临床孤立性肺结节影像诊断思路及处理策略

孤立性肺结节的影像诊断思路及处理策略一、概述及分类二、征象分析三、随访处理策略四、习题目录一、概述及分类肺结节：肺内直径≤3cm的圆形或类圆形密度增高影，完全或部分被肺实质包裹，不伴肺不张亚实性结节：在连续薄层（1mm）CT上肺密度增高而没有遮盖原有衬托该区域的血管和支气管的结节实性结节部分实性结节（混杂磨玻璃结节）亚实性结节密度（磨玻璃结节）均匀非实性结节（纯磨玻璃结节）不均匀钙化结节纵膈窗:内部是否含有实性成分肺窗:密度肺结节小结节（5-10mm）是否均匀大小微小结节（2-<5mm）粟粒结节（<2mm）孤立性数量多发分类:征象分析肺结节分析思路结节整体形态结节的边缘特征结节的交界面特征结节的内部结构结节的邻近结构结节的血供征象分析（一）结节整体形态孤立性肺结节呈圆形或类圆形的病理基础：病灶呈膨胀、堆积式生长肺内良性肿瘤或肿瘤样病变、转移瘤等常表现为圆形或类圆形肺癌形态以圆形或类圆形为主，肺恶性亚实性结节不规则形的比例高于肺恶性实性结节，肺良性亚实性结节不规则形比例也较高图1为左肺上叶实性结节，呈类圆形，瘤肺交界面清楚毛糙，可见毛刺征，内部空泡征，胸膜凹陷征，病理为浸润性肺腺癌；图2为右肺上叶混杂磨玻璃结节，边界清楚，形态不规则，内部见空泡征，病理为浸润性肺腺癌；征象分析（二）结节的边缘特征恶性结节中比例更高孤立性肺结节的边缘特征主要包括分叶征、毛刺征、棘状突起和尖角征分叶征定义：指结节表面呈凹凸不平的多个弧形，形似花瓣病理基础：肿瘤内部不同部位生长速度不同，肿瘤生长过程中受到小叶间隔、血管、支气管等有形结构的阻挡，肿瘤内部纤维组织收缩等毛刺征定义：自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影，近结节端略粗病理基础：肿瘤沿间质、血管向外生长蔓延或者周围不张的小叶及受牵拉的有形结构肺亚实性结节的浸润性低及其覆壁式生长方式毛刺征少于实性结节征象分析棘状突起定义：结节边缘向外的类三角形凸起，至少有一个边缘膨隆病理基础：肿瘤直接侵犯尖角征主要见于肺慢性炎性结节定义：结节向外的三角形凸起，但其两侧边缘平直和/或凹陷，比较光滑整齐病理基础：慢性增生性病变肺内非特异性慢性炎症细胞聚集，机化修复而引起局限性瘤样慢性增生性病变，形成的肿块压迫周围肺组织或周围肺组织反应性改变，形成假性包膜征象分析（三）结节的交界面特征病理基础：多为炎症，少数为出血模糊多表现为结节周围的磨玻璃密度影，形成“晕征”最常见于感染性肉芽肿，周围型肺癌也可出现，主要见于肺黏液腺癌瘤细胞呈堆积式、缓慢生长（低度恶性）或肿瘤迅速生长进而压迫周围肺实质形成假包膜（高度恶性）交界面特征清楚光整良性结节多见，恶性结节主要为肉瘤、转移瘤和类癌等病理基础：肿瘤呈“蟹足样”浸润生长，与正常肺实质犬牙交错，瘤周小血管及淋巴管内有癌栓形成清楚毛糙多数肺癌的瘤肺交界面为清楚毛糙对于肺亚实性结节，清楚毛糙交界面是诊断恶性结节的独立预测因子边界模糊，可见晕征，病理为浸润性黏液腺癌征象分析（四）结节的内部结构血管造影征空洞支气管征结节的内部结构空气新月征脂肪空泡征钙化征象分析（四）结节的内部结构空洞定义：肺结节发生坏死后，坏死物经支气管排出而形成CT表现：病灶内较大而无管状形态的透亮影结核分析重点：空洞内外缘形态、洞壁厚度及强化程度薄壁空洞厚度>3mm?后壁空洞空洞分析思路薄壁且壁厚度较均匀下气-液平面浸润性黏液腺癌厚壁偏心性空洞，且空洞壁厚薄不均匀，多见壁结节空洞壁的外缘多有分叶征、毛刺征等恶性征象提示良性空洞提示恶性空洞多提示炎性病变，常见于肺脓肿；癌性空洞伴发感染也可出现征象分析（四）结节的内部结构空气新月征定义：结节内部出现的新月形空气密度影，常见于肺空洞性病变内部继发曲霉菌感染或血管侵袭性曲菌病致肺梗死而引起肺萎陷的特征也可见于结核、韦格纳肉芽肿病等患者男，66岁，血管侵袭性肺曲霉菌病（IPA）A.右肺上叶结节影，周围肺组织见斑片状磨玻璃影（晕征）B.4周后病灶内出现空气新月征并晕征基本消失晕征：曲霉菌侵犯肺部小血管，使结节周围肺泡腔出血少量积血（IPA早期教具特征性表现）空气新月征：凝固性坏死物质部分经支气管排除，以及梗死中央部、粘液、菌丝收缩形成（较晚期表现）征象分析（四）结节的内部结构空泡征定义：病灶内小于5mm的透光区，形状可不规则病理基础：未被肿瘤组织充填的正常含气肺组织，当肺泡腔被破坏、扩大并融合时密度更低多见于早期周围型肺癌，在恶性磨玻璃结节中更为常见征象分析（四）结节的内部结构血管造影征定义：增强扫描时结节内部可见血管影征象分析：若肺实性结节中血管走行自然或出现增粗充血的改变，多见于良性或炎性病变；若血管扭曲、破坏、截断，则多见于恶性病变血管呈正常形态穿过病灶时倾向良性，当血管出现异常改变时更倾向恶性血管扭曲增粗，病理为浸润性肺腺癌血管穿过病灶但无异常改变，非典型腺瘤性增生血管局部扩张，腺癌征象分析（四）结节的内部结构支气管征定义：肺结节内见到管状低密度支气管或结节与支气管关系密切含气支气管征：通常指含气支气管进入病变实体内或病变实体内含有支气管影根据肺结节和支气管的关系，通常分为4个类型：I型：支气管在病灶边缘截断提示恶性居多IIa型：支气管进入病灶内呈锥状狭窄、消失提示恶性居多IIcIIb型：支气管在病灶内突然中断，断端平直、圆钝II型实性结节中多提示慢性炎性病变；IIc型：支气管扭曲、扩张，管内壁欠光整亚实性结节中则多提示恶性病变关系7IId型为支气管走行自然，呈树枝状逐渐变细良性病变多见，肺亚实性结节中恶性不能除外Ⅲ型：支气管在病灶边缘走行提示良性居多IV型：支气管受病灶牵拉移位征象分析（四）结节的内部结构脂肪当肺结节内出现脂肪密度，可以明确诊断为良性病变错构瘤DiagnosticImagingChest常见于错构瘤、脂肪瘤和脂质性肺炎，约65%的错构瘤有脂肪成分钙化出现钙化时，良性的概率明显高于恶性炎性肉芽肿性病变错构瘤均匀钙化、中心型（牛眼样）钙化、同心圆样（靶征）钙化、爆米花样钙化强烈提示良性病变钙化模式斑点状钙化、偏心性钙化可见于良性病变，但也可见于10%-15%的恶性病变肺亚实性结节的实性部分定义：在常规纵隔窗上能显示的部分肺持续存在的亚实性结节，其中实性部分的占比越高，其侵袭性就越高征象分析（五）结节的邻近结构肺结节邻近结构改变主要包括血管集束征和胸膜凹陷征血管集束征定义：肺结节周围1支或多支血管受牵拉向结节方向集中，可穿过结节，也可在结节边缘截断，血管可有不规则的增粗或扭曲肺癌的血管集束征与结节内纤维化密切相关胸膜凹陷征定义：结节内纤维成分收缩牵拉，在胸膜没有增厚、粘连前提下，脏层胸膜被牵拉形成三角形或喇叭口样水样密度区，其尖端与线状影相切胸膜;:(,,)">凹陷征多见于周围型肺癌胸膜反应多表现为胸膜增厚，与病灶多点粘连牵拉，局部壁层胸膜外脂肪增征象分析（六）结节的血供临床上常在静脉注射对比剂后分别进行动脉期和延迟期扫描来评估肺结节的血供情况恶性肺结节多为中度以上强化，可以均匀或不均匀良性肺结节通常无强化或轻度强化，但硬化性肺泡细胞瘤、活动性炎性结节及血管性病变可呈明显强化虽然炎性肺结节与恶性肺结节在强化程度上有一定的重叠，但炎性肺结节的强化峰值多出现在动脉期，而恶性肺结节的强化峰值多出现在延迟期，这点有助于鉴别诊断小细胞肺癌结核三、随访处理策略性质不确定的肺结节常需要随访，可参考Fleischner协会指南或中国专家共识定期进行随访复查在随访复查中，建议采用相同的扫描条件、重建算法、定量分析方法和呼吸控制，通过定量评估肺结节大小、密度、质量变化及倍增时间等，明确肺结节的下一步管理策略随访中肺结节变大、变实提示恶性，肺结节变小、变淡提示良性。由于少数肺癌在随访中会出现一过性变小的现象，故需要多次随访直至病变完全吸收或稳定不变，方可诊断良性对于随访稳定的肺结节，可适当增加随访间隔时间年度复查胸部LDCT新发气道病变新出现非阴性或上年度上年度结节增大、钙化结节结节无变化实性成分增多>3mm结节

纤维支气管镜筛查后3个月后复查。筛查后3个月后临床干预筛查后3个月后复查，必要时选行抗炎治疗CT复查(+)(-)完全吸收部分吸收未增大临床干预增大增大6个月后CT复查高年资临床医师凭临床经验判断是否进入临床干预未增大增大无干须预临床干预下年度复查考虑良性3个月后CT随访把握不大的*3个月后CT随访仍然考虑恶性手术切除仍照对隐忽性或增大、增浓考虑恶性手术切除把握大的无变化保持2年随访或终止随访缩短随访周期或手术切除

*6-12个月后CT随访变大、变浓3个月后CT随访*年度CT随访，至少3年孤立，>5mm的pGGN无变化N99变淡、变小2个月后复查孤立的pGGN3个月后CT随访无变化或增大手术切除难以定性无变化之后每2年随访1次12、24个月

后CT随访变大、变浓病灶局部切除多发pGGN、至少变淡、变小之后每2年随访1次3个月后CT随访1个病直径>5mm,但无突出病灶延长随访周期或无变化终止随访手术切除有突出病灶的多发GGN3个月后CT随访三、随访处理策略边缘平滑的实性结节)内部有脂肪和钙化，考虑错构瘤；不建议进一步CT随访10个月后复查，壁进行性增厚切除显示浸润性腺癌10mm磨玻璃结节(箭头)15m、10m随访所见，实性成分增大4个月后随访，未治疗结节消退，符合感染等良性原因手术治疗，符合浸润性鳞屑样腺癌随访处理策略FleischnerSociety2017GuidelinesforManagementofIncidentallyDetectedPulmonaryNodulesinAdultsA:SolidNodules*NoduleTypeSizeComments<6mm(<100mm3)6–8mm(100–250mm3)>8mm(>250mm3)SingleLowrisk†Noroutinefollow-upCTat6–12months,thenconsiderCTat18–24monthsConsiderCTat3months,PET/CT,ortissuesamplingNodules<6mmdonotrequireroutinefollow-upinlow-riskpatients(recommendation1A).Highrisk†OptionalCTat12monthsCTat6–12months,thenCTat18–24monthsConsiderCTat3months,PET/CT,ortissuesamplingCertainpatientsathighriskwithsuspiciousnodulemorphology,upperlobelocation,orbothmaywarrant12-monthfollow-up(recommendation1A).MultipleLowrisk†Noroutinefollow-upCTat3–6months,thenconsiderCTat18–24monthsCTat3–6months,thenconsiderCTat18–24monthsUsemostsuspiciousnoduleasguidetomanagement.Follow-upintervalsmayvaryaccordingtosizeandrisk(recommendation2A).Highrisk†OptionalCTat12monthsCTat3–6months,thenat18–24monthsCTat3–6months,thenat18–24monthsUsemostsuspiciousnoduleasguidetomanagement.Follow-upintervalsmayvaryaccordingtosizeandrisk(recommendation2A).B:SubsolidNodules*NoduleTypeSizeComments<6mm(<100mm3)≥6mm(>100mm3)SingleGroundglassNoroutinefollow-upCTat6–12monthstoconfirmpersistence,thenCTevery2yearsuntil5yearsIncertainsuspiciousnodules<6mm,considerfollow-upat2and4years.Ifsolidcomponent(s)orgrowthdevelops,considerresection.(Recommendations3Aand4A).PartsolidNoroutinefollow-upCTat3–6monthstoconfirmpersi