2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

2025年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年正式实施的《病历书写基本规范》要求，纸质病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并由修改人签名B.使用涂改液覆盖错字后重新书写正确内容C.采用刮除、粘贴等方法去除原有错字后书写新内容D.直接在错字上描改覆盖，无需额外标注2.急诊病历书写患者就诊时间、病情变化时间、抢救时间时，时间记录精度应当达到（）A.精确到日期B.精确到小时C.精确到分钟D.精确到秒3.首次病程记录是患者入院后重要的初始诊疗文书，应当在患者入院（）内由经治执业医师书写完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.因抢救急危患者未能及时书写相关病历时，参与抢救的医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记所有诊疗内容，并明确标注“补记”字样及补记时间A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.入院记录、再次或多次入院记录是住院病历的核心组成部分，应当在患者入院后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时6.手术记录是记录手术全过程的法定文书，原则上由主刀医师书写，应当在手术结束后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.术后即刻7.2025版《病历书写基本规范》新增AI辅助病历书写的管理要求，AI辅助生成的病历内容具备法定病历效力的核心前提是（）A.AI书写系统在医疗机构信息部门完成备案B.经接诊执业医师逐页核实、修改后完成手写或可靠电子签名确认，全程留存修改痕迹C.病历页面明确标注“AI辅助生成”字样D.由科室护士长审核签字确认8.医疗机构负责保管的住院病历，保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存9.医疗机构负责保管的门（急）诊病历，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年10.为抢救生命垂危的患者，无法取得患者本人意见且患者近亲属无法及时到场签署知情同意书时，正确的处置流程是（）A.等待家属到场后再启动抢救措施B.由经治医师直接决定实施抢救C.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，立即实施相应医疗救治措施D.上报属地卫生行政部门获批后再实施抢救11.按照2025版规范要求，普通住院患者的死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成；存在医疗纠纷风险或死因不明的病例，应当在患者死亡后48小时内启动讨论A.24小时B.3天C.7天D.14天12.下列关于临床医嘱管理的说法，不符合规范要求的是（）A.长期医嘱指有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效的医嘱B.临时医嘱指有效时间在24小时以内，一般仅执行1次的医嘱C.医嘱不得随意涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并由下达医嘱的医师签名D.普通病房日常诊疗过程中可常规使用口头医嘱，由护士记录后执行13.下列人员中，不具备手术记录合法书写资质的是（）A.本次手术的主刀医师B.经主刀医师授权的第一助手，书写完成后由主刀医师审核签字确认C.参与手术的规培医师，在主刀医师指导下书写，经主刀医师审核签字确认D.未参与手术的巡回护士14.患者入院不足24小时即办理出院的，应当书写的法定文书是（）A.24小时内入出院记录B.全套普通入院记录+出院记录C.仅书写首次病程记录即可D.将门诊病历直接转存为住院记录15.患者本人具备完全民事行为能力、意识清楚、能够自主表达意愿时，下列知情同意书签署主体不符合规范要求的是（）A.患者本人B.患者持书面授权文件的委托代理人C.未取得患者书面授权的患者所在单位负责人D.患者书面明确授权代为签署知情同意书的近亲属16.2025版《病历书写基本规范》明确，单次使用自费药品、医用耗材或自费诊疗项目的费用超过患者当次就诊预计自付总费用（）的，应当由患者或其授权委托人签署自费项目知情同意书A.5%B.10%C.15%D.20%17.下列关于电子病历签名效力的说法，符合规范及法律要求的是（）A.电子签名不具备与手写签名同等的法律效力B.符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力C.电子病历可以使用科室公共账号统一签名，无需医师个人登录操作D.实习医师可以直接签署电子病历并归档，无需上级医师审核18.出院记录是患者住院诊疗过程的总结性文书，应当在患者出院后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时19.下列关于病程记录书写频次的要求，说法正确的是（）A.病危患者每2天记录1次病程，病情变化时随时记录B.病重患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟C.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟D.病情稳定的慢性病患者无需定期记录病程，仅在病情变化时记录即可20.发生医疗纠纷需要封存病历时，下列做法不符合规范要求的是（）A.封存操作在医患双方共同在场的情况下开展B.封存的病历资料必须为原件，严禁封存复印件或电子病历备份件C.封存后的病历由医疗机构负责医疗质量监控的指定部门妥善保管D.封存电子病历时应当对病历数据进行可信时间戳认证或备份，确保封存后数据未被篡改【单项选择题参考答案】1.A2.C3.B4.C5.C6.C7.B8.C9.B10.C11.C12.D13.D14.A15.C16.B17.B18.C19.C20.B二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.按照2025版《病历书写基本规范》定义，下列资料属于法定病历范畴的有（）A.门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、各类检验检查报告单B.病程记录（含首次病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录）C.手术相关文书（手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、病理报告、护理记录）D.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、医疗费用相关知情同意文书2.下列关于病历书写基本要求的说法，正确的有（）A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则B.病历书写应当使用规范中文，通用外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝、黑色油水的圆珠笔D.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，避免歧义3.2025版规范新增AI辅助病历书写的管理条款，下列说法符合要求的有（）A.医疗机构使用AI辅助书写病历应当建立专项审核管理制度，明确各级医师的病历审核责任，对使用的AI系统开展合规性校验B.AI生成的病历内容存在记录错误引发医疗纠纷的，由AI系统开发企业承担全部责任，审核签字的医师无需承担责任C.AI生成的内容仅作为医师书写病历的参考素材，不得直接作为正式病历归档，接诊医师必须对内容真实性、准确性逐一核实D.经医师审核确认后的AI辅助书写病历，应当标注“AI辅助生成”标识，系统留存AI原始生成内容、医师修改痕迹、审核时间、审核人信息，全程可追溯4.下列关于知情同意书签署的管理要求，说法正确的有（）A.签署前医务人员应当向患方充分告知病情、拟采取医疗措施的目的与方式、医疗风险、替代医疗方案、预计费用、注意事项等内容，完整解答患方疑问B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人依法签署知情同意书C.患者因病无法签字且无委托代理人，因抢救生命需要紧急处置的，可在履行医疗机构负责人或授权负责人审批流程后立即实施救治，记录审批过程D.实施外科手术、介入操作、有创特殊检查/治疗、临床试验、医疗美容等项目前，必须签署书面知情同意书5.下列关于病程记录书写频次的要求，说法正确的有（）A.病危患者根据病情变化随时记录，每天至少记录1次，记录时间精确到分钟B.病重患者至少每2天记录1次病程记录C.病情稳定的慢性病患者、术后恢复期患者，至少每3天记录1次病程记录D.新入院患者入院前3天必须每日记录病程内容，重点反映病情变化及诊疗调整情况6.临床诊疗过程中，必须由患者本人或其授权委托人签署书面知情同意书的情形包括（）A.实施各类外科手术、介入手术、麻醉操作B.开展有创性特殊检查、特殊治疗，如穿刺活检、内镜下治疗、肿瘤放化疗等C.单次自费项目费用达到当地规范要求的自费知情告知阈值D.使用临床试验类药物、医疗器械，或开展临床研究相关诊疗操作7.下列关于病历修改的管理要求，说法正确的有（）A.纸质病历修改时采用双线划改方式，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹B.电子病历修改时系统必须留存完整修改痕迹，标注修改时间、修改人信息，确保原始记录可追溯C.上级医师负有审核修改下级医师书写病历的责任，修改时应当注明修改日期并签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名；经医疗机构认定胜任岗位要求的进修医师书写的病历，同样需经上级医师审核签名8.死亡病例讨论记录是法定病历文书，其记录内容应当包括（）A.讨论的时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务B.患者基本诊疗经过、死亡原因、临床死亡诊断C.参加讨论人员的核心发言要点、诊疗过程中存在的不足及针对性改进措施D.主持人总结意见，明确后续诊疗质量改进方向9.下列关于急诊留观病历的书写要求，说法正确的有（）A.急诊留观记录重点记录患者留观期间的病情变化、采取的诊疗措施、治疗效果B.留观时间超过48小时的患者，应当书写留观阶段小结，总结前期诊疗情况C.患者离开留观室时，应当记录离观时的病情状态、离观后用药指导、复诊要求、紧急情况处置提示等内容D.急诊留观病历的时间记录精确到小时即可，无需精确到分钟10.下列关于临床医嘱执行的管理要求，说法正确的有（）A.医嘱内容应当准确清晰，每项医嘱需包含下达时间（精确到分钟）、具体医嘱内容、医师签名B.口头医嘱仅允许在抢救急危患者、手术过程中使用，执行口头医嘱时护士应当复诵一遍确认无误后方可执行，抢救/手术结束后医师应当即刻据实补记医嘱C.临时备用医嘱（sos）12小时内有效，到期未执行则自动失效D.长期备用医嘱（prn）为视患者病情需要时使用的医嘱，每次执行后应当记录执行时间，医师注明停止时间后医嘱失效【多项选择题参考答案】1.ABCD2.ABCD3.ACD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题（共15题，每题1分，总计15分，正确打“√”，错误打“×”）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历和住院病历两大类。2.实习医务人员、试用期医务人员可以独立书写入院记录并直接归档，无需上级执业医师审核签字。3.电子病历系统中，因紧急抢救未能及时记录的，补记内容可结合诊疗常规适当还原，无需严格匹配当时的实际诊疗操作细节。4.患者或其委托代理人依法申请查阅、复制法定可公开的病历资料时，医疗机构应当在规定时限内提供，不得无正当理由拒绝。5.手术知情同意书只需向患者告知手术相关风险，无需说明保守治疗等替代医疗方案。6.首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三个核心部分，由书写医师签名确认。7.常规会诊记录应当由会诊医师在会诊结束后24小时内完成，申请会诊的科室医师应当及时记录会诊意见的执行情况。8.上级医师查房记录只需记录上级医师对疾病诊断的意见，无需记录治疗方案调整、病情风险评估的相关内容。9.为提升病历书写效率，医师可将AI生成的内容直接复制归档，仅需在患者出院前统一审核签字即可。10.病历封存后，医疗机构因诊疗工作需要可自行拆封封存的病历资料，无需告知患方。11.护理记录是护士对患者病情观察、护理措施落实情况的客观记录，属于法定病历范畴。12.患者因个人原因要求自动出院的，医疗机构应当在病程记录、出院记录中明确记录自动出院的情况、已告知的相关风险，并由患者或其授权人签署自动出院知情告知文书。13.体温单、医嘱单中的诊疗相关内容主要由护理人员书写记录，医师无需核对内容准确性，不承担相关责任。14.转科记录由转出科室医师在患者转出前书写完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。15.病历书写涉及疾病诊断、手术操作名称时，应当使用统一的ICD-10、ICD-9-CM-3编码对应的规范名称，不得使用自编简称、俗名替代规范诊断名称。【判断题参考答案】1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.×10.×11.√12.√13.×14.√15.√四、简答题（共5题，每题5分，总计25分）1.简述2025版《病历书写基本规范》规定的病历书写核心原则。2.简述首次病程记录的法定书写时限及核心内容要求。3.简述急危患者抢救过程中的病历书写要求。4.简述临床诊疗中知情同意书签署的核心管理要求。5.简述2025版规范中针对AI辅助病历书写的专项管理要求。【简答题参考答案要点】1.病历书写核心原则共6项：①客观：如实反映患者病情变化、诊疗措施及效果，不得主观臆断、虚构诊疗过程；（1分）②真实：所有记录与实际诊疗行为一致，严禁伪造、篡改病历内容；（1分）③准确：记录中的时间、数据、诊断、处置内容准确无误，避免表述模糊、数据偏差；（0.5分）④及时：所有病历文书在法定时限内完成，抢救等特殊情况未及时记录的按要求补记；（0.5分）⑤完整：病历资料覆盖诊疗全过程的所有法定文书，不得缺项、漏项；（1分）⑥规范：书写格式、医学术语、签名流程符合规范，AI辅助生成内容经医师审核确认，电子签名符合法律规定。（1分）2.书写时限：首次病程记录应当在患者入院8小时内由经治执业医师书写完成。（1分）核心内容：①病例特点：归纳梳理患者病史、体格检查、辅助检查结果，提炼本次发病的核心临床特征，不得简单复制入院记录内容；（1分）②拟诊讨论：结合临床特征提出初步诊断，列明诊断依据，针对需鉴别疾病逐一说明鉴别要点；（1分）③诊疗计划：明确后续需完善的检查项目、治疗方案、病情监测重点等具体安排；（1分）④书写者签名，规培、实习医师书写的需由上级执业医师审核签名。（1分）3.急危患者抢救的病历书写要求包括：①抢救过程中及时记录患者生命体征变化、抢救操作、用药情况、治疗反应，所有记录时间精确到分钟；（1分）②因抢救急迫未能及时书写的，医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样及补记时间，内容与实际抢救过程一致；（1分）③抢救中执行口头医嘱的，护士需复诵确认无误后执行，抢救结束后医师即刻补记口头医嘱并签名；（1分）④紧急救治无法取得患方签字的，按规定履行医疗机构负责人或授权负责人审批流程，详细记录审批过程、救治措施；（1分）⑤抢救结束后及时记录抢救结果、后续诊疗安排，所有参与抢救人员确认记录内容无误后签名。（1分）4.知情同意书签署核心要求：①告知充分：签署前向患方完整说明病情、医疗措施、风险获益、替代方案、费用等信息，解答疑问，确保患方充分理解；（1分）②主体适格：签署主体为具备完全民事行为能力的患者本人，或患者书面授权的委托代理人，患者无民事行为能力的由法定代理人签署，紧急情况按规定履行机构审批流程；（1分）③内容规范：知情同意书内容与告知内容一致，不得误导、隐瞒关键诊疗信息；（1分）④签署合规：患方、经治医师亲笔签署姓名及时间，严禁无授权代签、提前签署；（1分）⑤归档及时：签署完成的知情同意书及时归入病历档案，不得遗漏、丢失。（1分）5.AI辅助病历书写专项要求：①医疗机构建立AI辅助病历书写管理制度，校验AI系统合规性，明确医师审核责任；（1分）②AI生成内容仅作为书写参考，不得直接归档，接诊医师需逐字核实内容真实性、准确性，及时修正错误信息；（1分）③经审核的AI辅助病历需标注“AI辅助生成”标识，系统留存AI原始内容、修改痕迹、审核信息，全程可追溯；（1分）④明确责任划分：因AI生成内容有误、医师未审核修正导致病历失真或不良事件的，由审核签字的执业医师及医疗机构承担法定责任，AI供应方按合同约定承担相应责任，不得免除医师审核义务；（1分）⑤严禁使用AI洗稿、编造虚假病史或诊疗记录，严禁直接复制其他患者病历内容通过AI改写后归档。（1分）五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者王某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日15:20到某医院急诊就诊，接诊医师初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，需紧急行冠脉介入治疗。联系患者家属时得知患者独居，家属在外地1小时内无法赶到，患者本人因胸痛剧烈、处于濒死状态无法签署知情同意书。接诊医师立即联系医院行政总值班，总值班于15:30签字同意启动急诊介入手术，手术过程顺利，术后患者于17:00返回CCU病房。当日因科室批量收治急诊患者，接诊医师于23:10补记抢救及手术相关记录，未标注补记时间及标识。术后第三天患者病情稳定，管床医师为提高书写效率，将AI系统自动生成的病史采集、体格检查内容未经审核直接归入住院病历，其中错误记录患者“有20年2型糖尿病史”（实际患者无糖尿病病史），后续医师未发现该错误，按糖尿病为患者开具了降糖药物，患者服药后出现低血糖反应，引发医疗纠纷。请结合2025版《病历书写基本规范》，指出案例中存在的违规行为，并说明正确做法。2.患者李某，女，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2025年4月15日在某医院普外科行腹腔镜胆囊切除术，手术于当日11:00结束，患者安返病房。主刀医师张医师术后即刻前往外地参加学术会议，于4月17日上午返回医院后安排规培医师根据自己的口述整理手术记录，张医师未审核内容直接签字。手术记录中错误记载“术中出血量约200ml”“术中留置腹腔引流管1根”，但实际术中出血量约20ml，未放置腹腔引流管。患者术后第二天查看病历时发现相关记录，认为手术操作存在失误引发投诉。此外，患者术后第3天出现发热症状，管床医师在病程记录中仅书写“患者今日发热，予退热药物治疗”，未记录体温数值、伴随症状、发热原因分析、查体结果、检查安排及治疗调整依据；术前签署手术知情同意书时，张医师仅告知患者“这是常规小手术，没什么风险”，未告知出血、胆漏、周围脏器损伤等常见手术风险，也未说明其他替代治疗方案。请结合2025版《病历书写基本规范》，指出案例中存在的违规行为，并说明正确做法。【案例分析题参考答案要点】1.案例中存在4项核心违规行为：（1）抢救记录补记超时、未标注补记标识（2分）：本次抢救/手术于17:00结束，按规范需在抢救结束后6小时内即23:00前完成补记，医师23:10补记超出法定时限，且未标注“补记”字样及补记时间。正确做法：医师需在法定时限内据实补记记录，明确标注补记时间及标识，确保内容与实际救治过程一致。（2）未履行AI生成病历的审核责任（3分）：按规范AI生成内容仅作参考，必须经医师逐字核实后方可归档，案例中医师直接将未审核的AI生成内容归入病历，导致病史