早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南重点2026

早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南重点2026骨质疏松症已成为威胁女性健康的重要公共卫生问题。流行病学调查显示，我国绝经后女性骨质疏松症患病率高达32.1%1。过去20余年，受妇女健康倡议（WHI）研究结果影响，绝经激素治疗（MHT）这一预防女性骨质疏松直接有效的手段被长期边缘化。2025年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）正式撤销MHT“黑框警告”，重新确立了MHT在骨质疏松一级预防中的地位2。在此科学认知转变的关键时期，2026年4月，多学科专家组正式发布《早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南（2026版）》（以下简称“指南”）2，为MHT在骨质疏松防治中的规范应用提供了权威依据。MHT的重要性：对骨骼、肌肉及关节的保护作用绝经过渡期的激素变化可对整体肌肉骨骼健康产生不良影响，与骨质疏松症、骨关节炎和肌少症均相关3。需特别关注的是，早绝经（40-45岁绝经）及POI（40岁前卵巢功能衰退）女性因低雌激素状态维持时间更长，骨量丢失发生更早、持续时间更久，终生骨折风险显著升高2。因此，通过外源性激素补充来弥补内源性雌激素的缺失，是保护骨骼、维持肌肉功能的关键策略。在此背景下，指南对MHT在骨质疏松防治中的定位给出了明确而有力的推荐。研究证实MHT对骨骼、肌肉及关节具有保护作用：在骨骼保护方面，研究表明MHT可显著降低绝经女性骨折风险。一项纳入25,389名绝经后女性的汇总分析显示，MHT可使任何临床骨折风险降低28%（HR0.72，95%CI0.65-0.78），髋部骨折风险降低34%（HR0.66，95%CI0.45-0.96），且这一保护作用不受基线骨折风险或跌倒史的影响4。在肌肉与关节保护方面，MHT可能对骨骼肌功能、关节软骨及其他结缔组织产生一定的协同获益，有助于改善肌力、关节功能及整体生活质量2。一项基于美国国家健康与营养调查（NHANES）的研究显示，有MHT使用史的老年女性握力较无MHT使用史者高1.9kg（P<0.01），且这一握力优势的相对幅度随年龄增长而扩大（60岁时为2.4%，≥80岁时为14.3%）5。MHT的规范应用：启动时机、应用前评估与方案选择启动时机是MHT获益的重要影响因素指南明确采用了“治疗窗口期”理论：①患者＜60岁或者绝经10年内，其骨骼及整体健康获益明显大于潜在风险；②60-70岁患者启动MHT需要个体化评估受益及风险，应考虑其他有效的药物及最低有效剂量；③不推荐>70岁患者启动MHT2。需要强调的是，“窗口期”指的是“启动时机”而非“终止时限”——只要在窗口期内启动且无禁忌证，可以长期使用，没有明确的终止时间限制2。应用前评估是安全用药的保障指南强调MHT启动前需严格评估适应证与禁忌证。适应证包括有绝经相关症状及骨质疏松高风险等明确指征6。绝对禁忌证包括：已知或可疑妊娠、不明原因阴道出血、雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌等）、严重肝肾功能不全（对于肝肾功能异常的患者应推荐经皮途径，若重复测定肝肾功能高于正常值2-3倍，建议先内科诊疗）、现患脑膜瘤（禁用孕激素）2。方案选择强调个体化根据患者是否有子宫、绝经阶段及风险因素个体化选择方案：①有子宫切除史者可单用雌激素；②有完整子宫且希望有月经样出血者采用雌孕激素序贯方案；③有完整子宫但不希望有月经样出血者采用雌孕激素连续联合方案2。激素治疗的定期随访同样重要，建议开始用药后1、3、6、12个月各随访1次，以后每12个月随访1次，进行方案个体化调整2。经皮雌激素与天然孕激素获指南推荐，安全性特征助力长期管理经皮雌激素—指南推荐的给药途径在MHT的临床实践中，雌激素的给药途径选择是影响治疗安全性的重要因素。指南在安全性部分明确指出：经皮雌激素与口服雌激素临床疗效相当，在此基础上，经皮雌激素通过透皮吸收直接进入体循环，避免了肝脏首过效应7。在药代动力学上，经皮给药有助于维持更接近绝经前生理状态的雌二醇/雌酮比值7。临床研究证实，经皮激素治疗的静脉血栓风险更低。一项纳入51项研究、针对绝经后女性的系统综述指出，在骨密度、糖代谢、血脂谱改善方面，经皮与口服给药效果相似；在乳腺癌、子宫内膜疾病及心血管风险方面，两种途径亦未见显著差异；静脉血栓风险是两种给药途径之间最明确、最显著的临床差异，支持经皮MHT比口服途径更安全8。在优化雌激素给药途径的同时，孕激素类型的选择同样是影响MHT安全性的关键因素。天然孕激素—指南推荐的孕激素选择指南指出，天然孕激素（如微粒化黄体酮）比合成孕激素的静脉血栓风险小。一项纳入7项观察性研究的荟萃分析显示，在经皮雌激素使用者中，联用微粒化黄体酮不增加静脉血栓风险（RR0.93，95%CI0.65-1.33），而联用诺孕烷衍生物则使静脉血栓风险显著升高（RR2.42，95%CI1.84-3.18）9。在乳腺安全性方面，指南明确提到，微粒化黄体酮和地屈孕酮的乳腺癌风险更低。法国E3N-EPIC队列研究纳入54,548名绝经后女性，结果显示含合成孕激素的激素治疗乳腺癌相对风险为1.4（95%CI1.2-1.7），而含微粒化黄体酮的方案乳腺癌相对风险为0.9（95%CI0.7-1.2），两者差异具有高度统计学显著性（P＜0.001）10。小结《早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南（2026版）》的发布，为MHT在绝经女性骨质疏松防治中的规范应用提供了权威依据。指南明确推荐MHT作为年龄＜60岁或绝经10年内女性预防骨丢失及骨折的一线选择，并强调早绝经及POI女性应尽早启动足量激素治疗。在给药途径选择上，经皮雌激素因避免肝脏首过效应，在静脉血栓安全性方面具有明确优势，指南推荐静脉血栓高风险女性优先选择。同时，指南推荐优先使用微粒化黄体酮等天然孕激素，其静脉血栓和乳腺癌风险均低于合成孕激素。临床中需结合患者具体情况选择适宜方案，在有效防治骨质疏松的同时，关注长期用药的安全性与依从性。

专家简介

罗晓燕主治医师参考文献[1]WangL,YuW,YinX,etal.PrevalenceofOsteoporosisandFractureinChina:TheChinaOsteoporosisPrevalenceStudy.JAMANetwOpen.2021Aug2;4(8):e2121106.[2]国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会,中国健康管理协会生育力保护分会,北京妇产学会,等.早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南（2026版）[J].中国临床医生杂志,2026,54(4):435-446.[3]KhadilkarSS.MusculoskeletalDisordersandMenopause.JObstetGynaecolIndia.2019Apr;69(2):99-103.[4]LorentzonM,JohanssonH,HarveyNC,etal.MenopausalhormonetherapyreducestheriskoffractureregardlessoffallsriskorbaselineFRAXprobability-resultsfromtheWomen'sHealthInitiativehormonetherapytrials.OsteoporosInt.2022Nov;33(11):2297-2305.[5]LogueCookRN,TurcuAF,Karvonen-GutierrezCA,etal.Sexhormonesandmenopausehormonetherapypredictmusclestrengthacrossthelifespan.JApplPhysiol141:731-744,2026.[6]中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版[J].中华妇产科杂志,2023,58(1):4-21.[7]中华医学会妇产科学分会绝经学组.经皮雌激素临床应用专家共识[J].中华妇产科杂志,2026,61(7):529-536.[8]GoldštajnMŠ,MikušM,FerrariFA,etal.Effectsoftransdermalversusoralhormonereplacementtherapyinpostmenopause:asystematicreview.ArchGynecolObstet.2023Jun;307(6):1727-1745.[9]ScarabinPY.Progestogensandvenousthromboembolisminmenopausalwomen:anupdatedoralversustransdermalestrogenmeta-analysis.Climacteric.2018Aug;21(4)