DRG付费业务测试题（含详细答案解析）

DRG付费业务测试题（含详细答案解析）适用人群：医院医保办、临床医护、病案编码、财务收费相关工作人员考试时长：60分钟满分：100分一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.DRG的核心分组依据是（）A.患者住院天数B.疾病诊断、手术操作、患者个体特征C.住院总费用D.科室收治范围2.下列哪项属于DRG分组的首要核心条件（）A.主要诊断B.次要诊断C.并发症D.合并症3.患者住院期间，主要诊断的选择原则是（）A.患者最后治愈的疾病B.导致本次住院最主要、花费医疗资源最多、最核心的疾病C.患者既往基础疾病D.症状最轻、恢复最快的疾病4.下列哪种情况会直接导致DRG入组错误、影响医保结算（）A.门诊诊断填写完整B.主要诊断与手术操作不匹配C.病历书写字迹工整D.医嘱记录完整5.DRG付费模式下，医保部门对医院结算的核心单位是（）A.单个患者B.单个DRG病组C.单个科室D.月度总住院人次6.并发症与合并症（CC）的主要作用是（）A.延长患者住院天数B.调整DRG病组权重、修正医疗资源消耗差异C.增加患者自付费用D.简化病案编码流程7.下列哪项不属于DRG付费的优势（）A.规范诊疗行为B.控制过度医疗C.鼓励过度检查治疗D.优化医疗资源配置8.住院患者主要手术操作的选择标准是（）A.操作最简单、耗时最短的操作B.针对主要诊断、消耗医疗资源最多的核心手术/操作C.辅助性护理操作D.常规检查操作9.DRG病组权重越高，代表该病种（）A.医疗资源消耗越高、诊疗难度越大B.患者数量越多C.治疗费用越低D.诊疗流程越简单10.下列哪种病例大概率会被纳入异常高值病例审核（）A.费用、住院天数远高于同DRG病组平均水平B.费用略低于病组均值C.短期康复出院病例D.常规轻症病例11.病案首页填写中，未填报关键手术操作信息，最直接的影响是（）A.患者报销比例提高B.无法精准入组，造成医保结算偏差C.病历无效D.不产生任何影响12.DRG付费中，“结余留用、超支分担”的核心目的是（）A.倒逼医院压缩合理诊疗费用B.引导医院规范诊疗、节约医疗资源C.降低患者就医体验D.限制疑难病例收治13.下列属于非权重病例，不参与常规DRG结算的是（）A.普通阑尾炎手术病例B.住院不足24小时的单纯观察病例C.肺炎住院病例D.骨折手术病例14.次要诊断填报的核心意义是（）A.完善病历字数B.体现患者合并基础病、并发症，精准校正DRG分组和费用C.方便科室统计工作量D.无实际结算意义15.DRG分组流程的正确顺序是（）A.病案首页采集→编码审核→初步分组→CC/MCC校正→最终入组B.初步分组→编码审核→病案采集→校正入组二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.影响DRG精准入组的核心因素有（）A.主要诊断选择准确性B.手术操作编码完整性、准确性C.并发症、合并症填报D.患者职业、籍贯2.下列属于DRG付费下医院常见扣分、拒付原因的有（）A.主要诊断与手术操作不符B.漏填重要并发症、合并症C.手术操作编码错误D.虚假诊断、过度诊疗3.关于MCC（严重并发症合并症）和CC（一般并发症合并症），说法正确的有（）A.MCC病情更重，资源消耗更多B.均可校正DRG病组权重C.所有次要疾病都可计入CC/MCCD.陈旧性、已治愈疾病一般不计入4.DRG付费模式对临床诊疗的规范要求包括（）A.杜绝过度检查、过度用药B.规范诊断和手术操作填报C.合理控制住院天数D.随意简化必要诊疗流程5.下列哪些病例可能会被单独评审、特殊结算（）A.疑难危重病例B.多次手术复杂病例C.费用异常超高病例D.普通轻症治愈病例6.病案首页填报错误的常见问题有（）A.主次诊断颠倒B.漏报核心手术操作C.新增并发症未填报D.基础疾病随意填报为本次住院相关疾病7.DRG付费相较于传统按项目付费的优势包括（）A.遏制过度医疗B.提升医院精细化管理水平C.降低医保基金浪费D.统一病种诊疗收费标准8.下列哪些情况属于DRG不合理退费、超支风险场景（）A.轻症长住、过度治疗B.诊断编码拔高、虚假升级病情C.精准填报诊疗信息D.手术操作与诊断不匹配9.临床医护做好DRG合规工作的重点包括（）A.精准选择主要诊断B.完整填报手术、操作、并发症信息C.规范诊疗行为D.随意填报诊断信息10.DRG结算中，“低码高编”的违规行为包括（）A.轻症填报重症诊断B.无并发症强行填报并发症C.简单操作填报复杂手术编码D.如实填报患者病情三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.DRG付费是按照患者实际住院花费金额进行医保结算。（）2.主要诊断必须选择本次住院治疗的最核心疾病，不可填报既往陈旧性疾病。（）3.所有次要诊断都可以作为CC/MCC校正DRG分组。（）4.手术操作编码漏报、错报，会直接导致DRG入组错误，影响医院结算收益。（）5.DRG付费模式下，医院结余费用可以留用，超支费用需要按比例分担。（）6.患者住院期间新发的并发症，无需填报在病案首页。（）7.低码高编、诊断升级属于医保违规行为，会被追责、扣减费用。（）8.住院天数越长，DRG结算费用一定越高。（）9.主要诊断与手术操作不匹配，是DRG审核中最常见的问题之一。（）10.常规轻症病例、简单手术病例，无需精准填报病案信息。（）四、简答题（共2题，每题7分，共14分）1.简述临床工作中主要诊断的填报三大核心原则。2.简述DRG付费模式下，医院产生结算超支的常见五大原因。五、案例分析题（共1题，16分）案例：患者男性，58岁，因“反复胸痛3天，加重1天”入院，本次住院确诊为冠心病、不稳定型心绞痛，既往有高血压2级、2型糖尿病病史10年，住院期间行冠状动脉造影+支架植入术，术后恢复顺利，无新发并发症，住院7天治愈出院。临床医生病案首页填报：主要诊断填报高血压2级，次要诊断填报冠心病、2型糖尿病，手术操作完整填报冠脉支架植入术。请结合DRG分组规则，分析该病例填报存在的问题、对应的影响，以及正确填报方式。参考答案及详细解析一、单项选择题答案及解析1.B解析：DRG核心是根据疾病诊断、手术操作、患者年龄、并发症等个体特征分组，与住院天数、总费用、科室范围无直接分组关联。2.A解析：主要诊断是DRG分组的第一核心依据，直接决定基础病组，次要诊断、并发症仅作为校正依据。3.B解析：主要诊断定义为本次住院收治、诊疗、消耗资源最多的核心疾病，与治愈顺序、病情轻重无关，既往基础疾病不能作为主要诊断。4.B解析：主要诊断和手术操作不匹配是核心填报错误，会直接导致入组失败、错组，造成医保结算偏差。其余选项均为规范操作。5.B解析：DRG是以疾病分组为结算单位，同病组同付费标准，不以单个患者、科室、人次为结算单位。6.B解析：CC/MCC用于修正患者病情差异，校正病组权重，匹配实际医疗资源消耗，不影响住院天数、患者自付费用。7.C解析：DRG付费的目的是遏制过度医疗、规范诊疗，不会鼓励过度检查治疗。8.B解析：主要手术操作针对本次主要诊断，是诊疗核心、消耗资源最多的操作，简单操作、护理及检查操作不属于主要操作。9.A解析：DRG权重对应病种诊疗难度和资源消耗，权重越高，治疗成本越高、难度越大，与患者数量、费用高低无直接反向关系。10.A解析：费用、住院天数远超同病组均值的病例，会触发医保异常审核，排查过度诊疗、填报错误等问题。11.B解析：手术操作信息缺失会导致DRG无法精准匹配病组，造成错组、结算差额，不影响病历有效性和患者报销比例。12.B解析：结余留用、超支分担的机制，核心是引导医院规范诊疗、合理控费、节约医保资源，杜绝过度医疗，不压缩合理诊疗、不限制疑难病例收治。13.B解析：短期住院观察、未开展有效诊疗的病例，属于非权重病例，不参与常规DRG分组结算。14.B解析：次要诊断用于体现患者合并症、并发症，精准校正DRG权重，是结算和分组的重要依据，并非单纯完善病历。15.A解析：DRG标准流程为病案首页信息采集→编码审核纠错→系统初步分组→CC/MCC病情校正→生成最终病组完成入组。二、多项选择题答案及解析1.ABC解析：DRG入组核心依据为诊断、手术操作、合并并发症，患者职业、籍贯不参与分组核算。2.ABCD解析：诊断操作不匹配、漏报并发症、编码错误、虚假诊疗，均是医保DRG审核中拒付、扣分、扣减基金的常见原因。3.ABD解析：并非所有次要疾病都可计入CC/MCC，陈旧性、既往治愈、与本次住院无关的疾病不予校正，MCC严重程度高于CC，均可校正病组权重。4.ABC解析：DRG要求规范诊疗，杜绝过度医疗，同时严禁随意简化必要诊疗流程，保障医疗质量。5.ABC解析：疑难危重、复杂多手术、费用异常病例，均会进入医保专项评审，实行特殊结算；普通轻症病例按常规DRG结算。6.ABCD解析：主次诊断颠倒、漏报操作、漏报并发症、随意填报无关基础病，均为临床病案首页高频错误。7.ABCD解析：DRG付费有效解决按项目付费的过度医疗问题，规范诊疗、节约基金、提升医院精细化管理，统一病种付费标准。8.ABD解析：轻症长住、病情编码升级、诊断操作不匹配，均会造成费用超支、医保追责；精准填报属于合规操作。9.ABC解析：精准填报诊断、操作、并发症，规范诊疗行为，是临床DRG合规的核心工作，禁止随意填报信息。10.ABC解析：低码高编即人为拔高病情、虚增诊疗难度，轻症重报、无病虚报、简单操作高编码均属于违规，如实填报为合规行为。三、判断题答案及解析1.错误解析：DRG为定额付费，按对应病组的医保定额标准结算，与患者实际花费无关。2.正确解析：主要诊断必须为本次住院核心治疗疾病，既往陈旧、无症状、未干预疾病不得作为主要诊断。3.错误解析：仅与本次住院诊疗相关、活动性的并发症合并症可计入，陈旧性、无关疾病不参与校正。4.正确解析：手术操作编码是DRG分组核心要素，漏报错报直接导致错组，影响结算结果。5.正确解析：DRG核心激励机制，合理结余可医院留用，不合理超支由医院和医保按比例分担。6.错误解析：住院期间新发、需要干预的并发症，必须如实填报，用于精准校正DRG分组。7.正确解析：低码高编、虚假诊断属于医保欺诈骗保相关违规行为，会被通报、扣款、追责。8.错误解析：DRG是定额结算，住院天数不直接决定结算费用，超长住院反而会造成医院成本超支。9.正确解析：诊断与操作不匹配是临床病案填报最常见错误，也是DRG错组的主要原因。10.错误解析：所有住院病例均需精准填报病案信息，轻症病例填报失误同样会造成入组错误、结算损失。四、简答题参考答案1.主要诊断填报三大核心原则（1）核心诊疗原则：必须选择本次住院主要治疗、重点干预的疾病，是收治患者的首要原因；（2）资源最大消耗原则：该疾病是本次住院消耗人力、物力、医疗资源最多，决定诊疗时长和费用的核心疾病；（3）时效性原则：优先填报本次住院新发、活动性疾病，既往陈旧性、已治愈、无需干预的基础疾病，不得作为主要诊断。2.DRG付费医院结算超支常见五大原因（1）病案填报不规范：主次诊断颠倒、手术操作漏报错报、并发症填报缺失，导致低权重入组，结算定额低于实际成本；（2）诊疗行为不规范：存在过度检查、过度用药、轻症长住等行为，造成实际诊疗成本高于DRG定额标准；（3）病例结构不合理：收治低权重、高成本轻症病例较多，疑难危重高权重病例占比偏低，整体收益不足；（4）编码能力不足：存在高码低编、病情低估，未合理合规填报CC/MCC，病组权重偏低；（5）院内管理薄弱：术前评估不足、术后并发症防控不到位，导致住院时长延长、耗材和药品成本超标。五、案例分析题参考答案1.病例存在的核心问题主要诊断填报错误，存在主次诊断颠倒。患者本次住院的收治原因、核心诊疗疾病为冠心病、不稳定型心绞痛，且实施了冠脉支架植入核心手术；而高血压、糖尿病为患者既往基础疾病，本次住院无针对性专项治疗，不应填报为主要诊断。2.错误填报带来的影响（1）DRG错组：以高血压为主要诊断会匹配普通慢病病组，权重极低，而冠心病支架手术属于高权重手术病组，直接导致病组匹配错误；（2）结算亏损：低权重病组医保定额远低于支架手术实际诊疗成本，造成医院严重超支；（3）数据失真：病案数据无法