2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时4.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.病危患者的病程记录应当至少多久记录1次？A.每日B.每2日C.每3日D.每周6.病情稳定的住院患者，病程记录至少多久记录1次？A.每2日B.每3日C.每5日D.每周7.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年8.住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年9.电子病历中，可靠的电子签名与手写签名或者盖章的效力关系是？A.效力低于手写签名B.效力等同于手写签名C.仅在本院内部有效D.仅用于行政文件10.下列哪项不属于客观病历资料？A.入院记录B.手术记录C.疑难病例讨论记录D.检验报告单11.特殊检查、特殊治疗知情同意书的签署主体，首先应当是？A.患者本人B.患者近亲属C.患者授权的家属D.主治医师12.实习医务人员书写的病历，应当经过谁审阅、修改并签名？A.带教的本机构注册医务人员B.科室主任C.护士长D.医务科工作人员13.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后多长时间内进行尸检（具备尸体冻存条件的可延长至7日）？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时15.常规院内会诊记录应当在会诊申请发出后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时17.电子病历修改时，下列哪项做法不符合规范要求？A.保留原记录痕迹B.注明修改时间C.注明修改人D.直接覆盖原记录18.手术安全核查的三方主体不包括下列哪项？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师19.患者为无民事行为能力人（如7岁儿童），需行特殊治疗时，知情同意书应当由谁签署？A.患者本人B.法定监护人C.就诊陪同的近亲属D.管床医师20.下列关于病历书写的基本要求，错误的是？A.纸质病历使用蓝黑墨水或碳素墨水书写B.可以使用通用、公认的外文缩写C.出现错字时，用涂改液涂黑后改正D.记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于主观病历资料的有？A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.死亡病例讨论记录D.会诊意见E.日常病程记录3.下列关于日常病程记录的书写要求，符合规范的有？A.病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的患者至少每3天记录1次D.记录内容应当包括患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗措施、疗效观察、医嘱变更等4.下列关于手术相关记录的说法，正确的有？A.手术记录由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，术者应当审签并对内容负责B.手术记录应当在术后24小时内完成C.术前小结是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结D.手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对并签字5.电子病历系统应当具备的基础功能包括？A.唯一身份识别功能，确保操作者为授权人员B.修改留痕功能，完整保留原始记录和修改痕迹C.权限控制功能，不同岗位人员配置对应操作权限D.数据备份功能，防止病历数据丢失或篡改6.下列知情同意书签署的情形，符合规范的有？A.患者为完全民事行为能力人，由患者本人签署B.患者因昏迷无法签字，由其法定监护人或授权近亲属签署C.患者书面授权其配偶为诊疗代理人，由其配偶签署D.抢救生命垂危的患者，无法取得患者及近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施诊疗，无需签署知情同意书，但需在病历中如实记录7.死亡病例讨论记录的内容应当包括？A.讨论时间、地点、参加人员姓名及专业技术职务B.患者病情摘要、诊断及治疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.诊疗过程中的经验教训及改进措施8.下列关于门急诊病历书写的要求，正确的有？A.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成B.急诊病历记录的时间应当具体到分钟C.急诊留观记录应当包括留观期间的病情变化、诊疗措施、出院或转归情况D.门急诊电子病历的签署应当符合电子签名相关规定9.纸质病历出现错字时，正确的修改方法包括？A.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨B.注明修改时间C.由修改人签名D.使用涂改液或胶带粘贴覆盖错字后重写10.下列哪些情形属于病历书写的严重质量缺陷？A.伪造、隐匿、销毁病历资料B.手术记录、死亡记录等核心诊疗记录完全缺失C.病历记录内容与实际诊疗过程严重不符D.存在少量错字未按规范修改11.上级医师查房记录的内容应当包括？A.查房医师的姓名、专业技术职务B.患者的病情变化、诊断依据鉴别分析C.诊疗方案调整的意见及理由D.对辅助检查异常结果的分析及处置意见12.下列关于危急值报告记录的要求，正确的有？A.接到危急值报告后应当立即评估处置，并在病历中及时记录B.记录内容包括危急值项目、数值、报告时间、报告人、接收人C.记录内容包括处置措施、处置时间、处置后患者反应及复查结果D.危急值记录可在当天下班前统一补记即可13.下列关于病历书写人员资质的说法，正确的有？A.本机构注册的执业医师可以独立书写执业范围内的病历B.实习医务人员书写的病历需经带教的本机构注册医师审阅、修改并签名C.试用期医务人员书写的病历需经本机构注册医师审阅、修改并签名D.进修医务人员经接收医疗机构资质认定后，可以书写对应专业的病历14.出院记录的内容应当包括？A.入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断B.住院期间的诊疗经过、主要检查结果C.出院时的病情、体征及恢复情况D.出院医嘱、用药指导及随访要求15.下列关于麻醉相关记录的说法，正确的有？A.麻醉记录应当由麻醉医师书写，记录时间具体到分钟B.记录内容包括麻醉方式、麻醉用药、患者生命体征变化、术中出入量C.麻醉术后访视记录是麻醉记录的组成部分，需按规范书写D.术毕患者返回病房后，麻醉医师无需再记录相关情况三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.依据《中华人民共和国电子签名法》，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力，适用于电子病历的签署。（）3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）4.手术记录必须由术者本人书写，不得由第一助手代笔书写。（）5.对病情稳定的住院患者，病程记录至少每3天记录1次。（）6.具有完全民事行为能力的患者，其特殊检查知情同意书可由患者本人签署，也可由患者书面授权的近亲属签署。（）7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后2周内完成。（）8.纸质病历出现错字时，可以使用涂改液或刮胶等方式去除原有字迹后重新书写。（）9.门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）10.患者死亡后，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）四、填空题（共10空，每空1分，共10分）1.首次病程记录应当在患者入院后____小时内完成。2.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于____年。3.手术记录应当在术后____小时内完成。4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后____小时内据实补记，并加以注明。5.电子病历系统应当为每一位操作者建立唯一的身份标识，操作者的电子签名应当符合《____》的相关规定。6.入院记录应当在患者入院后____小时内完成。7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后____内完成。8.常规院内会诊记录应当在会诊申请发出后____小时内完成。9.急诊病历记录的时间应当精确到____。10.病历书写的六项基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、____。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例背景：患者赵某，男，48岁，因“突发胸痛2小时”于2025年4月5日9:15急诊入院，初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行PCI术，术后返回CCU治疗。管床医师王某为刚完成规培的住院医师，其书写的病历存在以下情况：①入院记录于4月6日10:20完成；②首次病程记录于4月5日10:00完成，未包含急诊PCI的术前评估及术前讨论内容；③手术记录由参加手术的进修医师书写，术者未进行审签；④术后前3天患者病情较重，但王某仅在术后第1天书写了1次病程记录，第4天患者病情稳定后才补记了前2天的病程，且未标注补记说明。请结合《2025年病历书写基本规范》，指出该病历存在的违规问题，并说明正确做法。2.案例背景：某二级医院骨科，患者钱某，女，72岁，因“右侧股骨颈骨折”住院，行人工髋关节置换术。术后第3天，患者出现呼吸困难，急查血气分析提示血氧分压58mmHg，检验科立即将危急值报告值班医师李某。李某当时正在处理另一例术后出血的患者，接到报告后口头嘱护士给予高流量吸氧、急查D-二聚体，约30分钟后查看患者，症状无明显缓解，予急诊CTPA检查确诊为肺栓塞，立即给予溶栓治疗。因当日患者量多、工作繁忙，李某于次日上午交班前才在电子病历中补记危急值处置情况，为保持记录连贯性，将记录时间修改为危急值报告时间，未标注补记标识，也未留存原始修改痕迹。请分析该医师的做法存在哪些不符合规范之处，并说明电子病历环境下危急值记录的核心要求。参考答案一、单项选择题1.D2.B3.C4.C5.A6.B7.C8.D9.B10.C11.A12.A13.B14.C15.C16.B17.D18.D19.B20.C二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABC11.ABCD12.ABC13.ABCD14.ABCD15.ABC三、判断题1.√2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.×9.√10.√四、填空题1.82.303.244.65.中华人民共和国电子签名法6.247.1周（或7天）8.249.分钟10.规范五、案例分析题第1题参考答案（15分）（一）违规问题（共9分，每点3分，答出3点核心问题即可得满分，补充合理问题酌情加分，总分不超过9分）1.入院记录超时限：根据规范，入院记录需在患者入院后24小时内完成。患者4月5日9:15入院，次日10:20才完成入院记录，超出24小时时限要求。2.手术记录管理不规范：手术记录原则上由术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须经术者审阅并签名，对记录内容负责。本案例中进修医师书写的手术记录无术者审签，不符合资质及责任要求。3.病程记录不符合规范：①术后患者为心梗PCI术后，属于病重/病危范畴，需至少每日记录1次病程，案例中术后3天仅1次记录，频次严重不足；②补记术后病程未标注补记说明，违反病历补记的真实性要求。4.术前评估及讨论记录缺失：急诊手术患者的首次病程记录需包含术前评估、术前讨论意见，本案例中首次病程未涉及相关内容，且无独立的急诊术前讨论记录，违反手术医疗质量安全核心制度要求。（二）正确做法（共6分，每点2分，答出3点即可得满分）1.严格遵守时限要求：入院记录需在入院24小时内完成，首次病程记录需在入院8小时内完成，手术记录需在术后24小时内完成；病危患者病程随时记录、每日至少1次，病重患者至少每2天1次，确保记录及时性。2.规范手术记录管理：手术记录优先由术者书写，若由符合资质的第一助手（含进修医师）书写，术者必须逐项审阅后签署姓名及日期，承担记录的主体责任。3.规范病历补记流程：因抢救或紧急工作未能及时书写的病历，需在规定时限内（抢救结束后6小时，普通病历及时补记）据实补记，明确标注“补记”字样、补记时间及补记人，确保记录可追溯。4.完善急诊手术记录：急诊危重手术可先开展口头术前讨论，术后6小时内补记讨论内容，纳入首次病程记录或独立术前讨论记录中，确保诊疗过程完整。第2题参考答案（15分）（一）违规问题（共8分，每点2分，答出4点即可得满分）1.危急值记录不及时：接到危急值报告后应当立即处置并及时记录，本案例中医师次日才补记，远超规范要求的及时记录时限，不符合医疗安全闭环管理要求。2.病历记录真实性存疑：补记危急值记录时，擅自