类风湿关节炎关节置换围术期药物调整共识

类风湿关节炎关节置换围术期药物调整共识类风湿关节炎作为一种慢性系统性自身免疫性疾病，主要累及关节滑膜，导致进行性关节破坏、畸形和功能丧失。对于终末期关节病变患者，人工关节置换术是缓解疼痛、矫正畸形、恢复功能的关键治疗手段。然而，类风湿关节炎患者常长期服用多种改善病情抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂等，这些药物在围术期可能影响手术安全，增加感染、伤口愈合不良及血栓形成等风险。因此，科学、规范地调整围术期用药，平衡疾病控制与手术风险，是保障手术成功、促进患者快速康复的核心环节。本共识旨在基于现有循证医学证据与临床实践，为类风湿关节炎患者关节置换围术期的药物管理提供详细、可操作的指导。一、围术期药物调整的总体原则与风险评估围术期药物调整的核心目标是在最小化手术相关风险（尤其是感染和伤口愈合问题）的同时，尽可能维持对类风湿关节炎疾病活动的有效控制，防止围术期病情急性加重。决策需个体化，综合考虑以下多重因素：疾病活动度：术前应尽可能将疾病控制在稳定或低度活动状态。高疾病活动度不仅增加麻醉与手术风险，也可能影响术后功能锻炼与康复。手术类型与部位：不同手术的感染风险及组织创伤程度不同。例如，髋、膝关节置换术属于清洁手术，但感染后果严重；而足踝部手术因血供相对较差，伤口愈合风险更高。具体药物特性：不同药物对免疫系统、凝血功能、肾功能的影响机制和半衰期各异，是决定停药或继续使用时间的关键。患者合并症：需综合评估患者是否存在糖尿病、慢性肺部疾病、肾功能不全、心血管疾病等，这些因素会叠加影响手术风险。多学科协作：决策过程应由风湿免疫科医生、骨科医生、麻醉医生、临床药师及护士共同参与，制定个性化方案，并与患者及家属充分沟通。一个基础的风险评估与决策流程可参考以下框架：评估维度低风险情境高风险情境对决策的影响疾病活动度临床缓解或低疾病活动度中高度疾病活动，伴有全身症状高风险时需更谨慎权衡，优先控制病情，可能需推迟择期手术。手术因素小型、浅表、非关节手术大型关节置换、脊柱手术、涉及假体植入大型手术要求更严格的感染预防措施，药物调整可能更积极。患者因素年轻、无重要合并症、营养状况良好高龄、合并糖尿病/肥胖/肾功能不全、营养不良、吸烟合并症多者需全面优化身体状况，药物调整需兼顾其他疾病治疗。药物因素使用半衰期短、对免疫影响明确的传统合成DMARDs使用强效生物制剂或JAK抑制剂后者通常需要更长的术前停药时间。二、各类药物的具体调整策略1.传统合成改善病情抗风湿药此类药物是类风湿关节炎治疗的基石，围术期调整策略相对成熟。甲氨蝶呤：大量高质量证据支持，在进行大型择期骨科手术时，继续使用低剂量甲氨蝶呤（通常每周≤15-20mg）是安全的，且有助于维持病情稳定，不显著增加感染或伤口愈合并发症风险。建议术前一周及术后一周的常规给药日按时服用。仅在患者存在严重感染、严重肝肾功能不全或极度营养不良时考虑临时停药。来氟米特：其半衰期较长（约2周）。对于感染风险较高的手术，可考虑术前暂停2周。但因停药可能导致病情复发，且无确凿证据表明继续使用会显著增加风险，许多指南建议可继续使用，尤其是对于病情不稳定者。若术前停药，术后病情稳定后可尽快恢复。柳氮磺吡啶、羟基氯喹：这两种药物不增加围术期感染风险，建议全程继续使用，对维持病情稳定有益。艾拉莫德：国内应用较多，其围术期数据有限。基于其作用机制，建议可参考来氟米特，对于大型手术可考虑术前停药1-2个半衰期（约3-7天），术后根据恢复情况尽快续用。2.生物制剂改善病情抗风湿药生物制剂靶向特异性炎症因子，显著抑制免疫，其围术期管理需更为谨慎。调整策略主要依据药物的药代动力学（半衰期）和手术感染风险。一般原则是，在手术日，药物浓度应处于较低水平。肿瘤坏死因子-α抑制剂：包括英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗、依那西普。英夫利西单抗（静脉输注）：半衰期约8-10天。建议在择期手术前，将最后一次给药时间安排在手术前4周以上。术后需在伤口愈合良好、无感染迹象后恢复，通常为术后14天左右。阿达木单抗、戈利木单抗（皮下注射）：半衰期约10-20天。建议手术前停用2-4个给药周期。例如，阿达木单抗每两周给药者，术前应停药约2-4周。依那西普（皮下注射）：半衰期较短，约3-5天。建议术前停药1-2周相对安全。白细胞介素-6受体抑制剂（托珠单抗）：半衰期较长（随剂量不同约11-13天）。建议术前停药至少2-4周。需注意其可能掩盖感染早期的发热和CRP升高症状，术后监测感染需更加依赖其他指标和临床观察。抗CD20单抗（利妥昔单抗）：半衰期长，且对B细胞的清除作用可持续数月。择期手术应尽量安排在下一个治疗周期开始之前。通常不建议因手术而调整已计划的周期，但手术应避免在B细胞深度清除期（给药后4-8周内）进行。术后给药时间也无需因手术而特别延迟，主要依据伤口愈合情况。细胞共刺激信号抑制剂（阿巴西普）：半衰期约13天。建议术前停药至少4周。术后恢复用药时间需个体化评估。一般恢复用药时机：术后恢复生物制剂治疗，需确保手术切口干燥、愈合良好，无红肿、渗液或感染迹象，且全身状况稳定。通常在术后10-14天左右可考虑恢复。对于伤口愈合延迟或出现并发症者，应进一步推迟。3.Janus激酶抑制剂JAK抑制剂（如托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼）通过口服给药，作用迅速，半衰期较短（约3-24小时），但其对免疫的广泛抑制及已知的感染（尤其是带状疱疹）、血栓风险，使得围术期管理需格外警惕。停药时机：鉴于其半衰期短，术前停药3-7天足以使药物从体内基本清除。目前多数共识建议，对于大型择期手术，术前至少停药3-4天（约4-5个半衰期）。考虑到其潜在的血栓风险，停药时间也可适当延长至7天。恢复用药时机：术后恢复用药需谨慎。应在确认伤口一期愈合、无感染和血栓形成证据后恢复，通常不早于术后7-14天。恢复时需重新评估患者个体的血栓风险。4.糖皮质激素长期使用糖皮质激素的患者，下丘脑-垂体-肾上腺轴可能受到抑制，围术期可能出现肾上腺皮质功能不全危象，因此必须进行“应激剂量”调整。基础用药：继续服用日常维持剂量。应激补充：根据手术创伤大小，在围术期补充额外剂量。通常方案为：小型手术（如关节镜）：术前氢化可的松25mg静脉注射，或等效剂量。中型手术（如髋膝关节置换）：术前氢化可的松50-75mg静脉注射，术后每8小时一次，持续24-48小时，随后快速递减至日常剂量。大型或复杂手术/严重并发症：氢化可的松100mg静脉注射，术后每8小时一次，根据病情逐渐减量。术后一旦可口服，即转为口服等效剂量泼尼松，并快速减量。快速减量：应激剂量使用时间宜短，通常在术后1-3天内即应快速减少并回归至术前基础剂量，以避免影响伤口愈合和增加感染风险。5.非甾体抗炎药及镇痛药物非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂：可能增加围术期出血风险和潜在肾功能影响。建议术前停药5个半衰期以上（通常阿司匹林用于心血管预防者除外，需由心血管医生评估）。布洛芬、萘普生等约停药1-2天，塞来昔布约停药3-5天。术后镇痛应优先使用阿片类或多模式镇痛方案，待出血风险降低后再考虑恢复NSAIDs。对乙酰氨基酚：不增加出血风险，可安全用于围术期镇痛。阿片类药物：按需使用，注意预防和管理副作用如恶心、便秘、呼吸抑制等。6.其他合并用药抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药）：需由心内科/血管外科医生与骨科医生共同管理，根据手术出血风险和患者血栓风险，制定桥接抗凝方案。抗血小板药物（氯吡格雷、阿司匹林）：同样需多学科评估。通常阿司匹林用于一级预防可停药，用于二级预防（如冠脉支架后）则需极其谨慎的个体化决策。骨质疏松治疗药物（双膦酸盐、地舒单抗）：可继续使用。需注意静脉使用双膦酸盐后可能有一过性急性期反应。中药及保健品：应详细询问记录。部分可能影响凝血（如丹参、银杏）或免疫（如灵芝孢子粉），建议术前至少停药1-2周。三、围术期分阶段管理实施要点1.术前准备阶段（术前4-12周）风湿免疫科评估：全面评估疾病活动度（使用DAS28、CDAI等工具），优化治疗方案，力求达到临床缓解或低活动度。确定围术期药物调整初步方案。多学科会诊：风湿科、骨科、麻醉科、心内科等共同审议手术时机与风险。患者教育与知情同意：向患者及家属详细解释调整用药的必要性、具体计划、潜在风险（病情波动与感染风险），获取配合。合并症优化：严格控制血糖、血压，改善营养状况，戒烟戒酒，治疗潜在感染灶（如牙周炎、尿路感染、皮肤破损）。生物制剂/JAK抑制剂停药：根据上述策略，在预定时间点开始停药。2.手术期（术前1周至手术日）最终核查：复核所有用药调整是否已执行。确认糖皮质激素“应激剂量”方案已下达医嘱。感染预防：严格按照指南在切皮前0.5-1小时输注预防性抗生素。疼痛管理：启动多模式镇痛方案，包括神经阻滞、关节周围注射、静脉或口服非阿片/阿片类药物。3.术后康复阶段（术后至出院及随访）病情监测：密切监测手术切口情况（红、肿、热、痛、渗液）、体温、血常规、炎症指标（ESR、CRP）。注意鉴别术后正常炎症反应与感染或疾病复发。药物恢复：首先恢复传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤、羟氯喹）。待伤口愈合良好（拆线、干燥无渗出），通常术后10-14天，经评估无感染后，恢复生物制剂或JAK抑制剂。糖皮质激素快速减量至术前基础剂量。逐步引入NSAIDs作为辅助镇痛。康复锻炼：在有效镇痛和病情稳定的前提下，鼓励早期、规范的功能锻炼，这是关节功能恢复的关键。长期随访：出院后需风湿科与骨科共同随访，监测疾病活动度、关节功能及药物长期副作用。四、特殊情况的处理急诊手术：来不及进行规范药物调整。需在术中术后加强感染监测与支持治疗，并请风湿科医生紧急会诊协助管理。术后发生感染：一旦确诊手术部位感染或全身性感染，必须立即暂停所有免疫抑制药物（包括DMARDs、生物制剂、JAK抑制剂），积极抗感染治疗。糖皮质激素需维持在控制肾上腺皮质功能不全的最低剂量。感染完全控制后，重新启用免疫抑制剂需非常谨慎，并咨询感染科医生意见。术后类风湿关节炎急性复发：如果排除感染，出现多关节肿痛、晨僵加重，可在加强局部治疗（如关节穿刺、糖皮质激素注射）和镇痛的基础上，考虑提前恢复部分核心DMARDs。加用或增加糖皮质激素剂量需权衡利弊。多关节分期手术：需统筹规划。两次大手术之间应留有足够间隔（通常建议至少3个月），以确保患者身体机能完全恢复，