2025年电子病历书写规范测试题(附答案)

2025年电子病历书写规范测试题(附答案)单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.2025年全国各级各类医疗机构电子病历书写与管理工作的直接规范性依据是（）A.2010年版《病历书写基本规范》B.国家卫生健康委2024年修订印发的《电子病历书写与管理规范》C.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》D.《电子病历系统功能规范（试行）》（2011版）2.医疗机构普通门（急）诊电子病历记录应当由接诊医师在接诊过程中实时书写，接诊完成后须即刻提交归档，因接诊量集中、突发公共卫生事件应急处置等特殊情况延迟提交的，最迟时限为（）A.接诊结束后30分钟B.接诊结束后2小时C.接诊结束后4小时D.当班结束前3.急诊抢救过程中因紧急救治无法即时书写电子病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，系统自动标注补记时间、补记人，补记的最迟时限为（）A.抢救结束后2小时B.抢救结束后6小时C.抢救结束后8小时D.抢救结束后24小时4.下列关于电子病历归档环节医务人员电子签名的要求，表述错误的是（）A.签名人须为经医疗机构医务部门授权、具备相应执业资质的本机构在册医务人员B.可靠电子签名须与手写签名或者盖章具有同等法律效力C.进修医师、规培医师书写的病历，可直接由本人签名后归档，无需带教医师审核签名D.电子签名操作须由签名人本人完成，严禁转借、共用数字证书5.医疗机构应用人工智能技术辅助生成电子病历内容时，根据2025年实施的管理规范要求，该部分内容的质量责任主体是（）A.提供AI病历生成工具的技术服务商B.使用该工具的接诊/管床医务人员C.医疗机构信息管理部门D.医疗机构病案管理部门6.电子病历提交后确需修改的，系统须对修改操作全程留痕，下列留痕要求不符合规范的是（）A.系统自动记录修改人身份、修改时间、修改前内容、修改后内容B.归档后的电子病历原则上不得修改，确因诊疗需要更正的，须提交病案管理部门审批后以“附加修改说明”的形式补充，不得直接改动原有归档内容C.病历书写过程中、提交归档前的修改，可直接覆盖原有内容，无需保留修改痕迹D.上级医师审核下级医师书写的病历时的修改意见、修改内容须全程可追溯7.患者入院后，入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）的完成提交时限为（）A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内8.首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其完成时限及内容要求表述正确的是（）A.患者入院后8小时内完成，须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容B.患者入院后12小时内完成，可仅记录初步诊断和用药方案C.患者入院后24小时内完成，须由上级医师签名确认D.急危重症患者的首次病程记录可在抢救结束后6小时内补记，普通患者可延迟至入院后48小时9.下列关于住院患者日常病程记录的书写频次要求，不符合2025版规范的是（）A.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟B.病重患者至少2天记录一次病程记录C.病情稳定的慢性病、康复期患者，至少7天记录一次病程记录D.术后患者前3天必须每日记录病程，之后可根据恢复情况每3天记录一次10.电子医嘱的下达、审核、执行全流程须符合诊疗规范，下列表述正确的是（）A.医师下达口头医嘱后，护士可先行执行，待抢救结束后24小时内补录即可B.电子医嘱须由具备处方权的医师下达，经护士审核无误后方可执行，所有操作环节全程留痕C.已执行的电子医嘱发现错误时，可直接删除原有医嘱，重新下达正确医嘱即可D.临时医嘱时效为24小时，长期医嘱时效为7天，到期自动停止无需医师评估11.按照全国全民健康信息平台互联互通要求，2025年底前二级以上医疗机构须实现电子病历跨机构合规共享，下列跨机构共享的电子病历使用要求表述正确的是（）A.患者在其他医疗机构的既往电子病历资料，接诊医师可直接复制粘贴到本次就诊病历中，无需审核B.跨机构获取的患者病历资料，仅可作为本次诊疗的参考依据，引用时须注明资料来源机构、记录时间C.医师可根据诊疗需要，随时调取任意患者在其他机构的电子病历资料，无需患者授权D.跨机构共享的电子病历资料无需留存访问日志12.电子知情同意书的签署须满足法律效力要求，下列签署流程不符合规范的是（）A.签署前须由医务人员向患方充分告知诊疗相关内容、风险、替代方案等，告知过程可在病历中简要记录，无需留存告知过程凭证B.患方签署人须为具备完全民事行为能力的患者本人，或符合法定要求的授权委托人、近亲属C.签署过程须通过人脸识别、短信验证等方式核实签署人身份，确保为本人签署D.签署完成的电子知情同意书须与病历其他内容一并归档，不得随意篡改13.患者本人申请复制本人电子病历资料时，下列哪个时间段的资料医疗机构应当依法依规提供，不得拒绝（）A.仅能提供出院后归档完成的病历资料B.门急诊就诊结束后、住院期间及出院后所有符合归档要求的诊疗记录C.仅能提供门急诊病历，住院病历需出院后7个工作日才能提供D.病历资料中涉及上级医师查房讨论的内容属于内部资料，不得向患者提供14.承载电子病历系统的信息网络须按照网络安全等级保护要求完成定级备案，其中三级医院电子病历系统的网络安全等级保护级别最低要求为（）A.第一级B.第二级C.第三级D.第四级15.按照2025版电子病历质控要求，住院病历的院级终末质控须在患者出院后多少个工作日内完成（）A.3个工作日B.7个工作日C.10个工作日D.15个工作日16.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，须有手术者签名确认，其完成时限为（）A.手术结束后6小时内B.手术结束后12小时内C.手术结束后24小时内D.术后首次病程记录完成时同步提交17.电子病历书写过程中使用复制粘贴功能的，下列做法符合规范的是（）A.可直接将同病房其他患者的现病史、查体内容复制过来，仅修改姓名、床号即可B.可将患者前次住院的病历内容直接复制到本次入院记录中，无需更新本次发病情况C.复制本人既往书写的同患者相关记录时，须结合本次诊疗实际情况核实、修改、更新，确保记录内容与患者当前病情完全一致，复制内容占比不得超过记录内容的30%D.可将AI生成的病历内容直接提交，无需核对修改18.电子医嘱下达后，如发现医嘱存在错误需要取消的，下列操作符合规范的是（）A.医嘱尚未执行的，可由下达医师直接作废，系统记录作废原因、作废时间、操作人B.医嘱已经执行的，可直接删除医嘱，避免后续收费错误C.护士发现医嘱错误时，可直接修改医嘱内容后执行，无需告知下达医师D.作废的医嘱无需在系统中保留，可直接清除19.出院记录是患者住院诊疗经过的总结，其完成时限为（）A.患者出院前24小时B.患者出院后24小时内C.患者出院后3个工作日内D.患者出院后7个工作日内20.按照2025版电子病历管理规范要求，门（急）诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年，住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于多少年（）A.10年；30年B.15年；30年C.20年；30年D.30年；永久多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列诊疗记录中，属于电子病历范畴、须按照电子病历书写规范管理的有（）A.门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、病程记录、手术记录B.电子医嘱、检验检查报告、医学影像资料、病理报告C.护理记录、体温单、知情同意书、出院记录D.医疗机构内部的医师绩效考核记录、科室排班表2.医疗机构应用人工智能技术辅助书写电子病历时，下列行为属于明确禁止的有（）A.未经医务人员审核确认，将AI自动生成的病历内容直接提交归档B.利用AI技术虚构患者症状、体征、诊疗经过，伪造病历记录C.以AI生成内容为由，推诿病历质量主体责任D.由医务人员结合患者实际诊疗情况，对AI生成内容进行修改完善后提交3.关于电子病历的修改操作，下列表述符合规范的有（）A.系统须对所有修改操作保留完整操作日志，做到修改可追溯、可还原B.严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历资料C.归档后的电子病历确需更正内容的，须履行申请、审核、批准流程，以补充记录的形式添加更正内容，原有内容不得删除、篡改D.上级医师修改下级医师书写的病历时，可直接修改不留痕，以最终内容为准4.下列病程记录内容，须由具备副主任医师及以上职称人员书写或审核签名的有（）A.首次病程记录中的拟诊讨论部分B.患者入院72小时内的上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录、危重患者抢救讨论记录D.普通患者的日常病程记录5.下列电子病历文书中，归档前须完成相关责任人可靠电子签名的有（）A.入院记录、手术记录、出院记录，须经书写医师、审核医师签名B.检验检查报告，须经检验检查人员、审核人员双签名C.护理记录，须经执行护士、审核护士签名D.知情同意书，须经告知医师、患方签署人签名6.电子病历的三级质控体系包含哪几个层级（）A.医师个人书写质控，即书写人对本人书写内容的真实性、准确性负责B.科室质控，即科室质控员、科主任对本科室出院病历进行逐份审核C.院级质控，即病案管理部门、医务部门对全院病历质量进行抽查、考核D.第三方商业公司质控，即聘请外部广告公司对病历进行美观度调整7.电子病历的使用过程中，下列哪些行为属于侵犯患者隐私、违反数据安全要求的（）A.医务人员因诊疗需要，经患者授权后调取患者既往就诊记录B.医师将自己的系统账号、数字证书借给实习学生使用，导致无关人员可查阅患者病历C.因学术交流需要，未经患者脱敏审批，直接将带有患者姓名、身份证号、联系方式的病历资料上传至公共网络平台D.按照国家法定传染病上报要求，将传染病患者的相关信息上报至疾控部门8.急诊电子病历的书写内容须包含下列哪些核心要素（）A.患者就诊时间（精确到分钟）、就诊科室、生命体征B.主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征C.初步诊断、处置措施、医师签名D.患者的职业、收入水平、家庭关系等社会背景信息9.下列手术相关记录中，须在手术结束后即时完成（患者离开手术室前）的有（）A.手术记录B.术后首次病程记录C.手术安全核查记录D.手术清点记录10.电子病历书写过程中，下列属于明确禁止的行为有（）A.未对患者进行实际查体，凭空捏造患者体征内容书写病历B.大段复制粘贴其他患者或其他诊疗时段的内容，导致病历内容与患者实际病情不符C.未按照规定时限完成病历书写，延迟归档或补记时虚构记录时间D.按照患者实际诊疗经过，客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历内容判断题（共15题，每题1分，总计15分。请在题后括号内填写“√”或“×”）1.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，经可靠电子签名归档的电子病历，不需要打印成纸质版本存档。（）2.规培医师、进修医师在本医疗机构参与诊疗工作时，书写的电子病历不需要带教医师审核签名，直接归档即可。（）3.电子病历系统的服务器时间可以由科室医务人员根据工作需要自行调整，避免出现记录时间与实际工作时间不符的情况。（）4.抢救急危重症患者时，医师下达的口头医嘱，护士复诵确认后执行，抢救结束后医师须在6小时内据实补录电子医嘱，并注明补记原因。（）5.医师在书写电子病历时，为了提高效率，可以将药品说明书、诊疗指南的内容大段复制粘贴到病程记录中，不需要结合患者实际情况进行分析。（）6.患者出院时，医师可根据患者要求，将未实际开展的检查、治疗项目写入出院记录，方便患者商业保险报销。（）7.电子病历归档后，任何人员不得擅自修改归档内容，确因诊疗记录存在错误需要更正的，须按流程提交申请，经病案管理部门、医务部门审批后，以补充记录的形式添加更正内容，系统全程留痕。（）8.跨机构共享获取的患者电子病历资料，接诊医师可以直接作为诊断依据，不需要重新对患者进行问诊、查体。（）9.护理记录作为电子病历的组成部分，应当客观、真实、准确、及时、完整，由执行护理操作的护士书写并签名，实习护士书写的护理记录须经带教护士审核签名。（）10.医疗机构可以将电子病历系统的维护、数据管理工作全权委托给第三方技术公司，医务人员和病案管理部门不需要参与数据管理。（）11.电子病历书写过程中出现错字时，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，电子系统修改时须保留原记录清晰可辨。（）12.对需取得患者书面同意方可开展的诊疗活动，患者本人具备完全民事行为能力且意识清醒的，必须由患者本人签署知情同意书，特殊情况下可由其授权委托人签署。（）13.住院患者的体温单、医嘱单、检验检查报告、护理记录等资料，属于客观病历范畴，不纳入电子病历质控范围，医师和护士不需要对其内容准确性负责。（）14.应用电子病历系统的医疗机构，应当建立病历数据备份机制，实施本地备份、异地备份、云端备份的多重备份策略，确保病历数据不丢失、不损坏。（）15.医师因科研、教学需要查阅电子病历时，可直接查阅所有患者的病历资料，不需要履行审批手续，查阅后可随意将患者信息带出医疗机构。（）简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2025版《电子病历书写与管理规范》中，电子病历书写的基本原则。2.简述使用人工智能技术辅助生成电子病历内容时，医疗机构及医务人员须遵守的核心要求。3.简述电子病历归档后需要修改内容时的规范流程。4.简述电子病历数据安全管理的核心要求。案例分析题（共2题，总计25分）1.（12分）某三级医院消化内科管床医师张某，2025年3月12日收治一名慢性胃溃疡患者，患者入院时间为当日10:00。张某因当日收治病患较多，且下午需参加医院教学会议，为提高书写效率，调用AI病历书写工具，输入患者性别、年龄、诊断后，直接将AI生成的首次病程记录、入院记录提交系统；同时，因患者病情与上月出院的同病种患者李某病情相似，张某直接复制了李某的既往史、查体部分内容，仅修改了患者姓名、床号、住院号。患者入院次日，科主任查房时发现病历中记录患者“有青霉素过敏史”，但经核实患者并无青霉素过敏史，系AI生成及复制李某病历内容时未核对导致；此外，首次病程记录提交时间为3月12日18:30，超出了规定时限。请结合2025版电子病历书写规范，回答以下问题：（1）张某在本次病历书写过程中存在哪些违规行为？（2）针对上述违规行为，该医院应当采取哪些整改措施？2.（13分）某二级医院2025年推进电子病历单轨制归档工作，专项检查中发现以下问题：一是部分医务人员存在共用数字证书的情况，护士王某因临时需要处理急诊患者，将自己的数字证书借给实习学生李某，由李某代签护理记录；二是归档后的病历存在直接修改的情况，科室医师因患者出院时发现出院记录上的诊断填写错误，未走审批流程直接登录系统修改了归档后的出院记录内容，修改痕迹被系统设置为自动覆盖；三是系统权限设置不严格，所有医师均可查阅全院所有患者的病历资料，无访问日志记录；四是部分医务人员在为患者签署电子知情同意书时，未充分告知患者相关风险，直接让患方在平板上签字，未留存告知过程记录。请结合2025版电子病历书写与管理规范，指出该医院存在的问题，并说明正确的管理要求。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.C5.B6.C7.D8.A9.C10.B11.B12.A13.B14.C15.B16.C17.C18.A19.B20.D二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.BC8.ABC9.BCD10.ABC三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.×11.√12.√13.×14.√15.×四、简答题1.电子病历书写须遵守六项基本原则：一是客观原则，所有记录以患者实际诊疗经过、真实病情变化为依据，不得虚构、篡改内容；二是真实原则，记录内容为医务人员亲自诊查、操作获得的信息，引用外院资料须标注来源；三是准确原则，记录中的数据、时间、诊断、处置措施准确无误，使用统一医学术语；四是及时原则，严格按照规定时限完成记录书写、提交、归档，不得无故延迟、虚构记录时间；五是完整原则，覆盖诊疗全流程核心要素，不得缺项漏项，签名、时间等要素齐全；六是规范原则，使用标准中文医学术语、通用外文缩写，不得使用自造词、网络用语。（每点1分，答满5分即可）2.AI辅助电子病历书写须遵守四项核心要求：一是责任明确，医务人员是AI生成内容的第一责任人，须对所有AI生成内容逐一核对、修改，确保与患者病情一致，不得以AI错误为由推诿责任（2分）；二是溯源管理，使用的AI工具须具备内容溯源功能，标注每段生成内容的生成时间、依据，不得使用无溯源功能的工具（1分）；三是行为红线，严禁未经审核直接提交AI内容，严禁利用AI虚构病历，严禁大段照搬AI内容未做个体化调整（1分）；四是质控管理，将AI生成内容准确率纳入日常质控，定期评估工具性能，不符合临床要求的及时下线调整（1分）。3.归档电子病历修改须严格履行四步流程：一是申请，由原记录书写人提交书面修改申请，说明修改原因、内容、依据，附相关诊疗支撑材料（1分）；二是审核，依次经科主任、病案管理部门、医务管理部门逐级审核，确认修改符合诊疗实际、无伪造篡改情形后方可批准（2分）；三是操作，系统开放临时权限时全程记录操作过程，原有归档内容不得删除、遮盖，修改内容标注为“更正补充记录”，注明修改人、时间、审核人（1分）；四是存档，修改申请、审核记录、操作日志与原病历一并永久存档备查（1分）。4.电子病历数据安全管理包含五项核心要求：一是权限管理，建立分级授权机制，按岗位职责、执业范围设置最小必要权限，严禁超权限访问、转借账号或数字证书（1分）；二是日志管理，对所有访问、书写、修改、复制、导出操作全程留痕，日志留存时间与病历保存期限一致（1分）；三是隐私保护，病历使用须符合法定用途，严禁泄露、出售、非法提供患者信息，科研教学使用须经审批并做脱敏处理（1分）；四是备份容灾，建立多副本备份机制，落实本地备份、异地灾备，定期开展恢复演练，确保数据不丢失、不损坏（1分）；五是等保合规，按网络安全等级保护要求定期开展测评、安全加固，防范网络攻击、数据泄露风险（1分）。五、案例分析题1.（1）张某的违规行为共3项：①未落实AI辅助书写的审核责任，未经核对直接提交AI生成内容，违反了医务人员对AI生成内容负主体责任、须逐一审核的要求（2分）；②违规复制其他患者的病历内容，未结合本次患者实际情况核实修改，导致过敏史记录失实，违反了病历书写客观、真实、准确的原则，也违反了复制粘贴内容占比限制、内容核实的要求（2分）；③未按规定时限完成首次病程记录，患者10:00入院，首次病程记录须在8小时内（当