报告单2.2025版规范新增电子病历书写专项要求，以下关于电子病历书写的说法正确的有（）A.应当使用国家统一规范的医学术语和分类编码B.电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名要求C.人工智能辅助生成的病历内容经医师审核确认后方可签署归档D.电子病历的修改应当保留完整修改轨迹，包括修改人、修改时间、修改内容3.以下关于病程记录书写频率的说法，符合2025版规范要求的有（）A.病危患者应当根据病情变化随时书写，每日至少1次B.病重患者每2天至少记录1次C.病情稳定的患者每3天至少记录1次D.病情稳定的慢性病康复期患者每5天至少记录1次4.以下哪些情形下，知情同意书可以由患者的法定监护人或授权委托人签署（）A.患者为无民事行为能力人B.患者处于昏迷状态无法行使知情同意权C.为实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情D.患者本人因工作繁忙委托家属代签5.手术安全核查的三个关键节点包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后6.以下关于死亡病例讨论记录的说法，符合2025版规范要求的有（）A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.讨论内容包括死亡原因、死亡诊断、诊疗经验教训等C.讨论记录应当全部存入病历D.讨论记录仅需记录主持人意见即可，无需记录不同意见7.2025版规范新增病历隐私保护专项要求，以下做法违规的有（）A.将含有患者身份证号、家庭住址的病历照片发送至私人微信工作群B.因科研需要使用病历未进行脱密处理C.医疗机构设置病历分级访问权限，医师仅可查看管辖范围内患者的病历D.病案室工作人员私自复制患者病历出售给第三方机构8.以下关于医嘱的说法，符合2025版规范要求的有（）A.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱三类B.医嘱应当由执业医师下达，护士执行前需核对C.紧急情况下医师可以下达口头医嘱，护士执行前需复诵确认D.口头医嘱应当在抢救结束后24小时内据实补记9.以下哪些内容属于入院记录中现病史的范畴（）A.发病时间、主要症状特点B.伴随症状、发病后诊疗经过C.既往药物过敏史D.发病以来的一般情况10.2025版规范新增病历与医保支付衔接要求，以下说法正确的有（）A.病历记录的诊疗行为应当与医保结算信息保持一致B.诊断、手术操作编码应当与病历记录内容相符C.不得为套取医保基金虚构、篡改病历内容D.可以根据医保报销范围调整患者的实际诊断三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.2025年《病历书写基本规范》仅适用于纸质病历，电子病历参照其他规范执行。（）2.实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。（）3.门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于20年。（）4.手术记录应当由第一助手书写，主刀医师只需审核无需签名。（）5.病重（病危）通知书应当由医师签名后交患者家属签收，存根归入病历。（）6.电子病历归档后，医师可以根据需要自行修改内容，无需留存痕迹。（）7.因抢救急危患者未能及时书写病程记录的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）8.患者对病历内容有异议的，可以直接自行涂改病历内容。（）9.2025版规范要求，病历书写应当使用中文和规范的医学术语，通用的外文缩写可以直接使用。（）10.死亡病例讨论记录属于病历的法定组成部分，应当存入住院病历。（）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.请简述2025年《病历书写基本规范》规定的病历书写基本原则。2.请简述首次病程记录的主要内容及书写要求。3.请简述2025版规范中电子病历修改的基本要求。五、案例分析题（共3题，第1题12分，第2题11分，第3题12分，共35分）1.患者张某，男，62岁，因“突发胸痛2小时”于2025年4月10日16:30入住某医院心内科。值班医师为取得执业医师资格刚满3个月的李某。李某于4月10日20:00完成入院记录，4月11日2:00完成首次病程记录。4月13日10:00，主治医师王某首次查看患者并书写查房记录。4月15日患者行冠脉造影+支架植入术，手术由副主任医师赵某主刀，李某为第一助手，术后李某于4月16日10:00完成手术记录，赵某未审核签名。患者4月20日病情稳定出院，出院记录于4月22日完成并归档。问题：结合2025年《病历书写基本规范》，指出该病历存在的违规问题，并说明理由。2.2025年6月，某医院病案管理科在病历质控中发现，外科医师刘某所管的20份住院病历存在以下问题：（1）其中8份病历的现病史、体格检查内容完全一致，系刘某直接复制同病种患者的病历模板修改而成，未体现患者个体差异；（2）5份病历的人工智能辅助生成的病程记录未进行实质性审核，存在与患者实际病情不符的内容（如记录患者“无糖尿病史”但医嘱中已开具降糖药物）；（3）刘某为方便整理教学病例，将15份患者的完整病历（含身份证号、联系方式等隐私信息）导出至个人U盘，未履行审批手续。问题：结合2025年《病历书写基本规范》，分析刘某的行为违反了哪些规定，并说明正确做法。3.患者王某，女，78岁，因“重症肺炎、呼吸衰竭”于2025年7月2日22:00急诊入院，入院后立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸等抢救措施，7月3日5:00患者抢救无效死亡。值班医师陈某因连续值班疲惫，未在规定时间内补记抢救记录，直至7月4日10:00才补写抢救记录，并将记录时间写为7月3日4:30。此外，陈某以科室忙为由，未及时组织死亡病例讨论，直至7月15日才完成死亡病例讨论记录，且记录中仅写了“考虑死亡原因为呼吸衰竭”，未体现讨论过程及经验教训。问题：结合2025年《病历书写基本规范》，指出该病历存在的问题，并说明相应规范要求。参考答案一、单项选择题1.【答案】D【解析】2025年修订的《病历书写基本规范》适用于各级各类医疗机构（含医院、基层医疗卫生机构、急救机构、采血机构等）的病历书写行为，独立医学科研院所的科研病历不属于临床病历范畴，不适用本规范。2.【答案】D【解析】2025版规范明确病历书写的核心原则为：客观、真实、准确、及时、完整、规范、可溯源、合规，美观是书写形式的参考要求，不属于核心基本原则，“对仗”不属于病历书写要求。3.【答案】C【解析】入院记录（含24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）应当于患者入院后24小时内完成。4.【答案】B【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。5.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。6.【答案】C【解析】副主任医师及以上职称医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。7.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间、补记时间，精确到分钟。8.【答案】C【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。9.【答案】A【解析】出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。10.【答案】B【解析】死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。11.【答案】B【解析】急诊病历书写就诊时间应当精确到分钟，以体现急诊诊疗的时效性，为后续诊疗及纠纷判定提供依据。12.【答案】C【解析】2025版规范明确，符合《电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力，门急诊、住院病历均可使用，实习医师的电子签名需经带教医师审核确认后方可生效。13.【答案】B【解析】2025版规范新增人工智能辅助病历书写要求：人工智能辅助生成的病历内容，应当由接诊的执业医师进行实质性审核，确认内容真实、准确、符合患者病情后，方可签署归档。14.【答案】C【解析】长期医嘱是指自医师开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，一级护理属于长期医嘱；临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，包括检验检查、临时用药等。15.【答案】A【解析】手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查的制度，核查记录归入病历。16.【答案】C【解析】2025版规范延续住院病历保存期限要求，纸质住院病历、电子住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。17.【答案】B【解析】实习医师、试用期医师、未取得执业资质的人员不得独立书写具有法律效力的病历，需经注册执业医师审核签名；进修医师经接收医疗机构考核备案、确认具备独立书写能力的，可以独立书写病历并签署全名。18.【答案】A【解析】2025版规范明确，临床医师接到危急值报告后，应当在10分钟内评估患者病情并采取相应处置措施，处置过程、结果应当及时记录在病历中，注明报告时间、处置时间，精确到分钟。19.【答案】C【解析】纸质病历修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；涉及重要诊疗内容修改的，需在病程记录中说明修改理由。20.【答案】D【解析】门诊初诊病历必备内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、医师签名等，家族史不属于初诊病历必备内容，可根据病情需要选择性记录。二、多项选择题1.【答案】ABCD【解析】住院病历的法定组成部分包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等。2.【答案】ABCD【解析】2025版规范针对电子病历新增要求：使用统一规范的医学术语和分类编码；可靠电子签名与手写签名效力等同；AI生成内容需医师审核；修改需留痕，可追溯修改人、时间、内容。3.【答案】ABC【解析】2025版规范延续病程记录频率要求：病危患者随时记录，每日至少1次；病重患者每2天至少1次；病情稳定患者每3天至少1次。慢性病康复期患者仍需每3天至少记录1次，不存在5天的规定。4.【答案】ABCD【解析】知情同意书原则上由患者本人签署，以下情形可由法定监护人或授权委托人签署：患者为无/限制民事行为能力人；患者处于昏迷、意识不清等状态无法行使知情同意权；实施保护性医疗不宜向患者说明病情的；患者本人授权委托他人代签的。5.【答案】ABC【解析】手术安全核查分为三个节点：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由三方共同核查，核查记录需三方签名确认。6.【答案】ABC【解析】死亡病例讨论记录应当全面记录讨论过程，包括不同意见，由主持人审核签名后全部存入病历，内容应包含死亡原因、死亡诊断、诊疗过程评价、经验教训等。7.【答案】ABD【解析】2025版规范新增病历隐私保护要求：严格限制病历访问权限，不得私自复制、传播含有患者隐私的病历信息，科研使用病历需进行脱密处理，禁止出售、泄露患者病历信息。8.【答案】BC【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱两类；紧急情况下的口头医嘱，护士执行前需复诵确认，抢救结束后医师应当在6小时内据实补记医嘱及相关记录。9.【答案】ABD【解析】现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，包括发病时间、主要症状、伴随症状、诊疗经过、一般情况等，既往药物过敏史属于既往史范畴。10.【答案】ABC【解析】2025版规范新增医保衔接要求：病历记录应当真实、准确，与医保结算信息一致，诊断及操作编码应当与病历内容相符，禁止虚构、篡改病历套取医保基金，不得为符合医保报销条件随意调整患者实际诊断。三、判断题1.【答案】×【解析】2025年《病历书写基本规范》同时适用于纸质病历和电子病历，电子病历的书写除需符合本规范外，还需符合电子病历管理的相关专项规定。2.【答案】√【解析】实习医师、试用期医师不具备独立执业资质，其书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，由审核医师承担相应法律责任。3.【答案】×【解析】门诊病历（含纸质、电子）的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，而非20年。4.【答案】×【解析】手术记录原则上由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者审核签名。5.【答案】√【解析】病重（病危）通知书是医师告知患者家属病情危重情况的文书，需医师签名、患者家属签收，存根归入病历。6.【答案】×【解析】电子病历归档后不得随意修改，确需修改的，应当履行审批程序，修改过程应当保留完整痕迹，可溯源。7.【答案】√【解析】因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间和补记时间。8.【答案】×【解析】患者对病历内容有异议的，可以向医疗机构提出申请，按规定程序查阅、复制病历，不得自行涂改、撕毁病历。9.【答案】√【解析】病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但需符合医学术语规范。10.【答案】√【解析】死亡病例讨论记录是住院病历的法定组成部分，必须按规定时限完成并存档。四、简答题1.【参考答案】2025年《病历书写基本规范》规定的病历书写基本原则包括8项：（1）客观：病历内容应当如实反映患者病情和诊疗过程，不得虚构；（2）真实：病历记录的内容应当符合患者实际情况，不得伪造、篡改；（3）准确：病历记录的表述应当精准、规范，使用统一医学术语；（4）及时：病历应当在规定时限内完成，不得拖延；（5）完整：病历内容应当全面覆盖诊疗全过程，不得遗漏关键信息；（6）规范：病历书写格式、用语、签名等应当符合统一要求；（7）可溯源：尤其是电子病历和修改后的病历，应当能够追溯记录的形成和修改过程；（8）合规：病历书写应当符合医疗卫生管理相关法律法规要求，不得违反隐私保护、医保管理等规定。（答出5项即可得满分）2.【参考答案】首次病程记录的主要内容及书写要求如下：（1）书写时限：患者入院后8小时内完成；（2）书写人员：由经治医师或值班医师书写；（3）主要内容：①病例特点，包括主诉、现病史、阳性体征、辅助检查结果等；②拟诊讨论，包括初步诊断依据、鉴别诊断分析等；③诊疗计划，包括进一步检查项目、治疗措施、护理级别等；（4）书写要求：内容应当简明扼要，突出重点，体现医师的诊疗思路，不得照搬入院记录内容。3.【参考答案】2025版规范中电子病历修改的基本要求包括：（1）修改权限：仅具备相应资质的医务人员可以修改本人权限范围内的电子病历，归档后病历不得随意修改，确需修改的需履行审批程序；（2）痕迹要求：电子病历的修改应当保留完整的修改轨迹，包括修改人姓名、修改时间、修改前后的内容，不得掩盖或删除原始记录；（3）审核要求：涉及诊断、治疗方案等重要内容修改的，需经上级医师审核确认；（4）可溯源要求：修改记录应当永久保存，可随时调阅核查，确保病历的真实性和完整性。五、案例分析题1.【参考答案】该病历存在以下4项违规问题：（1）首次病程记录完成超时限（3分）。根据规范，首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成，患者16:30入院，最晚应当在当日24:30前完成，李某次日2:00才完成，超出规定时限。（2）主治医师首次查房记录超时限（3分）。根据规范，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，患者4月10日16:30入院，最晚应当在4月12日16:30前完成，王某4月13日10:00才完成，超出规定时限。（3）手术记录不符合要求（3分）。根据规范，手术记录应当在术后24小时内完成，原则上由术者书写，特殊情况由第一助手书写的，需经术者审核签名。本例患者4月15日行手术，李某4月16日10:00才完成，超出