2025年病历管理制度和病历书写规范考试题(答案)

2025年病历管理制度和病历书写规范考试题(答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.《医疗机构病历管理规定（2024年版）》作为2025年全国医疗机构病历管理的统一执行依据，其正式施行时间为（）A.2024年6月1日B.2025年1月1日C.2025年3月1日D.2024年12月1日答案：B2.根据2025年执行的病历管理要求，医疗机构统一保管的门（急）诊病历，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：B3.医疗机构保管的住院病历，保存时间自患者最后一次住院出院（死亡）之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C4.患者入院后，入院记录的书写完成时限要求为（）A.入院8小时内B.入院12小时内C.入院24小时内D.入院48小时内答案：C5.首次病程记录是入院后重要的初始诊疗记录，其完成时限要求为（）A.入院8小时内B.入院12小时内C.入院24小时内D.接班后6小时内答案：A6.因抢救急危患者未能及时书写病历的，参与抢救的医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并明确标注补记时间与原因（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C7.根据2025年病历管理规定，患者有权申请复制的病历资料范围为（）A.仅检验报告、出院记录等客观病历B.仅会诊记录、病程记录等主观病历C.诊疗过程中形成的全部病历资料D.仅住院志、手术同意书、护理记录答案：C8.电子病历系统需对所有操作行为留痕，操作痕迹的留存时长要求为（）A.不少于15年B.与对应病历的法定保存期限一致C.不少于30年D.永久留存答案：B9.病程记录需根据患者病情分级确定记录频率，对病情稳定的慢性病患者，病程记录的最低记录频率为（）A.每1天1次B.每3天1次C.每5天1次D.每7天1次答案：C10.术前讨论是手术安全管理的核心环节，按要求可免除常规术前讨论流程的情形是（）A.一级手术B.二级手术C.三级及以上手术D.危及生命的急诊抢救手术答案：D11.当患者不具备完全民事行为能力时，需取得其书面同意方可开展的医疗活动，法定签字主体为（）A.患者同住近亲属B.患者法定代理人C.经治主刀医师D.医疗机构法定代表人答案：B12.出院记录是患者住院诊疗的总结性文书，其完成时限要求为患者出院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C13.死亡病例讨论需对死亡原因、诊疗经验、存在问题进行系统分析，其完成时限要求为患者死亡后（）A.24小时内B.3天内C.7天内D.14天内答案：C14.按照我国医疗卫生相关法规，医疗机构内形成的病历资料，法定所有权归属为（）A.患者本人B.患者直系亲属C.开展诊疗活动的医疗机构D.属地医保管理部门答案：C15.门（急）诊初诊病历记录无需纳入书写内容的是（）A.就诊时间、接诊科别B.主诉、现病史、相关既往史C.阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征D.完整的系统回顾内容答案：D16.主治医师首次查房记录是诊疗方案落实的关键记录，其完成时限要求为患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内答案：B17.科主任或副主任医师及以上职称人员的首次查房记录，需对诊断、诊疗方案进行明确指导，其完成时限要求为患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.5天内答案：C18.病历书写过程中出现错字时，符合规范要求的处理方式是（）A.用刮除、粘贴、涂黑等方式完全覆盖原有错字B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名C.用修正液覆盖错字后书写正确内容D.直接在错字位置覆盖书写正确内容，无需额外标注答案：B19.手术记录需完整记录手术全过程，其完成时限要求为术后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C20.按照2025年全国医疗管理相关要求，二级以上医疗机构电子病历系统应用水平需达到分级评价多少级以上，满足数据互联互通、操作全程可追溯要求（）A.2级B.3级C.4级D.5级答案：C二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据2025年执行的病历书写规范，病历书写需遵循的核心原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整D.规范答案：ABCD2.下列资料中，属于住院病历法定归档范围的有（）A.入院记录、病程记录、会诊记录B.手术同意书、麻醉同意书、手术记录C.检验报告、医学影像检查资料、病理报告D.医嘱单、护理记录、体温单、出院记录答案：ABCD3.关于电子病历管理，下列说法符合2025年管理要求的有（）A.规范生成的电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历系统需设置分级操作权限，严禁跨权限查阅、修改病历C.电子病历修改需全程留痕，完整记录修改人、修改时间、修改前后内容D.已完成归档锁定的电子病历原则上不得修改，确需更正的需履行审批程序，保留全部修改痕迹答案：ABCD4.关于病历查阅与复制服务，下列操作符合规范要求的有（）A.患者本人申请复制病历的，需核验本人有效身份证明B.患者死亡的，其法定继承人、近亲属可持有效关系证明申请复制病历C.公安、司法机关因办案需要查阅复制病历的，需出具单位公函及工作人员有效执法证件D.医疗机构为申请人提供的复制病历，需加盖病历证明专用章确认效力E.病历复制过程需由医患双方共同在场，核对复制内容与原件一致答案：ABCDE5.下列主体中，符合法定申请条件、可依规查阅复制对应患者病历资料的有（）A.具有完全民事行为能力的患者本人B.患者出具书面委托书授权的委托代理人C.患者死亡后的法定继承人或指定近亲属D.承担医疗事故技术鉴定工作的医学会E.取得患者书面授权的商业保险经办机构答案：ABCDE6.关于病程记录的书写频率，下列要求符合规范的有（）A.病危患者需根据病情变化随时记录，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟B.病重患者至少每2天记录1次病程变化及处置措施C.病情稳定的住院患者至少每3天记录1次病程D.病情稳定的慢性病住院患者至少每5天记录1次病程E.外院会诊意见需如实、完整记录在病程中，并跟进会诊意见的落实情况答案：ABCDE7.下列医疗活动中，需签署书面知情同意书方可开展的有（）A.各类手术、麻醉操作B.有创特殊检查、高风险特殊治疗C.临床试验类、临床研究类诊疗活动D.输血及血液制品输注答案：ABCD8.关于病历归档管理，下列要求符合2025年管理规定的有（）A.住院病历需在患者出院（死亡）后7个工作日内完成整理、质控、归档B.电子病历完成归档后需进行数据锁定，不得随意更改内容C.纸质病历归档后需建立统一检索目录，落实防火、防潮、防泄密保管措施D.归档病历借阅需履行审批、登记手续，明确借阅期限，到期及时归还E.医疗机构需定期开展归档病历核查，防止病历丢失、损毁、信息泄露答案：ABCDE9.关于病历书写人员的资质要求，下列说法正确的有（）A.正式病历内容需由具备对应执业资质的医务人员书写并签名B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效C.进修医务人员经所在医疗机构评估认定胜任对应岗位工作的，可依规独立书写病历D.住院医师规范化培训人员书写的病历，需经带教执业医师审核签名确认E.护理记录需由具备注册护士资质的护理人员书写并签名答案：ABDE10.医疗机构或医务人员存在下列哪些情形时，需按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》等规定承担相应法律责任（）A.涂改、伪造、隐匿、违规销毁病历资料B.未按规定履行病历保管责任，导致病历丢失、损毁C.无正当理由拒绝为患者提供病历复制服务D.违规泄露患者病历中的个人隐私信息E.多次超出规定时限完成病历书写、病历质量不达标造成严重后果答案：ABCDE三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历两大类。（√）2.2025年起，医疗机构保管的住院病历法定保存期限为自患者出院之日起不少于20年。（×）3.急诊病历、病危患者病程记录、抢救记录、手术记录中的关键时间节点，需精确到分钟。（√）4.首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，必须由经治医师、主治医师、主任医师三级签名后方可生效。（×）5.患者入院时诊断暂不明确的，可暂不书写初步诊断，待诊断明确后再补充填写入院记录中的诊断内容。（×）6.规范完成的交接班记录、转科记录，内容满足阶段小结要求的，可代替对应时间段的阶段小结，无需重复书写。（√）7.手术同意书需由经治医师向患者充分告知手术指征、替代方案、手术风险、可能的并发症及预后情况，由患者或法定代理人签署意见并签名，经治医师也需同步签名确认。（√）8.为提高诊疗效率，可根据诊疗计划提前书写尚未实施的诊疗操作对应的病程记录，操作完成后仅补充操作结果即可。（×）9.电子病历系统因故障、电力中断等原因导致记录延迟的，属于法定补记范畴，需在系统恢复后6小时内据实完成记录，并注明延迟记录的原因。（√）10.医疗机构为患者提供病历复制服务时，可按照物价部门核定的标准收取合理工本费，不得擅自提高收费标准、增设收费项目。（√）11.上级医师修改下级医师书写的病历时，仅需签名确认修改内容，无需保留原有记录内容。（×）12.护理记录分为一般患者护理记录与危重患者护理记录，其中危重患者护理记录需根据病情变化随时记录，每班至少完成1次阶段性记录。（√）13.死亡病例讨论需由科主任或副主任医师及以上职称人员主持，组织管床医师、护理人员及相关岗位人员参加，系统分析死亡原因、诊疗过程、存在不足与改进方向。（√）14.门（急）诊病历交由患者自行保管的，医疗机构无需留存对应诊疗活动的电子记录或相关资料。（×）15.发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在医患双方共同在场的情况下完成封存、启封操作，封存的病历可以是复印件，由医疗机构负责保管。（√）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.请简述2025年执行的病历书写基本要求。答案：（1）内容原则要求：病历书写需坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，使用通用中文和规范医学术语，无正式中文译名的外文缩写、症状、疾病名称可使用规范外文表述。（1分）（2）书写工具要求：纸质病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印病历需采用符合长期保存要求的纸质与打印耗材，确保字迹持久可辨。（1分）（3）修改规范要求：病历书写出现错字时需采用双线划改，保留原记录清晰可辨，注明修改时间与修改人签名，严禁采用刮、粘、涂、涂黑等方式掩盖或删除原有记录。（1分）（4）资质责任要求：病历需由具备对应执业资质的医务人员书写并签名，实习、规培、试用期医务人员书写的病历需经上级执业医师审核修改签名后方可生效，上级医师对审核过的病历内容承担相应责任。（1分）（5）时限管理要求：所有病历内容需在规定时限内完成，急危重症患者的关键记录需精确到分钟，抢救记录等需补记的内容要明确标注补记原因与补记时间，杜绝提前记录、事后追记不标注、漏记等行为。（1分）2.请简述患者申请复制病历时，医疗机构应当提供的资料范围。答案：根据2025年执行的规定，患者有权复制诊疗过程中形成的全部病历资料，医疗机构不得无故限制复制范围，具体包括：（1）门（急）诊病历、入院记录、各类病程记录（含术前讨论、会诊记录、转科记录、交接班记录、阶段小结、术后病程记录）、麻醉相关记录、手术记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录；（2分）（2）医嘱单、各类辅助检查报告单、医学影像资料、病理报告、体温单；（1.5分）（3）各类知情同意书（含手术、麻醉、特殊检查治疗、输血等）、护理记录、其他与诊疗相关的全部归档资料。复制的病历资料经医患双方核对无误后，加盖医疗机构病历证明专用章具备同等证明效力。（1.5分）3.请简述2025年电子病历管理的核心要求。答案：（1）效力等同要求：按照规范生成、留存的电子病历与纸质病历具有同等法律效力，二级以上医疗机构需在2025年底前达到电子病历分级评价4级及以上水平，满足数据互联互通、操作可追溯要求。（1分）（2）权限管理要求：电子病历系统需落实严格的身份认证与分级权限管理，对所有操作人员的登录、查阅、录入、修改、复制、导出等行为全程留痕，痕迹留存期限与对应病历的法定保存期限一致。（1分）（3）修改规范要求：电子病历录入需符合法定时限要求，完成归档锁定的电子病历原则上不得修改，确需更正内容的需履行科室、病案管理部门双重审批程序，完整保留原记录内容，标注修改人、修改时间、修改原因，严禁直接删除、覆盖原有记录。（1.5分）（4）安全管理要求：医疗机构需建立电子病历多节点备份机制，定期开展异地备份，防范数据丢失、损毁；严格落实患者隐私保护要求，严禁非授权访问、泄露、买卖电子病历信息。（1分）（5）归档管理要求：电子病历归档需与纸质病历执行统一的时限、质控要求，归档后的电子病历需满足可检索、可验证、可追溯要求，不得随意调整归档数据。（0.5分）4.请简述归档病历借阅的管理要求。答案：（1）制度建设要求：医疗机构需建立统一的归档病历借阅登记制度，明确借阅审批流程、借阅期限、使用要求，除诊疗开展、医疗质量管控、医保核查、司法鉴定、教学科研等合规用途外，任何部门和个人不得擅自借阅归档病历。（1分）（2）内部借阅要求：本机构医务人员因工作需要借阅病历的，需经病案管理部门审批，登记借阅人信息、借阅目的、借阅时间，单次借阅期限不超过10个工作日，借阅期间不得擅自转借、涂改、拆解、复制病历，到期及时归还。（1.5分）（3）外部借阅要求：公安、司法、医保、卫生健康等行政部门因履职需要查阅、借阅病历的，需出具单位公函、工作人员有效证件，经医务管理部门审批后在指定场所查阅，确需将病历带离机构的需按规定办理交接手续，按期归还。（1.5分）（4）特殊要求：患者及其代理人不得借阅原始归档病历，仅可按规定申请复制病历；借阅过程中造成病历损坏、丢失、信息泄露的，需依规追究相关人员责任。（1分）五、案例分析题（共2题，第1题12分，第2题13分，共25分）1.案例：某二级医院内科医师张某2025年3月15日收治一名68岁急性ST段抬高型心肌梗死患者，患者入院时心源性休克病情危重，张某立即组织团队开展抢救，经2小时抢救患者生命体征趋于平稳，随后张某协调介入团队为患者行急诊PCI治疗，于抢救结束后8小时补记抢救记录；患者入院第3天，家属提出复印全部病历的申请，张某告知家属仅能复印检验报告、出院记录等客观病历，病程记录、会诊记录等医院内部资料不能复印；患者于4月2日治愈出院，管床医师因忙于日常诊疗工作，于4月18日才将病历整理完成提交归档；归档时质控人员发现首次病程记录中有一处用药剂量记录错误，张某遂直接在电子病历中删除错误内容替换为正确记录，未标注任何修改信息。请结合2025年实施的病历管理制度和书写规范，指出案例中存在的违规行为，并说明正确做法。答案：案例中共存在4项违规行为，每项3分：（1）抢救记录补记超时。根据规范要求，急危重症抢救结束后，需在6小时内据实补记抢救记录，注明补记时间与原因，案例中医师在抢救结束后8小时才完成补记，超出法定时限。正确做法为抢救结束后及时梳理抢救过程中的用药、处置措施、患者生命体征变化，于6小时内完成记录，明确标注“抢救补记”及补记原因。（2）违规限制患者病历复制范围。根据2025年执行的规定，患者有权复制全部病历资料，包括病程记录、会诊记录等主观类病历，医师告知家属仅能复印客观病历的做法不符合要求。正确做法为核验家属身份证明及患者授权委托书后，按照家属申请提供全部所需病历的复制服务，核对无误后加盖病历证明专用章，按标准收取工本费。（3）病历归档超时。根据规定，住院病历需在患者出院后7个工作日内完成归档，患者4月2日出院，4月18日提交归档远超7个工作日的法定时限。正确做法为患者出院后及时整理病历内容，核对各级医师签名、记录完整性，在出院后7个工作日内完成科室内质控，提交至病案管理部门完成归档锁定。（4）电子病历修改不规范。已进入归档流程的电子病历不得直接删除、替换原有内容，案例中医师直接删除错误内容替换正确信息、未标注修改痕迹的做法违规。正确做法为发现记录错误后，提交病历修改申请，经科主任、病案管理部门审批后，按照痕迹留存要求修改，原错误内容保留可辨，同步标注修改人、修改时间、修改原因。2.案例：某三级医院普外科2025年1月收治一名68岁胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，拟行腹腔镜胆囊切除术；患者入院20小时后，管床规培医师李某书写完成入院记录，其带教医师王某因忙于急诊手术，未对入院记录审阅修改签名即提交归档；科室因该手术为常规二级手术，未组织术前讨论，直接安排手术；手术由副主任医师赵某主刀，术后赵某因紧急外出参会，于术后36小时安排第一助手书写手术记录，赵某返回医院后未审核记录内容即签名；患者术后第3天出现切口脂肪液化伴感染，经治医师认为该情况为术后常见并发症，未在病程记录中记录感染情况与处置措施，仅口头告知责任护士加强换药护理；患者出院后因切口长期不愈提出投诉，医院封存病历时发现护理记录中有3处采用刮涂方式修改的内容，原记录已无法辨识。请结合病历管理规范，逐一分析案例中存在的问题，并说明对应规范要求。答案：案例中共存在5项违规问题：（1）入院记录审核签字不规范（2.5分）。规培医师未取得独立执业资质，书写的入院记录需经带教执业医师审阅、修改、签名后方可生