康复机构安全检查案卷制作规范

康复机构安全检查案卷制作规范一、总则1.1目的与依据安全检查案卷是康复机构安全管理留痕、问题整改追溯、监管执法配合的唯一书面证据链。案卷制作不规范，检查等于没查——监管复查时无法证明「查过、查到了、改过了」，一旦发生事故，机构在责任认定中将处于被动地位。本规范依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《医疗机构管理条例》《残疾人服务机构管理办法》及《机关档案工作条例》的一般要求制定，用于统一本机构（含各分院、门诊部）安全检查案卷的制作口径。1.2适用范围•适用于本机构所有安全检查活动，包括日常巡查、周检查、月度综合检查、季节性专项检查（防汛、防冻、防暑）、节前检查、第三方或监管部门检查后的内部复核。•适用人员：安全管理部门专（兼）职安全员、各科室安全责任人、档案管理员。•不适用于医疗文书、人事档案等专项档案，此类档案按相应专项规范归档。1.3案卷分类与保管期限案卷类型形成频次保管期限归口部门日常巡查记录案卷每日3年各科室月度综合检查案卷每月10年安全管理部门专项/季节性检查案卷每年不少于4次10年安全管理部门隐患整改闭环案卷随检查产生随母卷保管安全管理部门事故/事件调查案卷按实永久安全管理部门二、案卷构成与内容要求一份完整的安全检查案卷由「检查记录—隐患清单—整改闭环—审批签字」四层文件构成，缺一层即视为案卷不完整，档案管理员不得接收归档。2.1检查记录每次检查必须形成独立编号的《安全检查记录表》（样表见附录A），包含以下要素，缺项视为无效记录：1.检查编号：规则为AJ-年份-检查类型代码-流水号，例如AJ-2025-Y-013表示2025年第13次月度检查。类型代码：D日常、W周、Y月、S专项、J节前。2.检查时间：精确到开始与结束时刻（如09:10—11:25），不得只写日期。检查时长少于1小时的月度综合检查视为走过场，安全管理部门应退回重查。3.检查人员：不少于2人（单人检查发现的问题在责任认定时无法互相印证），记录姓名、部门、职务，检查人须在每页签字。4.被检查区域与陪同人：明确到楼层、房间号，陪同一律由被查科室安全责任人担任。5.检查项目与依据：逐项写明对照的检查标准，如「疏散通道占堵情况——对照《建筑防火通用规范》GB55037关于疏散通道净宽要求」。6.现场证据：每发现一处问题，当场拍照不少于2张（1张全景含参照物、1张局部特写），照片嵌入记录表或编号存档，照片文件名与检查编号对应（如AJ-2025-Y-013-05.jpg表示第13次月检第5处问题）。2.2隐患清单检查中发现的每一项问题必须单列一行登记《隐患整改通知单》（样表见附录B），要素包括：•隐患描述：写具体事实，不写形容词。❌「消防通道管理不到位」→✅「住院部二楼东侧疏散通道堆放4辆轮椅，实测剩余通行净宽约0.8m，低于规范要求的1.4m」。•隐患定级：按第3章分级标准判定A/B/C级，由检查组组长当场定级，被查科室负责人有异议的在24小时内向安全管理部门书面申辩，由分管院长裁定。•整改责任科室与责任人：写到具体岗位姓名（如「康复训练科王某某」，档案中长期保存时脱敏为「王某某」），不得写「相关科室」。•整改期限：A级隐患当日起24小时内整改或采取管控措施；B级7日内；C级30日内。期限自《隐患整改通知单》送达之时起算，送达以被查科室负责人签收为准。•复查安排：复查人、预定复查日期须在通知单签发当日填写，不得留白。2.3整改闭环材料整改完成的认定必须同时具备四件材料，缺一即视为未整改：1.责任科室填写的《隐患整改回执单》，写明整改完成时间、整改措施、整改方式（即时整改/限期整改/长期管控）。2.整改后照片（拍摄角度尽量与整改前照片一致，便于对比）。3.复查人签字确认：复查由原检查组人员或安全管理部门指定人员执行，须在预定复查日期后3个工作日内完成，不得由原发现人自查自销。4.责任科室负责人与复查人双签字。整改超期的处理：超期3日未整改，安全管理部门下发《督办函》并抄送分管院长；超期10日仍未整改的A/B级隐患，纳入科室月度安全考核扣分，并在院周会通报；因超期未整改导致事故的，按机构《安全生产责任制》追究责任科室负责人管理责任。2.4审批与签署•月度、专项、节前检查案卷由检查组组长签署后，报安全管理部门负责人审核、分管院长签批，三级签字齐全方可归档。•每次月度检查结束后5个工作日内，安全管理部门形成《月度安全检查情况报告》，内容包括：检查覆盖区域数、发现问题总数、各等级隐患数量、上月隐患整改闭环率（目标≥95三、隐患分级标准分级的目的在于匹配整改时限与资源投入，避免「眉毛胡子一把抓」导致重大隐患被一般问题淹没。判定采用「后果严重度+紧迫性」双维度，就高不就低。3.1A级（重大隐患）——随时可能引发人身伤害或重大财产损失•判定标准：直接威胁在院患者（尤其是行动不便、认知障碍的康复患者）人身安全的情形。典型情形：疏散通道被锁闭或完全堵塞；消防设施系统瘫痪（如喷淋管网无水）；氧气瓶存储区违规存放易燃物；电线裸露、私拉乱接且位于患者可触及范围；高压氧舱、水疗池等特种设备带故障运行；无障碍设施失效导致跌倒高风险（如坡道扶手断裂）。•风险演化路径示例：疏散通道堆物→夜间火灾时患者无法快速撤离→康复患者普遍自主疏散能力弱→群死群伤。由此阻断点必须设在「通道占用发生的第一时间」。•处置要求：发现即报安全管理部门与分管院长；24小时内完成整改或落实临时管控（如封闭危险区域、安排专人值守、调整患者活动路线）；整改期间责任科室每日向安全管理部门报告管控情况。3.2B级（较大隐患）——存在失控可能，需限期消除•判定标准：短期内不直接致害，但一旦与其他因素叠加即可能升级为A级。典型情形：灭火器压力不足或超期未检；应急照明灯、疏散指示标志损坏；消防控制室值班人员脱岗；危化品（消毒剂、酒精）未按分类存放；安全出口指示灯箱遮挡；员工消防培训超期未开展。•处置要求：7日内整改，安全管理部门在第5日电话或现场核查进度，避免到期才发现未动。3.3C级（一般隐患）——管理规范性问题•判定标准：不影响即时安全，但属于管理缺陷，长期放任会形成习惯性违规。典型情形：安全台账填写不完整、个别科室晨检记录缺签、标识张贴不规范、物资堆放未按划线定位。•处置要求：30日内整改，纳入季度汇总分析，同一科室连续2个季度出现同类C级问题的，升格按B级管理并约谈科室负责人。四、案卷整理与归档流程4.1组卷规则•按一次检查活动「一案一卷」，卷内文件排列顺序固定为：封面→检查记录表→隐患整改通知单（含送达签收）→整改回执单及整改后照片→复查确认记录→审批页。•A/B/C级隐患的整改材料不得与母卷分离单独存放；跨期整改（如B级隐患整改涉及设备采购、周期超过1个月）时，母卷先归档，整改材料补入后由档案管理员在卷内目录备注「补入」字样及日期。•卷内照片统一冲洗或彩色打印（不低于300dpi观感），粘贴于A4照片页，页边标注拍摄时间与位置。4.2归档时限与质量要求•日常巡查记录按月组卷，次月10日前移交；月度及专项检查案卷在检查结束后15个工作日内归档。•档案管理员验收要点：编号唯一且与目录一致、每页有检查人签字、隐患四要素（描述、定级、责任人、期限）齐全、整改材料闭环完整。任一要件缺失的退回补充，退回时出具书面补正清单，补正期限5个工作日。•电子件同步：纸质案卷归档同时，扫描件（PDF，不低于200dpi）上传至机构档案系统，命名规则与纸质编号一致。电子件与纸质件内容不一致时以纸质签字版为准。4.3借阅与保密•案卷原则上不外借，确需借阅的填写《档案借阅登记表》，借期不超过5个工作日，A级隐患整改材料及事故调查案卷借阅须经分管院长批准。•案卷涉及患者信息的（如事故调查中患者伤情记录），按《个人信息保护法》要求脱敏处理后方可借阅。五、职责分工角色职责时限要求检查组组长组织检查、隐患定级、编制检查记录、签署案卷检查结束后3个工作日内完成组卷被查科室负责人陪同检查、签收隐患通知单、组织整改、提交回执按分级期限整改，回执2个工作日内提交安全管理部门抽查复核、督办超期隐患、编制月度报告、移交归档每月5日前完成上月案卷复核档案管理员验收组卷质量、编目上架、管理借阅收卷后5个工作日内完成验收分管院长案卷审批、A级隐患处置决策、裁定定级争议A级隐患报告24小时内批办六、检查与考核（PDCA闭环）•计划：安全管理部门每年12月编制下年度检查计划，明确各类型检查的频次、覆盖区域与重点部位（消防控制室、氧气瓶间、康复训练大厅、水疗室、配电房为必查部位），计划经院长办公会批准后执行。•执行：按计划实施检查并按本规范形成案卷；计划调整（如临时增加专项检查）须经安全管理部门负责人书面批准并留存。•检查：安全管理部门每季度对已归档案卷按不低于20%的比例抽查，抽查要点为「记录真实性」（照片与描述是否对应、签字是否本人签署）。发现补拍照片、事后补签等造假行为的，按机构奖惩制度处理，相关案卷整卷作废重查。•改进：每年1月对上年度全部案卷做统计分析，输出年度安全态势报告（高频隐患TOP5、整改闭环率趋势、各部门对比），据此修订下年度检查计划与培训重点。七、附录A《安全检查记录表》样表安全检查记录表

检查编号：AJ-____-__-____检查类型：□日常□周检□月检□专项□节前

检查日期：____年__月__日__:__至__:__

检查人员：1.________（组长）2.________

被查区域：____楼____区（房间号：________）陪同人：________

检查项目|检查依据|检查情况|发现问题描述|定级|照片编号

________|________|□符合□不符合|________________|__|____

...

检查组组长签字：______陪同人签字：______八、附录B《隐患整改通知单》样表隐患整改通知单

编号：YZG-____-____（与检查编号关联）

被查科室：________签收人：________签收时间：__月__日__时

隐患描述（位置+具体事实+量化数据）：____________________________

隐患定级：□A□B□C整改期限：____年__月__日前

整改责任科室：________责任人：________

整改要求与临时管控措施：____________________________

复查人：________预定复查日期：____年__月__日

签发人（检查组组长）：_____